胰岛素依赖性糖尿病.ppt
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1、第三十七章第三十七章 胰岛素及其他降血糖药胰岛素及其他降血糖药第一页,共四十六页。糖尿病糖尿病含义:含义:糖尿病是一组由多种环境因素和遗传因素综合作用而导致的常见糖尿病是一组由多种环境因素和遗传因素综合作用而导致的常见的的代谢内分泌病代谢内分泌病。血糖血糖浓度主要浓度主要(zhyo)(zhyo)由由胰岛素胰岛素调节,调节,胰岛素是胰腺胰岛素是胰腺B B细胞分泌的一种细胞分泌的一种激素,当它分泌过少或是对抗其作用的因素过多时就会导致血糖增激素,当它分泌过少或是对抗其作用的因素过多时就会导致血糖增多、尿糖阳性等一系列病理变化。进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱多、尿糖阳性等一系列病理变化。进而引起脂肪和
2、蛋白质代谢紊乱性疾病。性疾病。糖尿病属中医糖尿病属中医“消渴消渴”范畴。范畴。分型:分型:胰岛素依赖型胰岛素依赖型I I型型 IDDMIDDM(Insulin-dependent diabetes Insulin-dependent diabetes mellitusmellitus)胰岛素胰岛素绝对绝对缺乏缺乏 非胰岛素依赖型非胰岛素依赖型型型 NIDDMNIDDM (non-Insulin-dependent non-Insulin-dependent diabetes mellitusdiabetes mellitus)胰岛素胰岛素相对相对缺乏与胰岛素缺乏与胰岛素抵抗抵抗概概 述述第二页
3、,共四十六页。糖尿病的类型糖尿病的类型(lixng)1型:型:胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病(insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM)2型:型:非胰岛素依赖性糖尿病非胰岛素依赖性糖尿病(non-insulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM)胰岛胰岛B B细胞细胞(x(xbo)bo)破坏破坏 胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏胰岛素抵抗:胰岛素抵抗:外周组织对胰岛素的反外周组织对胰岛素的反应应(fny(fnyng)ng)降低降低 第三页,共四十六页。1型糖尿病型糖尿病IDDM起病较急,多见于小儿起病较急,多见于小儿(
4、xior)及青少及青少年,血浆胰岛素及年,血浆胰岛素及c肽肽水平低水平低,服糖刺激后分泌仍呈低,服糖刺激后分泌仍呈低平曲线,治疗须平曲线,治疗须依赖依赖胰岛素,胰岛细胞抗体往往阳性。胰岛素,胰岛细胞抗体往往阳性。型糖尿病型糖尿病NIDDM起病较慢,典型者多见于成年人及起病较慢,典型者多见于成年人及中老年人,血浆胰岛素中老年人,血浆胰岛素相对降低相对降低,糖刺激,糖刺激(cj)后呈延迟后呈延迟释放,胰岛细胞抗体不增高,胰岛素受体往往不敏感。释放,胰岛细胞抗体不增高,胰岛素受体往往不敏感。第四页,共四十六页。不少患者首先表现为不少患者首先表现为并发症并发症的症状:的症状:如如患疮疖痈肿、尿路感染、
5、胆囊炎、结核病、患疮疖痈肿、尿路感染、胆囊炎、结核病、糖尿病性视网膜病变、白内障、动脉硬化、冠心病、糖尿病性视网膜病变、白内障、动脉硬化、冠心病、脑血管病变、肾脏脑血管病变、肾脏(shnzng)损害、周围神经病变、酮症酸中损害、周围神经病变、酮症酸中毒、毒、或高渗昏迷等。或高渗昏迷等。临床表现临床表现糖尿病是一种糖尿病是一种(yzhn)综合征综合征典型症状典型症状(zhngzhung):三多一少:三多一少多饮、多食、多尿,体重减轻(消瘦)乏力等。多饮、多食、多尿,体重减轻(消瘦)乏力等。第五页,共四十六页。胰岛素胰岛素 葡萄糖利用葡萄糖利用,肝糖原分解,肝糖原分解 血糖血糖 蛋白质、脂肪合成蛋
6、白质、脂肪合成 渗透性利尿渗透性利尿三多一少三多一少第六页,共四十六页。对心血管系统对心血管系统(xtng)的影响的影响(一一)糖尿病血管病变糖尿病血管病变(bngbin)(bngbin)(二二)糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病(三三)糖尿病性肢端坏疽糖尿病性肢端坏疽微血管病微血管病:糖尿病视网膜病,糖尿病视网膜病,糖尿病肾病糖尿病肾病大血管大血管(xugun)病变病变:动脉粥动脉粥样硬化样硬化冠状动脉疾病冠状动脉疾病:心肌缺血,心肌梗心肌缺血,心肌梗死死 心脏自主神经病心脏自主神经病:心动过速心动过速心肌病心肌病:充血性心力衰竭充血性心力衰竭 第七页,共四十六页。1 1有糖尿病症状,任何时间有糖
7、尿病症状,任何时间(shjin)(shjin)血糖血糖11.1mmol/L(200mg/d1)11.1mmol/L(200mg/d1),或或空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L(140mg7.8mmol/L(140mgd1)d1)。诊断诊断(zhndun)(zhndun)2.2.有糖尿病症状而血糖未达上述有糖尿病症状而血糖未达上述(shngsh)(shngsh)标准,进行标准,进行75g75g口服葡口服葡萄糖耐量试验萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT),2 2小时血糖小时血糖11.1mmol/L(200mg/d1)11.1mmol/L(200mg/d1)。3 3如无糖尿病症状,除上述标准外须另加
8、一项标准,即如无糖尿病症状,除上述标准外须另加一项标准,即OGTT OGTT 1 1小时血糖小时血糖11.1mmol/L11.1mmol/L(200mg/d1)200mg/d1),或另一次,或另一次OGTTOGTT2 2小时血小时血糖糖11.1mmol/L(200mg/d1)11.1mmol/L(200mg/d1),或另一次空腹血糖或另一次空腹血糖7.8mxml/L(140mg/dl)7.8mxml/L(140mg/dl)。第八页,共四十六页。预防预防(yfng)与调护与调护1注意卫生宜教,使病人了解注意卫生宜教,使病人了解(lioji)糖尿病常识。学会掌握饮食糖尿病常识。学会掌握饮食治疗的方
9、法。治疗的方法。2学会做尿糖测定及使用降糖药的注意事项,学会做尿糖测定及使用降糖药的注意事项,型糖型糖尿病患者尤应学会注射胰岛素技术。尿病患者尤应学会注射胰岛素技术。3生活有规律,注意个人卫生,防止各种感染。生活有规律,注意个人卫生,防止各种感染。4坚持体育活动。坚持体育活动。5长期坚持饮食治疗。每日总热量按每千克体重为长期坚持饮食治疗。每日总热量按每千克体重为2540千卡热量计算。碳水化合物约占千卡热量计算。碳水化合物约占60,蛋白,蛋白质占质占15,脂肪占,脂肪占25;多食粗纤维及维生素高;多食粗纤维及维生素高的食物。的食物。第九页,共四十六页。糖尿病治疗糖尿病治疗(zhlio)目标:目标
10、:降低血糖,纠正代谢紊乱;降低血糖,纠正代谢紊乱;保持正常体力,维持正常体重;保持正常体力,维持正常体重;控制控制(kngzh)症状,预防、减少并发症发生、症状,预防、减少并发症发生、发展,降低死亡率。发展,降低死亡率。概概 述述第十页,共四十六页。治疗治疗(zhlio)糖尿病的药物糖尿病的药物胰岛素胰岛素胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂磺酰脲类磺酰脲类双胍类双胍类-葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、伏格列糖阿卡波糖、伏格列糖餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂瑞格列奈瑞格列奈 苯甲酸类衍生物苯甲酸类衍生物概概 述述第十一页,共四十六页。糖尿病治疗方法糖尿病治疗方法(fngf
11、)及展望及展望 型糖尿病型糖尿病 普通胰岛素替代疗法普通胰岛素替代疗法 (猪、牛胰岛素注射猪、牛胰岛素注射)普通胰岛素结构改造普通胰岛素结构改造 (猪胰岛素猪胰岛素链第链第30 30 位的丙氨酸用苏氨酸代替位的丙氨酸用苏氨酸代替)重组重组DNADNA技术技术 (利用大肠杆菌合成胰岛素利用大肠杆菌合成胰岛素)胰岛素基因工程细胞替代治疗,重建患者的胰岛素胰岛素基因工程细胞替代治疗,重建患者的胰岛素 分泌分泌(fnm)(fnm)功能功能 (异种胰岛细胞、(异种胰岛细胞、细胞系、非胰岛细胞等)细胞系、非胰岛细胞等)概概 述述第十二页,共四十六页。型糖尿病型糖尿病 控制饮食控制饮食 药物治疗药物治疗 常
12、用常用(chn yn)药物种类药物种类 磺酰脲类磺酰脲类 双胍类双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂(罗格列酮、吡格列酮)胰岛素增敏剂(罗格列酮、吡格列酮)餐时血糖调节剂(瑞格列奈)餐时血糖调节剂(瑞格列奈)胰岛素治疗胰岛素治疗概概 述述第十三页,共四十六页。胰岛素的结构胰岛素的结构分子量为分子量为5808Da的的酸性酸性(sunxn)蛋白质蛋白质由两条多肽链以由两条多肽链以二硫键二硫键共价相连共价相连A链有链有21个氨基酸残基个氨基酸残基B链有链有30个氨基酸残基。个氨基酸残基。第一节第一节胰岛素胰岛素第十四页,共四十六页。胰岛素的来源胰岛素的来源(liyun)动物提取:
13、动物提取:猪、牛胰岛素猪、牛胰岛素生物生物(shngw)合成合成人胰岛素人胰岛素半合成半合成人胰岛素人胰岛素第十五页,共四十六页。按药效时间长短分类按药效时间长短分类 (第第8版版 P350)1、短效、短效(正规胰岛素)(正规胰岛素)regular insulin 静脉、皮下静脉、皮下 可用于急救可用于急救2、中效、中效(低精蛋白(低精蛋白(dnbi)锌胰岛素,锌胰岛素,NPH;珠蛋白锌胰岛素,珠蛋白锌胰岛素,GZI)3、长效(精蛋白锌胰岛素,、长效(精蛋白锌胰岛素,PZI)4、单组分胰岛素、单组分胰岛素:(预混预混)短效中效预先混合注射短效中效预先混合注射第十六页,共四十六页。(1 1)速速
14、效效胰胰岛岛素素:如如正正规规胰胰岛岛素素等等;其其共共同同特特点点是是:溶溶解解度度高高;可可静静脉脉注注射射,适适用用于于重重症症糖糖尿尿病病初初治治及及有有酮酮症症酸酸中中毒毒等等严严重重并并发发症者;症者;皮下注射起效迅速,作用时间短。皮下注射起效迅速,作用时间短。(2 2)中效胰岛素)中效胰岛素(3 3)长长效效胰胰岛岛素素:如如精精蛋蛋白白锌锌胰胰岛岛素素由由超超量量鱼鱼精精蛋蛋白白锌锌吸吸附附短短效效胰胰岛岛素素形形成成的的缓缓释释剂剂,近近乎乎中中性性(zhngxng)(zhngxng),注注射射后后逐逐渐渐释释出出胰胰岛岛素素,4 46h6h起起效效,高高峰峰浓浓度度在在4
15、420h20h,作作用用持持续续242436h36h。但但不不能能静静脉脉给给药药,因精蛋白有抗原性,且可在注射局部生成不溶物。因精蛋白有抗原性,且可在注射局部生成不溶物。(4 4)单单组组分分胰胰岛岛素素:由由结结晶晶胰胰岛岛素素经经层层析析,再再经经离离子子交交换换树树脂脂处处理理而而得得,纯纯度度大大于于99%99%。单单组组分分牛牛胰胰岛岛素素仍仍有有一一定定抗抗原原性性。用用过过普普通通胰胰岛岛素素的病人改用的病人改用McIMcI后体内胰岛素抗体可逐渐减少,胰岛素的需要量也同时降低。后体内胰岛素抗体可逐渐减少,胰岛素的需要量也同时降低。第十七页,共四十六页。第十八页,共四十六页。口服
16、无效,被消化酶破坏,口服无效,被消化酶破坏,必须注射给药必须注射给药 皮下吸收皮下吸收(xshu)快快 代谢快,代谢快,t1/2仅为仅为9-10分钟,分钟,但作用可维持但作用可维持 数小时数小时 主要在肝、肾灭活主要在肝、肾灭活经经谷胱甘肽转氨酶谷胱甘肽转氨酶还原还原二硫键二硫键,再由再由蛋白水解酶蛋白水解酶水解成短肽水解成短肽或氨基酸,或氨基酸,或或被被肾胰岛素酶肾胰岛素酶直接水解直接水解 延长胰岛素作用时间,制成中、长效制剂。延长胰岛素作用时间,制成中、长效制剂。用用碱性碱性蛋白质与之结合,提高等电点(蛋白质与之结合,提高等电点(7.3););加入微量加入微量锌锌使制剂稳定使制剂稳定中、长
17、效制剂均为中、长效制剂均为混悬剂混悬剂,不可不可静脉注射静脉注射【体内体内(tni)过程过程】第十九页,共四十六页。【药理作用药理作用】2.促进糖原合成和贮存促进糖原合成和贮存(增加去路,减少来源)(增加去路,减少来源)血糖血糖(xutng)增加去路增加去路增加葡萄糖转运增加葡萄糖转运加速氧化和酵解加速氧化和酵解促进糖原合成贮存促进糖原合成贮存减少来源减少来源抑制糖原分解和异生。抑制糖原分解和异生。促进钾离子促进钾离子(lz)转运转运:激活激活Na+-k+-ATP酶,酶,K+内流增加,胞内内流增加,胞内K+浓度增加。浓度增加。1.促进脂肪合成促进脂肪合成,分解,分解(fnji)减少,脂肪酸和葡
18、萄糖转运增加,减少,脂肪酸和葡萄糖转运增加,使葡萄糖利用增加,使葡萄糖利用增加,游离脂肪酸(游离脂肪酸(FFA)、酮体生成减少。)、酮体生成减少。3.增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质合成,抑制蛋白质分解增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质合成,抑制蛋白质分解4.加快心率,心肌收缩力增加,肾血流量减少加快心率,心肌收缩力增加,肾血流量减少第二十页,共四十六页。胰岛素受体(胰岛素受体(InsR)胰岛素受体为一糖蛋白、胰岛素受体为一糖蛋白、大分子复合物大分子复合物两个两个13kD的的-亚单位亚单位(dnwi)(dnwi)两个两个90kD的的-亚单位亚单位 -亚单位在胞外,含胰岛素结合部位亚单位在胞外,含胰岛
19、素结合部位-亚单位为跨膜蛋白,其胞内部分含亚单位为跨膜蛋白,其胞内部分含 酪氨酸蛋白激酶酪氨酸蛋白激酶(TPK)。)。第二十一页,共四十六页。作用机制假说作用机制假说胰岛素诱导第二信使形成胰岛素诱导第二信使形成胰岛素与胰岛素与InsR -亚单位结合,激活亚单位结合,激活-亚单位的自身磷酸亚单位的自身磷酸化,激活化,激活-亚基上的亚基上的酪氨酸蛋白激酶(酪氨酸蛋白激酶(TPK),导致),导致(dozh)活性蛋白的活性蛋白的磷酸化磷酸化,进而产生生物效应,进而产生生物效应使使葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白从胞内分布到胞膜,促进葡萄糖转运蛋白从胞内分布到胞膜,促进葡萄糖转运蛋白的合成及转运活性,加速葡
20、萄糖的转运的合成及转运活性,加速葡萄糖的转运第二十二页,共四十六页。1.IDDM 唯一药物唯一药物 特别是胰岛功能基本丧失的幼年型糖尿病,需终特别是胰岛功能基本丧失的幼年型糖尿病,需终生治疗生治疗2.NIDDM 饮食、口服降血糖药未能控制者饮食、口服降血糖药未能控制者3.糖尿病糖尿病急性的严重并发症急性的严重并发症 酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷4.糖尿病糖尿病伴有合并症伴有合并症 合并重度感染、消耗性疾病合并重度感染、消耗性疾病(jbng)、高热、妊娠、创伤以及手术等、高热、妊娠、创伤以及手术等各型糖尿病各型糖尿病5.细胞内缺钾细胞内缺钾 胰胰岛素岛素+
21、Glu(葡萄糖)(葡萄糖)+KCl(GIK)可促进)可促进K+内流内流,并提供能量。可用于防治心梗时的,并提供能量。可用于防治心梗时的心律失常。心律失常。【临床临床(ln chun)应用应用】胰岛素缺乏,糖代谢障碍,脂肪代谢增强,使胰岛素缺乏,糖代谢障碍,脂肪代谢增强,使酮酮体生成增加体生成增加,电解质紊乱,严重失水,引起,电解质紊乱,严重失水,引起循环循环(xnhun)障碍障碍,肾衰,出现昏迷。,肾衰,出现昏迷。胰岛素缺乏,糖代谢障碍,高血糖胰岛素缺乏,糖代谢障碍,高血糖导致大量排尿,导致导致大量排尿,导致血浆高渗血浆高渗而昏而昏迷迷第二十三页,共四十六页。其它其它(qt)含胰岛素的制剂含胰
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