胸痛病例.ppt

胸痛的诊断胸痛的诊断(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun)山西山西(shn x)(shn x)大医院心内大医院心内科科杨丽峰杨丽峰第一页，共四十七页。内容内容(nirng)病例介绍病例介绍胸痛的定义胸痛的定义胸痛的流行病学胸痛的流行病学胸痛的病因胸痛的病因胸痛的诊断与鉴别胸痛的诊断与鉴别(jinbi)诊断诊断病例的诊治病例的诊治第二页，共四十七页。病历病历(bngl)介绍介绍1.青年男性青年男性，26岁，主因岁，主因(zh yn)“发作性胸憋痛发作性胸憋痛1天余天余”入院。入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。3.患患者者于于23日日上上午午9时时休休息息时时无无明明显显诱诱因因出出现现胸胸憋憋痛痛，持持续续10余余分分钟钟，活活动动后后减减轻轻。之之后后胸憋痛胸憋痛持续持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查查体体：神神志志清清楚楚，自自主主体体位位，查查体体合合作作，血血压压124/70mmHg，双双肺肺呼呼吸吸音音清清？，未未闻闻及及干干湿湿性性啰啰音音，心心率率69次次/分分，律律齐齐，各各瓣瓣膜膜区区未未闻闻及及杂杂音音，腹腹软软，无无压压痛痛及及反反跳跳痛痛，肝肝脾脾肋肋下未及，双下肢不肿。下未及，双下肢不肿。5.辅辅助助检检查查：心心电电图图（入入院院时时）：窦窦性性心心率率，心心室室率率60次次/分分，AVL、V1-4导导联联呈呈QS型型。心心脏彩超（脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。，门诊）：未见异常。初步诊断：广泛前壁心肌梗死初步诊断：广泛前壁心肌梗死（不定期）（不定期）？第三页，共四十七页。发作发作(fzu)当天心电图（当天心电图（23日）日）第四页，共四十七页。门诊门诊(mnzhn)检查心电图（检查心电图（24日）日）第五页，共四十七页。门诊检查门诊检查(jinch)心脏彩超（心脏彩超（24日）日）第六页，共四十七页。诊断诊断(zhndun)心肌梗死？心肌病？（应激性心肌病？发病前似有情绪(qng x)波动）第七页，共四十七页。8胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的概念的概念胸痛胸痛:颈部与上腹之间的不适或疼痛。颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛多数由胸部疾病所致胸痛多数由胸部疾病所致(su zh)(su zh)，少数为其他疾病引起。，少数为其他疾病引起。疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。第八页，共四十七页。9胸痛胸痛(xin tn)的流行病学资料的流行病学资料急性胸痛：急性胸痛：急诊内科最常见急诊内科最常见(chn jin)(chn jin)的病人群。的病人群。急急性性胸胸痛痛为为主主诉诉的的病病人人占占急急诊诊内内科科病病人人的的5 52020，在在三三级级医医院里占了院里占了20203030。第九页，共四十七页。1020092009年在北京年在北京(bi jn)(bi jn)进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示：进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的胸痛患者占急诊就诊患者的4%4%ACS ACS患者患者-27.4%-27.4%主动脉夹层主动脉夹层-0.1%-0.1%肺栓塞肺栓塞-0.2%-0.2%非心源性胸痛非心源性胸痛-63.5%-63.5%急诊胸痛收住院比例急诊胸痛收住院比例12.3%12.3%未未收收住住院院的的胸胸痛痛患患者者在在本本次次就就诊诊的的3030天天后后随随访访的的无无事事件件率率为为75%75%，其其余余25%25%包包括括了了院院外外死死亡亡、再再次次入入院院和和失失访访等等可可能能为为漏漏诊诊误误诊的情况。诊的情况。第十页，共四十七页。11 美美国国研研究究数数据据显显示示，因因胸胸痛痛(xin(xin tn)tn)收收入入院院的的患患者者中中，只只有有被被诊诊断断为为,约约的的患患者者最最终终除除外外 或未发现任何疾病。或未发现任何疾病。尽尽管管如如此此，仍仍有有的的 患患者者因因症症状状不不典典型型而而从从急急诊诊出出院，院，其中的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。其中的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。第十一页，共四十七页。12研究提示：研究提示：急诊致命性胸痛急诊致命性胸痛(xin tn)(xin tn)疾病：疾病：ACSACS占绝对多数占绝对多数 胸痛的漏诊、误诊率高胸痛的漏诊、误诊率高第十二页，共四十七页。13胸痛胸痛(xin tn)的病因的病因 心脏疾病心脏疾病 血管疾病血管疾病 肺脏及纵隔肺脏及纵隔(zngg)(zngg)疾病疾病 消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 神经系统疾病神经系统疾病 感染性感染性感染性感染性 心理疾病心理疾病心理疾病心理疾病非心血管源性非心血管源性心血管源性心血管源性胸胸痛痛(xin tn)病病因因第十三页，共四十七页。14 心血管源性心血管源性1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病（稳稳定定性性心心绞绞痛痛，急急性性冠冠脉脉综综合合征征），二二尖尖瓣瓣或或主主动动脉脉瓣瓣病病变变(bngbin)(bngbin)，心心肌肌炎炎及及心心肌肌病病，急性心包炎，肥厚性心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X X综合征等。综合征等。2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。第十四页，共四十七页。15 非心血管源性非心血管源性1.1.肺脏肺脏(fizng)(fizng)及纵隔疾病及纵隔疾病 ：支支气气管管炎炎，各各种种肺肺炎炎，胸胸膜膜炎炎，气气胸胸，血血胸胸，胸胸膜膜肿肿瘤瘤，肺肺癌癌，纵纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。2.2.2.2.消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：食食管管反反流流，食食管管炎炎，食食管管癌癌，食食管管裂裂孔孔疝疝，消消化化性性溃溃疡疡，胃胃炎炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。脾梗死，胆结石，胆囊炎等。第十五页，共四十七页。16 3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。4.4.神经系统神经系统神经系统神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)疾病疾病疾病疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.5.感染性感染性感染性感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎。带状疱疹，胸壁软组织炎。6.6.心理疾病心理疾病心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。第十六页，共四十七页。17诊断诊断 要要 素素体格体格 检查检查详问详问 病史病史辅助辅助 检查检查相结合，快判断相结合，快判断急性急性(jxng)胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断第十七页，共四十七页。18询问病史询问病史 一、胸痛的特征一、胸痛的特征 胸痛的部位(bwi)、放射部位(bwi)胸痛的诱发、缓解因素 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的伴随症状 二、既往史二、既往史第十八页，共四十七页。19一、胸痛的特征一、胸痛的特征 1.1.胸痛的部位：胸痛的部位：不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)判断。判断。判断。判断。胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛 心绞痛：常在胸骨后或心前区心绞痛：常在胸骨后或心前区心绞痛：常在胸骨后或心前区心绞痛：常在胸骨后或心前区 功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方第十九页，共四十七页。20放射部位：放射部位：与胸痛部位一样，放射部位也是提示与胸痛部位一样，放射部位也是提示与胸痛部位一样，放射部位也是提示与胸痛部位一样，放射部位也是提示(tsh)(tsh)(tsh)(tsh)胸痛病因的重要线索：胸痛病因的重要线索：胸痛病因的重要线索：胸痛病因的重要线索：心脏缺血性胸痛、急性心包炎：向颈部、下颌、左臂尺侧放射心脏缺血性胸痛、急性心包炎：向颈部、下颌、左臂尺侧放射心脏缺血性胸痛、急性心包炎：向颈部、下颌、左臂尺侧放射心脏缺血性胸痛、急性心包炎：向颈部、下颌、左臂尺侧放射主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射肝胆、膈下的病变：向右肩放射肝胆、膈下的病变：向右肩放射肝胆、膈下的病变：向右肩放射肝胆、膈下的病变：向右肩放射第二十页，共四十七页。212.2.诱发和缓解因素诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸 甘油甘油甘油甘油(n yu)(n yu)(n yu)(n yu)可缓解可缓解可缓解可缓解非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可部分部分部分部分缓解缓解缓解缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重第二十一页，共四十七页。223.3.胸痛的性质：胸痛的性质：胸痛的性质随疾病而有差异胸痛的性质随疾病而有差异胸痛的性质随疾病而有差异胸痛的性质随疾病而有差异 压迫压迫压迫压迫(yp)(yp)(yp)(yp)性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层 针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹第二十二页，共四十七页。234.4.胸痛的时间：胸痛的时间：胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 瞬间或瞬间或瞬间或瞬间或15151515秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 1 1 1 1分钟至分钟至分钟至分钟至15151515分钟：心绞痛分钟：心绞痛分钟：心绞痛分钟：心绞痛 30303030分分分分钟钟钟钟或或或或持持持持续续续续数数数数小小小小时时时时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)：AMIAMIAMIAMI、心心心心包包包包炎炎炎炎、主主主主动动动动脉脉脉脉夹夹夹夹层层层层，带带带带状状状状疱疱疱疱疹，肌肉骨骼痛疹，肌肉骨骼痛疹，肌肉骨骼痛疹，肌肉骨骼痛第二十三页，共四十七页。24 5.5.胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的伴随症状：的伴随症状：伴伴伴伴苍苍苍苍白白白白、大大大大汗汗汗汗、血血血血压压压压下下下下降降降降或或或或休休休休克克克克：见见见见于于于于AMIAMIAMIAMI、主主主主动动动动脉脉脉脉夹夹夹夹层层层层、主主主主动动动动脉脉脉脉窦窦窦窦瘤瘤瘤瘤破破破破裂或肺栓塞裂或肺栓塞裂或肺栓塞裂或肺栓塞 伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难：提示伴呼吸困难：提示伴呼吸困难：提示伴呼吸困难：提示AMIAMIAMIAMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿 伴吞咽困难：见于食道疾病伴吞咽困难：见于食道疾病伴吞咽困难：见于食道疾病伴吞咽困难：见于食道疾病 伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛 胸胸胸胸痛痛痛痛伴伴伴伴有有有有特特特特定定定定体体体体位位位位缓缓缓缓解解解解：心心心心包包包包炎炎炎炎坐坐坐坐位位位位及及及及前前前前倾倾倾倾位位位位；二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣脱脱脱脱垂垂垂垂平平平平卧位；食管裂孔疝立位卧位；食管裂孔疝立位卧位；食管裂孔疝立位卧位；食管裂孔疝立位第二十四页，共四十七页。25二、既往二、既往二、既往二、既往(j wn)(j wn)史：史：史：史：有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史其他系统病史其他系统病史第二十五页，共四十七页。26胸痛胸痛(xin tn)诊断诊断-既往史既往史有有有有高高高高龄龄龄龄、长长长长期期期期高高高高血血血血压压压压、高高高高脂脂脂脂血血血血症症症症、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病史史史史、吸吸吸吸烟烟烟烟史史史史等等等等高高高高危危危危因因因因素素素素-心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死长长长长期期期期高高高高血血血血压压压压而而而而且且且且(r(r(r(r qi)qi)qi)qi)控控控控制制制制不不不不佳佳佳佳，伴伴伴伴或或或或不不不不伴伴伴伴动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化、心心心心导导导导管手术操作史管手术操作史管手术操作史管手术操作史-急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者心梗病情稳定后患者、尿毒症患者心梗病情稳定后患者、尿毒症患者心梗病情稳定后患者、尿毒症患者-心包炎心包炎心包炎心包炎第二十六页，共四十七页。27 要点要点要点要点生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷皮肤：湿冷皮肤：湿冷皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张?异常搏动异常搏动异常搏动异常搏动?气管位置气管位置气管位置气管位置(wi zhi)(wi zhi)(wi zhi)(wi zhi)?胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起?皮肤改变皮肤改变皮肤改变皮肤改变?触痛压痛触痛压痛触痛压痛触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛腹部：压痛腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下剑突下剑突下 、胆囊区、胆囊区、胆囊区、胆囊区)?)?)?)?下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀?体格检查体格检查第二十七页，共四十七页。28X X X X线胸片线胸片线胸片线胸片 心电图心电图心电图心电图 实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)：血血血血常常常常规规规规 、心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤标标标标志志志志物物物物检检检检测测测测、血血血血气气气气分分分分析析析析、D-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer超声检查：超声检查：超声检查：超声检查：心脏及腹部心脏及腹部心脏及腹部心脏及腹部大血管大血管大血管大血管CT CT CT CT 心脏多层心脏多层心脏多层心脏多层CTCTCTCT（MCTMCTMCTMCT）冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查辅助辅助(fzh)检查检查第二十八页，共四十七页。29急诊急诊(jzhn)常见胸痛危急重症常见胸痛危急重症急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症合合并并血血流流动动力力学学严严重重异异常常的的肥肥厚厚性性心心肌肌病病及及主主动动脉脉瓣瓣狭窄狭窄张力性气胸张力性气胸第二十九页，共四十七页。胸痛胸痛(xin tn)急救流程急救流程胸胸痛痛(xin tn)的的急急救救流流程程第三十页，共四十七页。病历病历(bngl)介绍介绍1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。3.患者于23日上午9时休息时无明显诱因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。之后(zhhu)胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。5.辅辅助助检检查查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4导联呈QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。初步诊断初步诊断：广泛前壁心肌梗死？（不定期）第三十一页，共四十七页。门诊门诊(mnzhn)检查心电图（检查心电图（24日）日）第三十二页，共四十七页。门诊门诊(mnzhn)检查心脏彩超（检查心脏彩超（24日）日）第三十三页，共四十七页。既往既往(j wn)心电图心电图 2016-08-21 2016-10-11第三十四页，共四十七页。入院入院(r yun)后后18导联心电图导联心电图2016-10-24 第三十五页，共四十七页。化验化验(huyn)D-二聚体二聚体 25 ng/mLB型钠尿肽测定型钠尿肽测定(cdng)4.00 pg/mL总胆固醇总胆固醇 2.76 mmol/L甘油三酯甘油三酯 0.72 mmol/L10-24肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶-0.5 ng/ml肌红蛋白肌红蛋白 14.5 ng/ml肌钙蛋白肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml10-25肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶-0.3 ng/ml肌红蛋白肌红蛋白 20.7 ng/ml肌钙蛋白肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml第三十六页，共四十七页。住院住院(zh yun)期间心电图期间心电图2016-10-25 09：512016-10-25 09：52第三十七页，共四十七页。住院住院(zh yun)期间心电图期间心电图2016-10-26 17：34第三十八页，共四十七页。胸片胸片第三十九页，共四十七页。左肺上野及左肺野外带可见带状无肺纹理走形透亮区，其内可见被压缩的肺组织(zzh)边缘，右肺未见明显异常，双膈面规整，双侧肋膈清晰，考虑左侧气胸。胸片结果(ji gu)示第四十页，共四十七页。根据发病(f bng)原因可分为原发性气胸和继发性气胸两种，原发性气胸占自发性气胸首位。按照胸膜腔内压力及脏层胸膜破口的状况，可将自发性气胸分为以下三种类型。闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。气胸(q xin)(q xin)的分型第四十一页，共四十七页。正常情况下，胸膜腔（肺和胸壁）之间没有气体，仅有少量液体润滑，如果在没有明确诱因（如外伤、侵入性操作等）情况下，胸膜腔内出现了气体，则称为自发性气胸。与之相对，由外伤、侵入性操作（如穿刺）等引起的气胸，称为继发性气胸。对于多数自发性气胸，病因不甚明了，一般认为是肺尖部胸膜下大疱破裂，称为原发性自发性气胸。原发性自发性气胸患者男、女性比例为6：1，典型的患者是身材(shnci)削瘦的高个青年。而老年患者的自发性气胸多为肺气肿、慢性支气管炎并发的肺大疱破裂或哮喘等造成，不归于原发（称慢性阻塞性肺疾病，copd）性自发性气胸范畴，处理上较原发性自发性气胸复杂，病情也更重一些。第四十二页，共四十七页。诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡(fipo)内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。据统计，有50%60%病例找不到明显诱因，有6%左右患者甚至在卧床休息时发病。气胸(q xin)的诱因第四十三页，共四十七页。自发性气胸的典型表现是突发的胸痛和气短，可有咳嗽，症状(zhngzhung)的严重程度与气胸的多少（胸膜腔内气体的多少，即气体压迫肺组织的程度）及与有无伴发的疾病有关，例如患有严重肺气肿的患者，呼吸功能也很差，即使较小范围的气胸，也可有明显的症状(zhngzhung)。自发性气胸的最重要的检查手段是x线正、侧位胸片，可判断气胸的范围、程度和有无伴发疾病。气胸的临床(ln chun)症状及诊断第四十四页，共四十七页。45总结总结(zngji)急诊就诊胸痛患者常见高危疾病急诊就诊胸痛患者常见高危疾病猝死风险较大，要有充分准备猝死风险较大，要有充分准备广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊危险评估是危重病人抢救危险评估是危重病人抢救(qingji)治疗的重要一环治疗的重要一环第四十五页，共四十七页。THANKS谢谢(x i x i e)聆听第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结胸痛的诊断与鉴别诊断。疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。胸痛患者占急诊就诊患者的4%。急性胸痛的诊断与鉴别诊断。胸痛的部位、放射部位。1分钟至15分钟：心绞痛。本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤。近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞。心梗病情稳定后患者、尿毒症患者-心包炎。按照胸膜腔内压力及脏层胸膜破口的状况(zhungkung)，可将自发性气胸分为以下三种类型。谢谢聆听第四十七页，共四十七页。