PCI围手术期抗凝策略探讨.pptx

PCI围手术(shush)(shush)期优化抗凝策略探讨第一页，共四十九页。内容(nirng)(nirng)ACS初始抗凝药物(yow)(yow)的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战第二页，共四十九页。2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn)(zhnn)更新选择保守(boshu)治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则ASA(Class I,A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊保守策略或方案未定保守策略或方案未定开始抗凝治疗（开始抗凝治疗（ClassI,A)依诺肝素依诺肝素 或或 UFH (Class I,A)磺达肝癸钠磺达肝癸钠(Class I,B)依诺肝素或磺达肝癸钠优于依诺肝素或磺达肝癸钠优于UFH（Class IIa B）选择处理策略开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，B）第三页，共四十九页。2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn)(zhnn)更新选择介入治疗作为初始(ch sh)治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则进行诊断性造影ASA(Class I,A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊介入策略介入策略开始开始抗凝治疗抗凝治疗依依诺肝素诺肝素 或或 UFH (Class I,A)比伐卢定比伐卢定 或或 磺达肝癸钠磺达肝癸钠(Class I,B)选择处理策略冠脉造影前冠脉造影前增加第二种抗血小板药物增加第二种抗血小板药物(Class I,A)：氯吡格氯吡格雷或替格瑞洛（雷或替格瑞洛（Class I，B）或）或GP IIb/IIIa抑制剂（抑制剂（Class I，A）第四页，共四十九页。2012 ESC 指南：STEMI治疗(zhlio)(zhlio)需使用抗凝剂直接直接PCIPCI：必须使用一种注射：必须使用一种注射型抗凝剂（型抗凝剂（ICIC级）级）溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)：推荐同时使：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至住院期间使用最多至8 8天天 （IAIA级）级）保守治疗：推荐保守治疗：推荐DAPTDAPT基础基础上加上加用一种抗凝剂（用一种抗凝剂（UFHUFH，依诺肝，依诺肝素，磺达肝癸钠）素，磺达肝癸钠）Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215第五页，共四十九页。直接PCI辅助(fzh)(fzh)抗凝的推荐Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215第六页，共四十九页。STEMI溶栓辅助(fzh)(fzh)抗凝的推荐Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215第七页，共四十九页。小结(xioji)(xioji)ACSACS一旦发生，无论是一旦发生，无论是STEMISTEMI还是还是UA/NSTEMIUA/NSTEMI，无论采取保守，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。20122012年年ESC STEMIESC STEMI指南指南不推荐磺达肝癸不推荐磺达肝癸钠用于直接钠用于直接PCIPCI的辅助抗的辅助抗凝。凝。目前尚缺乏目前尚缺乏(quf)(quf)比比伐伐卢定用于卢定用于ACSACS保守治疗的循证医学及指南推荐。保守治疗的循证医学及指南推荐。第八页，共四十九页。内容(nirng)(nirng)ACS初始抗凝药物的选择(xunz)(xunz)PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战第九页，共四十九页。如何实现ACS患者从急诊室到导管室的顺利(shnl)过渡第十页，共四十九页。1111UFH虽然在导管室得到广泛使用但不足之处(b z zh ch)(b z zh ch)也令临床医生烦恼高度的个体间变异高度的个体间变异，无法无法(wf)(wf)预测的抗凝血效果预测的抗凝血效果，需，需ACTACT或或 aPTT aPTT 监测监测 。有天然抑制剂有天然抑制剂(PF4)PF4)：被血浆成分所中和，包括活化的血小被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子板释放的血小板因子4 4。刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。肝素导致的血小板减少症肝素导致的血小板减少症疗效反跳？疗效反跳？停药后停药后(血栓形成过程的恢复或加剧）血栓形成过程的恢复或加剧）缺血事件增缺血事件增加加第十一页，共四十九页。在导管室进行(jnxng)(jnxng)PCI时，普通肝素能否被取代?第十二页，共四十九页。1313低分子(fnz)(fnz)肝素可能是更好的选择 比小剂量肝素抗凝效果更好固定剂量，可以预计的临床效果良好的药代动力学 抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用强 血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集(jj)的影响减少，对最初的止血影响减少然而也存在(cnzi)(cnzi)对低分子肝素引起的导管内血栓的担心这些担心来自于一些临床的病例报道第十三页，共四十九页。结论：WEST研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接(zhji)PCI的患者术前追加0.3mg/kg依诺肝素静脉注射。病例来自The Which Early ST Elevation Therapy(WEST)研究，旨在比较在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的疗效与安全性。在36例接受直接PCI的患者中，有3例发生导管内血栓(xushun)相关的并发症。WEST研究中依诺肝素的给药方案：首诊时即给予依诺肝素1mg/kg皮下注射。方案允许但不要求(yoqi)在行直接PCI术前静脉追加依诺肝素Can J Cardiol Vo l22 No 6 May 1,2006第十四页，共四十九页。建议：患者年龄建议：患者年龄 75 75 岁岁 :无需给予负荷剂量，皮下给予无需给予负荷剂量，皮下给予0.75 mg/kg0.75 mg/kg，q12h q12h 肌酐清除率肌酐清除率CrCl CrCl 30ml/min 30ml/min 的患者的患者:皮下给予皮下给予1.0 mg/kg1.0 mg/kg，q24 h q24 h 拔鞘时间：若放置拔鞘时间：若放置(fngzh)(fngzh)闭合装置，术后可立即拔管闭合装置，术后可立即拔管；若；若无，则在最后一次皮下给药无，则在最后一次皮下给药6 6小时后（静脉小时后（静脉给给 药药4 4小时后）拔管。小时后）拔管。s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小时(xiosh)给药一次；i.v.：静脉给药UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者(SYNERGY 研究研究)STEMI（EXTRACT 研究的研究的PCI 亚组分析）亚组分析）当末次皮下给药当末次皮下给药8小时内小时内进行进行PCI,无需额外追加剂量无需额外追加剂量当末次皮下给药超过当末次皮下给药超过8 8小时小时进行进行PCIPCI，则需则需静脉给药一次，静脉给药一次，剂量为剂量为0.3mg/kg 在在1mg/kg s.c.q12h治疗基础上治疗基础上在在30mg iv继而继而1mg/kg s.c.q12h联合联合溶栓治疗的基础上溶栓治疗的基础上目前目前PCIPCI辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)抗凝研究中抗凝研究中依诺肝素的用法用量依诺肝素的用法用量第十五页，共四十九页。两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间(shjin)、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间(shjin)、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致天天051015202530死亡或心梗再发患者的百分比死亡或心梗再发患者的百分比()RR 0.77p=0.00113.8 普通肝素普通肝素 依依诺肝素肝素 10.7 051015ExTRACT-PCIExTRACT-PCI亚组分析，接受亚组分析，接受PCIPCI治疗的患者中，依诺肝素治疗的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，显著降低与普通肝素相比，显著降低(jingd)(jingd)死亡和心梗再发的风险达死亡和心梗再发的风险达23J Am Coll Cardiol 2007;49:223846第十六页，共四十九页。事件事件依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素 比值比比值比P值值 n=2,236 n=2,375TIMI 严重严重(ynzhng)出血出血1.41.60.87(0.55-1.39)0.561TIMI轻度出血轻度出血3.32.41.34(0.95-1.88)0.093TIMI严重出血或严重出血或 4.6 4.0 1.15(0.88-1.51)0.310 轻度出血轻度出血颅内出血颅内出血 0.20.40.42(0.13-1.35)0.182 卒中卒中0.30.90.30(0.12-0.75)0.006 与普通肝素相比(xin b)(xin b)，依诺肝素不增加严重出血风险J Am Coll Cardiol 2007;49:223846第十七页，共四十九页。ExTRACT-PCI手术(shush)(shush)相关并发症临床试验/研究人群依诺肝素给药方法ExTRACT-PCI/STEMI溶栓后PCI溶栓辅助抗凝依诺肝素给药方案：=75y：No bolus sc 0.75mg/kg q12h第十八页，共四十九页。SYNERGY-PCI疗效(lioxio)(lioxio)及安全性终点p=0.804p=0.172p=0.289Patients(%)JAMA 2004;292:45-54p=0.028第十九页，共四十九页。SYNERGY-PCI手术(shush)(shush)相关并发症SYNERGY-PCI/高危NSTEMIACS准备行早期介入治疗的患者依诺肝素给药方法入组后即给予1mg/kg q12h sc.PCI可在患者接受治疗后的任何时间实施。距最后一次皮下注射8-12小时：术前0.3mg/kg iv距最后一次皮下注射不足8小时：PCI术前不需给药*NR=not reportedClin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008SYNERGY导管内血栓（导管内血栓（%）急性血管闭塞（急性血管闭塞（%）依诺肝素0.211.3UFH0.041.7PNR0.318第二十页，共四十九页。Circulation.2004;110:392-398连续803例未经选择的UA/NSTEMI患者接受依诺肝素1mg/kg q12h sc，持续(chx)随访30天。特殊情况下可根据医嘱减量。如有必要，PCI可在开始治疗后任意时间实施，术前距最后一次给药时间小于8小时不需再次给药，8-12小时则术前追加0.3mg/kg iv。术后不再给予依诺肝素。抗Xa因子测定：患者在接受至少2剂依诺肝素后距最后一次给药4-6小时采血。结论：较低的抗Xa因子水平（0.5IU/ml)行PCI术的患者术中抗Xa因子水平(shupng)分布行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性均值，行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性第二十三页，共四十九页。PEPCI研究(ynji)(ynji)：依诺肝素能够为PCI提供可靠的抗凝疗效PEPCI=Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004)第二十四页，共四十九页。达到稳态*后8小时内、8-12小时追加0.3mg/kg iv 均可使抗Xa因子活性维持(wich)(wich)在PCI所需范围内*患者(hunzh)接受1mg/kg q12h sc48小时或30mg iv 继而1mg/kg sc视为达到稳态接受最后(zuhu)一次注射后2-8小时内抗Xa因子活性水平：最大值，最小值和均值各组（group1 8-9h；group2：9-10h；group3：10-11h；group4 11-12h）在PCI围手术各时间点抗Xa因子活性水平*the Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004)第二十五页，共四十九页。拔拔鞘时间鞘时间(shjin)(shjin)：若放置闭合装置，术后可立即拔管：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若；若无，则在最后一次皮下给药无，则在最后一次皮下给药6 6小时后（小时后（静静 脉脉给药给药4 4小时后）拔管。小时后）拔管。i.v.：静脉(jngmi)给药STEMI直接PCI（ATOLL研究）择期PCI患者(STEEPLE研究)一般患者给药剂量为：0.5mg/kgi.v.手术时间长的复杂患者给药剂量：0.75mg/kgi.v.最新PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法(ynf)(ynf)用量术前未接受抗凝者第二十六页，共四十九页。STEEPLE依诺肝素依诺肝素0.5mg(%)依诺肝素依诺肝素0.75mg(%)依诺肝素依诺肝素(%)UFH(%)导管/导丝相关血栓0.10.170.13(P=0.64)0.33急性血管闭塞或支架闭塞0.190.420.31(P=0.21)0.08Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008STEEPLE择期PCI的患者术前给予0.5mg/kg 或0.75mg/kg静脉注射(jn mi zh sh)一次；若PCI手术持续时间超过2h则静脉追加半剂量依诺肝素依诺肝素(n s)(n s)在择期PCI术中应用在依诺肝素(n s)组与UFH组进行统计学分析第二十七页，共四十九页。STEEPLE研究研究：与普通肝素相比，依诺肝素显著降低非普通肝素相比，依诺肝素显著降低非CABGCABG相关相关(xinggun)(xinggun)的大出血相对风险的大出血相对风险57%依诺肝素依诺肝素(n s)0.5 mg/kg(n=1,070)依诺肝素依诺肝素(n s)0.75 mg/kg(n=1,228)UFH(n=1,230)p=0.051p=0.01意向治疗人群意向治疗人群(N=3,528)5.96.58.5012345678910轻微出血或大出血轻微出血或大出血患者患者(%)p=0.007p=0.004p=0.30p=0.5357%1.24.82.85.31.25.9 大出血大出血 轻微出血轻微出血Montalescot G,et al.N Engl J Med 2006;355:1006-17第二十八页，共四十九页。Lancet 2011;378:693-703依诺肝素在直接(zhji)(zhji)PCI术中的应用ATOLL支架内血栓支架内血栓（%）补救应用补救应用GPIIb/IIIi（%）术后未达术后未达TIMI3级血级血流（流（%）术后术后ST段回段回落落50%（%）依诺肝素依诺肝素131216UFH121216ATOLL研究-STEMI患者行直接PCI依诺肝素给药方法：术前0.5mg/kg静脉注射一次，若PCI手术持续时间超过2h则静脉(jngmi)追加半剂量依诺肝素（0.25mg/kg）第二十九页，共四十九页。ATOLL研究主要(zhyo)(zhyo)终点死亡死亡(swng),心梗合并症心梗合并症,手术失败或大出血手术失败或大出血第三十页，共四十九页。0.8静脉给予0.5 mg/kg依诺肝素：抗Xa活性迅速(xn s)(xn s)升高至有效抗凝范围，维持至2h0.8Br J Clin Pharmacol(2005)60:4 364-373一项群体药代动力学研究：546名接受择期PCI治疗的患者术前一次给予0.5mg/kg 依诺肝素静脉注射后立刻检测抗Xa因子活性。结论：对择期PCI患者，术前单次予依诺肝素0.5mg/kg可迅速(xn s)达到有效抗凝效果，对手术过程较长的患者，在手术90-120min时可追加给予半剂量（0.25mg/kg）iv以维持抗凝效果静脉单次注射0.5mg/kg依诺肝素(n s)抗Xa因子（第5，50和第95百分位）药效学曲线静脉一次注射0.5mg/kg依诺肝素，2h后追加半剂量（0.25mg/kg）iv.抗Xa因子（第5，50和第95百分位）药效学曲线第三十一页，共四十九页。依诺肝素0.5mg/kg静脉注射(jn mi zh sh)(jn mi zh sh)后ACT值迅速延长，并可持续2小时Journal of Invasive Cardiol.2005 Aug;17(8):416-21130例患者(hunzh)接受冠脉造影前分别予依诺肝素0.5mg/kg，达肝素50IU/kg或UFH50U/kg 静脉注射，其中46名患者行PCI术。给药后各时间点检测各组患者ACT，APTT和抗Xa因子活性。结果：达肝素和依诺肝素在静脉给药后迅速延长，幅度约为UFH的一半，2小时后恢复至基线水平。第三十二页，共四十九页。PCI术中静脉(jngmi)(jngmi)依诺肝素 vs.UFHPrimary PCI of STEMI(ATOLL)Secondary PCI Secondary PCI of STEMI of STEMI(ExTRACT-PCI)(ExTRACT-PCI)Elective Elective PCI PCI(STEEPLE)(STEEPLE)i57%大出血大出血(p=0.004)i23%死亡死亡(swng)或再梗或再梗(p0.001)Montalescot G et al.N Engl J Med 2006;355:1006 17Gibson MC et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:223846i41%死亡死亡(swng),心梗心梗/ACS 或或 急诊再灌注急诊再灌注(p=0.02)第三十三页，共四十九页。小结(xioji)(xioji)研究研究提示依诺肝素药代动力学参数稳定，抗凝疗效可预期，正确的提示依诺肝素药代动力学参数稳定，抗凝疗效可预期，正确的给药时间和剂量能够提供给药时间和剂量能够提供PCIPCI术中抗凝的需求术中抗凝的需求多项临床研究均提示：依诺肝素用于多项临床研究均提示：依诺肝素用于PCIPCI术中抗凝，无须引入第二种术中抗凝，无须引入第二种抗凝剂，抗凝剂，PCIPCI相关并发症与相关并发症与UFHUFH相比无显著相比无显著(xinzh)(xinzh)差异。避免差异。避免此此类并发症关键类并发症关键在于术前充分抗凝。在于术前充分抗凝。第三十四页，共四十九页。依诺肝素更好依诺肝素更好UFH更好更好BMJ 2012;344:e533Doi:10.1136/bmj.e533一项在行PCI治疗的ACS患者中比较依诺肝素与UFH疗效和安全性的荟萃分析，纳入了23项随机和非随机研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行(lxn)溶栓后PCI治疗的患者；11973例UA/NSTEMI和稳定型心绞痛择期PCI的患者。结果显示：23项研究，30966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发症25%，降低大出血风险20%。尤其在行直接PCI的STEMI患者中这一差异更显著。第三十五页，共四十九页。2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南PCI术中应使用注射型抗凝剂（I 类推荐(tujin)C级证据依诺肝素：术前接受过少于2次治疗剂量（1mg/kg）或距最后一次皮下注射依诺肝素8-12小时，PCI术前需追加0.3mg/kg IV。（B级证据）对术前接受过依诺肝素“上游”治疗或未接受抗凝治疗的UA/NSTEMI患者，PCI时给予依诺肝素静脉注射抗凝可能是合理的。（B级证据）已接受依诺肝素皮下注射抗凝治疗的患者不应予以UFHI 类推荐(tujin)IIb类推荐(tujin)III类推荐第三十六页，共四十九页。2011第三十七页，共四十九页。导管导管导管导管(dogun)(dogun)室室室室遵循(zn xn)(zn xn)指南应用依诺肝素可实现急诊室/病房-导管室抗凝“无缝”衔接UA/NSTEMI1 mg/kg sc q12hSTEMI30mg iv 15min内内1mg/kg sc8小时(xiosh)内实施PCI不需要追加不需要追加 依诺肝依诺肝素素直接PCI0.5 mg/kg i.v.0.75mg/kg i.v.8-12小时内实施PCI 或术前8小时内只接受过1剂标准剂量依诺肝素需要需要追加追加 0.3mg/kg iv 术前从未抗凝0.5 mg/kg i.v.0.75 mg/kg i.v.第三十八页，共四十九页。小结(xioji)(xioji)对于接受过治疗剂量依诺肝素(n s)抗凝的ACS患者，指南均推荐PCI术中继续使用依诺肝素，遵循指南可使急诊室-导管室抗凝“无缝”衔接。2012年ESC指南更新，第一次推荐依诺肝素用于STEMI患者直接PCI辅助抗凝。实现了依诺肝素全面覆盖ACS治疗路径。“上游”接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者行PCI治疗，术中必须加用UFH预防导管内血栓。第三十九页，共四十九页。内容(nirng)(nirng)ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨(tnto)(tnto)PCI术后抗凝的问题与挑战第四十页，共四十九页。ACS PCI术后高凝状态(zhungti)(zhungti)维持很长时间第四十一页，共四十九页。4242ATOLL 研究(ynji)设计STEMI Primary PCIn910依诺肝素依诺肝素0.5mg/Kg iv.伴或不伴伴或不伴GP IIb/IIIan450普通肝素普通肝素 iv.伴伴GP IIb/IIIa:50-70IU不伴不伴GP IIb/IIIa:70-100IU（根据（根据ACT调节）调节）n460 Primary PCI依诺肝素依诺肝素 40mg sc.qd普通肝素普通肝素 iv.或或sc.30天随访天随访直至出院直至出院Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.第四十二页，共四十九页。4343依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复发复发心梗心梗/ACS/ACS急诊急诊(jzhn)(jzhn)血运重建术）的相对血运重建术）的相对风险风险4141Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.第四十三页，共四十九页。4444安全性终点(zhngdin)(zhngdin)：无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险大出血大出血小出血小出血输血输血大出血小出血大出血小出血TIMI大出血大出血GUSTO中重度出血中重度出血Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.第四十四页，共四十九页。4545小 结 临床实践中，医生对“非复杂病变”的理解差异很大。术后有必要抗凝的患者，用药剂量及时长没有(mi yu)明确的推荐。临床上，对于PCI术后是否需要抗凝仍存在(cnzi)疑惑。2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南：对于非复杂病变，PCI术后无需抗凝。第四十五页，共四十九页。ACS围手术期依诺肝素(n s)抗凝策略患者出现(chxin)胸痛10分钟内完成(wn chng)心电图检查NSTEMI/UASTEMI开始药物治疗(包括硝酸酯类,受体阻滞剂,ACEI,他汀，阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂）风险评估，策略选择保守策略或待定介入策略开始抗凝治疗依诺肝素1mg/kg q12h sc*磺达肝癸钠PCI：抗凝治疗依诺肝素最后一次给药8h 无须给药最后一次给药8-12小时或接受不足2次治疗剂量（1mg/kg）静脉追加0.3mg/kg iv最后一次给药超过12小时，或未接受初始抗凝：比伐卢定直接PCI溶栓补救PCI抗凝治疗依诺肝素术前0.5mg/kg iv 预计手术时间超过2h：0.75mg/kg iv比伐卢定抗凝治疗依诺肝素30mg iv 继而15min内1mg/kg q12h sc*磺达肝癸钠(如使用链激酶溶栓时可选)抗凝治疗依诺肝素最后一次给药8h 无须给药最后一次给药8-12小时或接受不足2次治疗剂量（1mg/kg）静脉追加0.3mg/kg iv*剂量可根据年龄和肾功能调整第四十六页，共四十九页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第四十七页，共四十九页。内容(nirng)总结PCI围手术期优化抗凝策略探讨。抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用强。血小板减少症发生减少。结果：1小时内100%患者可达到PCI有效抗Xa因子活性范围且作用持续至8小时。最新PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量术前未接受抗凝者。急性血管闭塞或支架闭塞。STEEPLE择期PCI的患者。静脉给予(jy)0.5 mg/kg依诺肝素：抗Xa活性迅速升高至有效抗凝范围，维持至2h第四十九页，共四十九页。