乙肝诊治.ppt

乙乙 型型 肝肝 炎炎 诊诊 治治 规规 范范 上海浦东新区传染病医院上海浦东新区传染病医院(yyun)(yyun)2014 2014年年 9 9月月第一页，共五十五页。内容内容(nirng)(nirng)要点要点乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎的基本概况的基本概况的基本概况的基本概况乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎的治的治的治的治疗疗乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎的的的的诊诊断断断断第二页，共五十五页。全球全球乙肝乙肝流行流行(lixng)状况状况Fattovich G et al.Hepatology 1995;Liaw YF et al.Liver 1989;Ikeda K et al.J Hepatol 1998.世界世界(shji)人口人口60亿约20 亿人具有人具有HBV感染感染(gnrn)的的证据据3.5 亿慢性慢性HBV感染者感染者6%20%将死于肝硬化和肝癌将死于肝硬化和肝癌每年每年约100万人死于万人死于HBV感染相关的肝衰竭、感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌肝硬化和肝癌 第三页，共五十五页。我国乙肝流行我国乙肝流行(lixng)(lixng)情况情况卫生部网站(wn zhn)l2006年全国乙肝血清流行病学年全国乙肝血清流行病学调查表明，表明，我国我国1-59岁人群人群HBsAg携携带率率为7.18%，5岁以下儿童的以下儿童的HBsAg仅为0.96%l中国慢性国慢性HBV感染人数大感染人数大约9300万万人，其中慢性乙肝患，其中慢性乙肝患者者2000余万例余万例l全国每年死于与乙肝相关肝病近全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例万例第四页，共五十五页。l由乙型肝炎病毒（HBV）引起的乙类传染病lHBV持续感染引起肝脏炎症和坏死l临床表现为疲乏、食欲减退，反复(fnf)肝功能异常l慢性进展性，可发展为肝硬化和肝细胞癌慢性慢性(mn xng)(mn xng)乙型病毒性肝炎的乙型病毒性肝炎的定定义HBV病毒(bngd)颗粒HBV基基因因组第五页，共五十五页。HBV的血清(xuqng)(xuqng)标志物lHBsAg(表面抗原表面抗原)：该抗原阳性抗原阳性说明机体已感染乙肝明机体已感染乙肝病毒病毒lHBsAb(表面抗体表面抗体)：恢复期和恢复期和/或或对HBV具有免疫力具有免疫力lHBcAg(核心抗原核心抗原)：血液中一般血液中一般检测不出不出lHBeAg(e抗原抗原)：该抗原阳性提示体内有乙肝病毒复制抗原阳性提示体内有乙肝病毒复制(fzh)lHBeAb(e抗抗体体)：传染性降低和疾病恢复期；染性降低和疾病恢复期；或前或前C区区/C区启区启动子子变异异lHBV DNA：HBV DNA含量越高，体内病毒复制越活含量越高，体内病毒复制越活跃，传染性也越染性也越强第六页，共五十五页。l 经血和血制品血和血制品传播播l 母母婴传播播l 经破破损的皮肤的皮肤(p f)和黏膜和黏膜传播播l 性接触性接触传播播乙肝乙肝传播方式播方式，2003,39(Suppl):S3-S25.中华肝脏(gnzng)病杂志,2005,13:881-891第七页，共五十五页。HBV感染(gnrn)(gnrn)的可能转归急性急性(jxng)乙肝感染乙肝感染慢性慢性(mn xng)HBV 感染感染5%-10%成年期感染95%围产期/25-30%婴幼儿期感染肝硬化肝硬化失代失代偿性肝硬化性肝硬化肝肝细细胞癌胞癌慢性肝炎慢性肝炎5年內12%-20%5年內6%-15%5年內20%-23%10-30%Fattovich G et al.Hepatology 1995;Liaw YF et al.Liver 1989;Ikeda K et al.J Hepatol 1998.病毒复制是慢性乙肝病情病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要因展的主要因素素第八页，共五十五页。乙肝病毒水平乙肝病毒水平(shupng)(shupng)越高，肝硬化和肝癌的发生率越高越高，肝硬化和肝癌的发生率越高 Chen CJ.J Hepatol 2005,42:16(A35)台湾队列(duli)研究：3851例HBsAg阳性者经13年随访与肝癌与肝癌(n i)的相关性的相关性与肝硬化的相关性与肝硬化的相关性乙肝病毒与肝硬化乙肝病毒与肝硬化/肝癌相关性肝癌相关性第九页，共五十五页。l HBV cccDNA在在细胞核内，目前胞核内，目前(mqin)的的药物物难以清除以清除l HBV基因基因变异异l HBV DNA与肝与肝细胞胞发生基因整合生基因整合l HBV的泛嗜性的泛嗜性 l 宿主免疫耐受或免疫功能低下宿主免疫耐受或免疫功能低下 l 尚无理想的抗病毒尚无理想的抗病毒药物物乙肝病毒乙肝病毒为何何(wih)(wih)难以清除？以清除？第十页，共五十五页。内容内容(nirng)(nirng)要点要点乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎的的的的诊诊断断断断乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎的治的治的治的治疗疗乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎的基本的基本的基本的基本(jbn)(jbn)概况概况概况概况第十一页，共五十五页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)HBV感染的定感染的定义 有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAg阳性史超阳性史超过过6个月，个月，现现HBsAg和（或）和（或）HBV DNA仍仍为为阳性者，可阳性者，可诊诊断断为为慢性慢性(mn xng)HBV感染。感染。中华医学会慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南2005.12第十二页，共五十五页。HBeAganti-HBeHBV DNA ALT免疫耐受期免疫耐受期 免疫免疫(miny)清除期清除期 非活非活动性或（低）复制期性或（低）复制期 再活再活动期期Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682慢性慢性HBV感染的自然感染的自然(zrn)(zrn)病病程程第十三页，共五十五页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)HBV感染自然病程的感染自然病程的时时相特征相特征时相名称特 征ALT肝组织学HBV DNAHBeAgHBsAg免疫耐受期正常或轻微增高轻微变化，无或轻微纤维化高水平，20 000 IU/ml阳性，抗HBe阴性阳性6月免疫清除期(HBeAg阳性CHB)常持续或间歇增高活动炎症性，坏死性炎症计分4高水平，20 000 IU/ml阳性，抗HBe阴性阳性6月非活动性携带状态持续正常非活动性，肝有不同程度纤维化，通常轻度(坏死炎症计分4)血清内水平很低或测不出（2 000 IU/ml）阴性，抗HBe阳性阳性6月消解期(Resolution)正常非活动性，很少纤维化血清内测不出（肝组织可能有低水平）阴性，抗HBe阳性阴性再激活期（HBeAg阴性CHB）增高,常为波动性活动性，肝有不同程度纤维化（坏死炎症计分4)中度水平，常为波动性，血清HBV DNA2 000 IU/ml阴性，抗HBe阳性阳性6月1.Lok ASF&McMahon BJ.AASLD Practice Guideline 2007 Hepatology 2007;45:507539.2.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341.3.EASL Guideline.J Hepatol 2009;50:227242.第十四页，共五十五页。（一）慢性（一）慢性(mn xng)乙肝乙肝（二）乙肝肝硬化（二）乙肝肝硬化（三）乙肝病毒携（三）乙肝病毒携带带者者（四）（四）隐隐匿性慢性乙肝匿性慢性乙肝（五）肝衰竭（五）肝衰竭慢性慢性HBV感染感染(gnrn)(gnrn)的的临床床类型型 第十五页，共五十五页。(一一)慢性慢性(mn xng)(mn xng)乙肝乙肝HBeAg阳性阳性慢性乙肝慢性乙肝HBeAg阴性阴性慢性乙肝慢性乙肝HBsAg阳性阳性阳性阳性HBV DNA阳性阳性阳性阳性HBeAg阳性阳性抗抗-HBe阳性阳性ALT持续或反复升高持续或反复升高持续或反复升高持续或反复升高肝组织学肝组织学有肝炎病变有肝炎病变有肝炎病变有肝炎病变中华医学会慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南2005.12第十六页，共五十五页。慢性(mn xng)(mn xng)乙肝的临床分度 轻度中度重度临床病情轻中重ALT和/或AST（U/L）胆红素（mol/L）白蛋白（g/L）A/G电泳 球蛋白（%）凝血酶原活动度（PTA,%）胆碱酯酶（CHE，U/L）正常3倍正常2倍351.421705400正常3倍正常25倍35321.41.02126607054004500正常3倍正常5倍321.02660404500中华医学会慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南2005.12第十七页，共五十五页。(二二)乙肝肝硬化乙肝肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化Child-PughA级级B、C级级临床表现临床表现轻度乏力、食欲减退或腹胀症轻度乏力、食欲减退或腹胀症状状常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症肝性脑病、腹水等严重并发症肝功能肝功能无明显的失代偿表现无明显的失代偿表现（ALT和和AST可异常）可异常）多有明显的失代偿表现多有明显的失代偿表现（如血清白蛋白（如血清白蛋白35g/L，胆红素，胆红素35mol/L，ALT和和AST升高，凝血酶原活动度升高，凝血酶原活动度60%）肝硬化的病理诊断：肝组织学必须同时具备弥漫性纤维化和假小叶肝硬化的病理诊断：肝组织学必须同时具备弥漫性纤维化和假小叶(xioy)形成形成中华医学会慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南2005.12第十八页，共五十五页。(三)乙肝病毒携带者慢性慢性HBV携带者携带者非活动性非活动性HBsAg携带者携带者HBsAg阳性阳性阳性阳性HBV DNA阳性阳性检测不到检测不到(PCR法法)或低于最低检测限HBeAg或抗或抗-HBe阳性阳性抗抗-HBe可阳性可阳性ALT和和AST*均在正常范围均在正常范围均在正常范围均在正常范围肝组织学一般无明显异常可有轻微病变*ALT和和AST：1年内年内连续随访连续随访(su fn)3次以上次以上中华医学会慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南2005.12第十九页，共五十五页。l血清HBsAg阴性（可伴有抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性，或HBV血清学标志均为阴性）l血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性l有慢性乙肝的临床表现l排除其他病毒(bngd)及非病毒(bngd)因素引起的肝损伤(四四)隐匿性慢性匿性慢性(mn xng)(mn xng)乙肝乙肝中华医学会慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南2005.12第二十页，共五十五页。定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒(ji d)、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。(五五)肝衰竭肝衰竭(shuiji)2006年肝衰竭诊疗(zhnlio)指南第二十一页，共五十五页。肝衰竭(shuiji)的分类命名 定义 急性肝衰竭 急性起病，2周以内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭 亚急性肝衰竭 起病较急，15日26周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿 2006年肝衰竭诊疗(zhnlio)指南第二十二页，共五十五页。内容内容(nirng)(nirng)要点要点乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎的治的治的治的治疗疗乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎的的的的诊诊断断断断乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎的基本概况的基本概况的基本概况的基本概况第二十三页，共五十五页。慢性(mn xng)乙肝的治疗方法l l抗病毒抗病毒l免疫调节l抗炎保肝l抗纤维化l对症(du zhng)治疗l抗病毒治抗病毒治疗是关是关键，只要有适只要有适应证，且条件允，且条件允许，就，就应进行行规范的抗病毒治范的抗病毒治疗中国(zhn u)慢性乙肝防治指南2005；Anna Lok et al Hepatol 2007；2：507-539第二十四页，共五十五页。慢性乙肝治疗(zhlio)目标 最大限度地最大限度地长期抑制或消除期抑制或消除HBV，减，减轻肝肝细胞炎症胞炎症(ynzhng)坏死及肝坏死及肝纤维化，延化，延缓和阻止疾病和阻止疾病进展，减少和防止肝展，减少和防止肝脏失代失代偿、肝硬化、肝硬化、HCC及其并及其并发症的症的发生，从而改善生活生，从而改善生活质量量和延和延长存活存活时间 中国慢性中国慢性(mn xng)乙肝防乙肝防治指南（治指南（2010年）年）第二十五页，共五十五页。长期期(chngq)抗病毒抗病毒治治疗的益的益处一一有疾病有疾病(jbng)进展的百分数展的百分数(%)疾病疾病进展展(jnzhn)的的时间(月月)安慰剂(n=215)ITT 人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定拉米夫定安慰安慰剂P=0.00121%9%Liaw et al,NEJM 2004延延缓疾病疾病进展展第二十六页，共五十五页。长期期抗病毒抗病毒治治疗(zhlio)的益的益处二二安慰剂(n=215)拉米夫定(n=436)诊断断(zhndun)百分百分数数(%)诊断断(zhndun)时的的时间(月月)拉米夫定拉米夫定安慰安慰剂10%5%Liaw et al,NEJM 2004降低肝癌降低肝癌发生率生率第二十七页，共五十五页。实施施规范的乙肝抗病毒治范的乙肝抗病毒治疗(zhlio)需要解决需要解决l如何如何选择治治疗时机或机或对象？象？l如何如何选择初始治初始治疗药物？物？l如何如何监测和随和随访？l如何如何处理病毒理病毒(bngd)耐耐药？l如何确定如何确定终止治止治疗时间？第二十八页，共五十五页。HBeAganti-HBeHBV DNA ALT免疫耐受期免疫耐受期 免疫免疫(miny)清除期清除期 非活非活动性携性携带状状态期期 再活再活动期期Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682(一一)如何如何选择(xunz)治治疗时机？机？抗病毒治抗病毒治疗(zhlio)最佳最佳时期期第二十九页，共五十五页。（二）抗病毒治疗的一般（二）抗病毒治疗的一般(ybn)适应证适应证（1 1）HBeAg+,HBV DNAHBeAg+,HBV DNA10105 5 拷贝拷贝/mL/mL（10104 4 IU/mL IU/mL）HBeAg-,HBV DNA 10 HBeAg-,HBV DNA 104 4 拷贝拷贝/mL/mL（10103 3 IU/mL IU/mL）(2)ALT 2ULN(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALTALT应应10ULN10ULN，TB2ULNTB2ULN；(3)(3)如如ALT 2 ULNALT 4040岁者，也应考虑抗病毒治疗岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)(III)2:2:对对ALTALT持续正常但年龄较大者持续正常但年龄较大者(40(40岁岁)，应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组，应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示织学显示Knodell HAI 4Knodell HAI 4，或炎症坏死，或炎症坏死G2G2，或纤维化，或纤维化S2S2，应积极给予抗病毒治，应积极给予抗病毒治疗疗(II)(II)3:3:动态观察发现有疾病进展的证据动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要者，建议行肝组织学检查，必要(byo)(byo)时给予抗病毒治疗时给予抗病毒治疗(III)(III)慢乙型肝炎防治指南（2010年版）第三十一页，共五十五页。（4）HBV相关相关(xinggun)肝硬化的抗病毒治疗适应症肝硬化的抗病毒治疗适应症代偿期肝硬化HBeAg+:HBV DNA 104拷贝拷贝/mL(103 IU/mL)HBeAg-:HBV DNA 103拷贝拷贝/mL(102 IU/mL)ALT正常或升高正常或升高失代偿期肝硬化只要能检出HBV DNA不论ALT或或AST是否升高是否升高建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗 慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南（2010年版）第三十二页，共五十五页。（5）抗病毒治疗推荐）抗病毒治疗推荐(tujin)意见意见 提出慢性提出慢性HBVHBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3636个月进个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用疗适应证，可用IFN-IFN-或核苷或核苷 (酸酸)类似物治疗。类似物治疗。对年龄对年龄(ninlng)(ninlng)4040岁，特别是男性或有岁，特别是男性或有HCCHCC家族史者，即使家族史者，即使ALTALT正常或正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗疗 慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）第三十三页，共五十五页。乙肝抗病毒药物(yow)发展情况PegIFN-2b 1991 1998-1 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定替比夫定 恩替卡恩替卡韦PegIFN-2a阿德福阿德福韦酯拉米夫定拉米夫定IFN-2bUSFDASFDA新品种：克立夫定、替新品种：克立夫定、替诺福福韦、恩曲他、恩曲他滨、帕拉德福帕拉德福韦、truvada（FTC/TFV）第三十四页，共五十五页。抗病毒药物特点(tdin)比较核苷（酸）核苷（酸）类似物似物口服口服给药抑制病毒作用抑制病毒作用强不良反不良反应少而少而轻微微可用于肝功能失代可用于肝功能失代偿者者l疗程相程相对不固定不固定lHBeAg血清学血清学转换率低率低l疗效不效不够持久持久l长期期应用可用可产生耐生耐药突突变l停停药后可出后可出现病情病情恶化化 干干扰素素疗程相程相对固定固定e抗原与抗原与s抗原抗原转换率略高率略高疗效相效相对持久持久耐耐药变异异较少少l需要注射需要注射给药l不良反不良反应较明明显l不适于肝功能失代不适于肝功能失代偿者者第三十五页，共五十五页。干干扰素的作用素的作用(zuyng)机制机制前基因前基因(jyn)(jyn)mRNAmRNA逆转录酶逆转录酶逆转录酶负链负链DNADNAIFNNK+_+cccDNAcccDNAmRNAmRNA细胞核细胞核THTcTc细胞膜HBV颗粒(kl)MHCI第三十六页，共五十五页。HBsAg 衣壳衣壳部分部分(b fen)双双链 DNA拉米夫定拉米夫定替比夫定替比夫定阿德福阿德福韦恩替卡恩替卡韦A(n)有感染性的乙肝病毒有感染性的乙肝病毒颗粒粒(kl)(-)-DNA有感染性的乙肝病有感染性的乙肝病毒毒颗粒粒(kl)mRNAcccDNADNA多聚多聚酶RT被包裹的前基因被包裹的前基因组 mRNA核苷(酸)类似物的作用机制第三十七页，共五十五页。l初始应答l药物副作用l病毒学或生化(shn hu)突破监测(jin c)目的：目的：如何如何监测(jin c)和随和随访？第三十八页，共五十五页。治疗前治疗期间治疗结束后肝功能前3个月每月一次，以后随病情可每3 个月一次36个月内每两个月检测一次乙肝三系HBV DNA每3个月一次每6个月检测乙肝三系和HBV DNA其他：血常规、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等根据病情需要检测 肝组织学检查酌情酌情随访(su fn)流程第三十九页，共五十五页。如何监测和处理(chl)病毒耐药？耐药发生后，原本有效的药物对病毒的抑制作用消失HBV DNA水平再次升高肝脏损伤(snshng)加重，ALT水平再次升高发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险大大增加肝移植失败风险加大耐药病毒株的传播耐 药慢乙肝抗病毒治疗(zhlio)耐耐药的的发生可使原本可以生可使原本可以顺利的利的病情控制病情控制过程平添暗礁程平添暗礁耐耐药的危害：病情的危害：病情恶化，阻碍治化，阻碍治疗目目标的的实现Liaw et al.1999.Hepatology 30:567第四十页，共五十五页。耐药发生率初治CHB患者LAM、ADV、ETV、LdT和TDF的HBV累积耐药发生率（各数据来自不同(b tn)人群），引自EASL指南2009第四十一页，共五十五页。耐药的相关(xinggun)概念HBV DNA(log10 IU/mL)生物化学生物化学(shn w hu xu)突破突破ULN病毒学突破病毒学突破(tp)0 123治治疗时间（年年）00246肝炎复肝炎复发基因型耐基因型耐药-1抗病毒治抗病毒治疗2468LLODALT(U/L)第四十二页，共五十五页。耐药的监测(jin c)A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States:An Update;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006;4:936962 Clinical Gastroenterology and Hepatology2006;4:936962l临床耐药：连续(linx)两次测得患者血清HBV DNA水平较治疗时的最低水平升高1log以上、并确认服药依从性好，如有条件可检测耐药相关基因型突变l拉米夫定/替比夫定治疗应每3-6个月监测l阿德福韦酯或恩替卡韦治疗1年后，应每6个月监测l对进展性肝病患者，应更经常监测(即每3个月)l不推荐在基线时常规检测基因型耐药突变第四十三页，共五十五页。核苷核苷(酸酸)类似物耐药的预防类似物耐药的预防(yfng)(yfng)和治疗和治疗严格掌握治疗适应严格掌握治疗适应(shyng)(shyng)证证谨慎选择核苷谨慎选择核苷(酸酸)类药物类药物治疗中密切监测、及时联合治疗治疗中密切监测、及时联合治疗尽量避免单药序贯治疗尽量避免单药序贯治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗拉米夫定，替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，加用阿德福韦酯联合治疗对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗，亦可换用恩替卡韦对于NA发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用第四十四页，共五十五页。干扰素(IFN)的疗程(liochng)和停药标准l普通(ptng)IFN疗程：HBeAg(+)患者疗程一般为6 个月；HBeAg(-)患者，一般建议至少12个月lPEG-IFN-2a疗程：HBeAg(+)和HBeAg(-)患者一般均为12个月l考虑停用IFN并改用NUC 的情况 肝功能迅速恶化、严重抑郁或骨髓抑制、妊娠 IFN治疗1224周，经评估为原发性无应答或原发性治疗失败者中华医学会慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南2005.12.A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States:An Update;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006;4:936962 Clinical Gastroenterology and Hepatology2006;4:936962第四十五页，共五十五页。HBeAg+CHB应用应用(yngyng)NA的停药标准的停药标准 在达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALT复常、复常、HBeAg 血清学转换后血清学转换后再巩固至少1年年(经过至少两次复查，每次间隔经过至少两次复查，每次间隔(jin g)6个月个月)仍保持不变仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发中华医学会慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南2010第四十六页，共五十五页。HBeAg-CHB应用(yngyng)NA的停药标准 在达到HBV DNA低于检测下限低于检测下限(xixin)、ALT正常后，正常后，至少在巩固1年半年半(经过至少经过至少3次复查，每次间隔次复查，每次间隔6个月个月)仍保持不变仍保持不变且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。中华医学会慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南2010第四十七页，共五十五页。HBeAg阳性(yngxng)患者需要长期抗病毒治疗HBeAg阳性患者阳性患者短期(dun q)抗病毒治疗核苷类似物 1年干扰素 6个月1年HBeAg血清血清转换未达未达HBeAg血清血清转换20%-30%70%-80%80%维持(wich)应答20%反跳反跳大约80%HBeAg阳性患者需长期治疗维持对病毒的抑制仅约20%HBeAg阳性患者可通过短期治疗实现较长期病毒抑制第四十八页，共五十五页。HBeAg阴性患者(hunzh)更需要长期抗病毒治疗 HBeAg阴性患者阴性患者短期(dun q)抗病毒治疗核苷类似物 1年干扰素 6个月1年HBsAg血清血清转换2%-3%绝大部分患者需长期治疗维持(wich)对病毒的抑制仅约2%-3%HBeAg阴性患者可通过短期治疗实现较长期病毒抑制第四十九页，共五十五页。指南推荐需长期治疗(zhlio)的患者根据目前更新国外指南(zhnn)，下述情况需要更长期的抗病毒治疗：lHBeAg(+)CHB患者未出现HBeAg/抗-HBe血清学转换lHBeAg(-)CHB患者l肝硬化患者，不论是否发生HBeAg/抗-HBe血清学转换lHBV相关肝移植患者1.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:13151341.2.Liaw YF,et al.Hepatol Int 2008;2:263283.3.EASL.J Hepatol 2009;50:227242.4.3.A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States:An Update;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006;4:936962第五十页，共五十五页。免疫调节治疗l免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的辅助手段之一l目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法抗炎保肝治疗l肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要(zhngyo)因素,对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物l抗炎保肝只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗l不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起不良效应抗纤维化治疗l研究表明，经IFN 或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础l根据中医学理论，对肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾慢性乙肝常用(chn yn)的辅助治疗方法第五十一页，共五十五页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)乙型肝炎抗病毒治疗一般流程图乙型肝炎抗病毒治疗一般流程图 第五十二页，共五十五页。内科内科药物物(yow)治治疗人工人工(rngng)肝肝支持系支持系统肝移植肝移植肝衰竭肝衰竭(shuiji)的治的治疗第五十三页，共五十五页。第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结乙 型 肝 炎 诊 治 规 范。HBeAg(e抗原)：该抗原阳性提示体内有乙肝病毒复制。或前C区/C区启动子变异。乙肝病毒水平越高，肝硬化和肝癌的发生率越高。轻微变化，无或轻微纤维化。拉米夫定(n=436)p=0.001。e抗原与s抗原转换率略高。36个月内每两个月检测一次。普通IFN疗程：HBeAg(+)患者疗程一般为6 个月。再巩固至少1年(经过至少两次复查，每次间隔6个月)仍保持(boch)不变。肝衰竭的治疗第五十五页，共五十五页。