公路工程试验委托单样本.doc
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1、试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 06 30 取( 制) 样地点金塔水泥厂、 北河湾料场施工部位或用途水泥稳定砂砾基层取( 制) 样日期 6月30日送样日期 6月30日取样方法送 检收样日期 6月30日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1水泥复合32.51袋2天然砂砾0-37.5mm1袋委托试验项目: 1、 水泥物理性能试验; 2、 天然砂砾原材料检测; 3、 水泥稳定砂砾基层配合比 。监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程
2、名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 4282取( 制) 样地点金塔县大庄子乡北河湾料场施工部位或用途路基填料取( 制) 样日期 4月28日送样日期 4月28日取样方法送检收样日期 4月28日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1天然砂砾0-37.5mm1袋委托试验项目: 1、 干容重; 2、 最好含水量; 3、 液塑限; 4、 颗粒分析。监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任
3、企业委托单编号 4253取( 制) 样地点嘉峪关市水泥厂、 金塔县绿园生态农业开发限责任企业施工部位或用途C20砼路缘石取( 制) 样日期 4月25日送样日期 4月25日取样方法送检收样日期 4月25日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1水泥普硅 32.51袋2卵石20-40mm1袋3砂中砂1袋委托试验项目: 3、 水泥物理性能试验; 4、 卵石、 砂原材料检测; 3、 C20配合比 。监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金梧公路 协议号 JD1 编号 委托单位嘉峪关市政工程企业委托单编号 51
4、04取( 制) 样地点施工现场施工部位或用途涵洞结构物及盖板取( 制) 样日期 5月3日送样日期 5月10日取样方法送检收样日期 5月10日取样人及证书号取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1钢筋6.5mm50cm2钢筋8mm50cm3钢筋10mm50cm4钢筋12mm50cm钢筋16mm50cm委托试验项目: 监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任企业委托单编号 4281取( 制) 样地点嘉峪关市水泥厂、 金塔县绿源生态农业开发有限责任企业石料场
5、 小河口砂料场施工部位或用途C20涵洞基础 墙身、 涵底铺砌、 八字墙墙体、 八字墙基础、 C25台帽、 支撑梁取( 制) 样日期 5月22日送样日期 5月22日取样方法送检收样日期 5月22日取样人及证书号杨玉取样见证人及证书号试样编号试样名称规 格样品量样品代表验收批量备 注1水泥复合 32.51袋2卵石20-40mm1袋3砂中砂1袋委托试验项目: 5、 水泥物理性能试验; 6、 卵石、 砂原材料检测; 3、 C20、 C25砼配合比 。监理工程师指示: 委托经手人姓名电话收样人姓名地 址邮编试 验 委 托 单工程名称 金大公路 协议号 JD1 编号 委托单位甘肃圆陇机械化路桥工程有限责任
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