2023年山西省教师资格认定体检表.doc

山西省教师资格认定体检表姓 名性别出生年 月 日一寸免冠照 片 文化程度民族职业婚否籍贯身份证号毕业学校工作单位既往病史心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ）其他请注明 以上由本人如实填写五官科眼视力左色盲医师签字右矫正视力左其他 疾病右耳听力左耳疾医师签字右口鼻嗅觉颜面部鼻及鼻窦疾病口吃咽喉唇颚门齿外 科身 高公分体 重公斤医师签字淋 巴甲状腺皮 肤胸 廓四 肢脊 柱关 节平跖足外 貌 异 常重 度 腋 臭其 他内科血 压毫米汞柱医师签字心 率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心 脏腹 部B 超肝脾其 他心电图胸 透化验检查（另附化验单）血常规、血糖、肝功、尿常规。申请幼儿教师资格人员， 增加淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）（后两项指妇科）检查项目。 体 检 结 论 体检医院公章 年 月 日阐明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。 2、参加体检人员，检查当日须空腹。 3、体检表须正背面打印在A4纸上。