压疮的预防及护理指导.pptx
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1、压疮的预防及护理压疮的预防及护理指导指导 zhang yu zhang yu 定义定义原因原因好发部位好发部位预防预防分期及护理分期及护理学习内容及要求学习内容及要求压疮是身体局部组织压疮是身体局部组织长期受压,血液循环长期受压,血液循环障碍,障碍,持续缺血、缺持续缺血、缺氧氧营养不良,营养不良,而而致致的的软软组织组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死压力压力(kPa
2、/mmHg)持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力持续时间压疮压力持续时间压疮1.1.力学因素力学因素 压力、压力、摩擦力和剪摩擦力和剪切切力力2.2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.3.全身营养障碍全身营养障碍单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短1、力学因素、力学因素 三个主要物理力:三个主要物理力:垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直
3、压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时,血流阻断,造成组织坏死部毛细血管压时,血流阻断,造成组织坏死 垂直压力垂直压力原因原因 1、力学因素(续)、力学因素(续)三个主要物理力:垂直压力、三个主要物理力:垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活动时,皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时,皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层,面逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。原因原因摩擦力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因 1、力学因素(续)、力学因素(续)剪切力压力摩擦力剪切力压力摩
4、擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿,使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿,使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。原因原因除了除了 使皮肤潮湿外,更有化学的刺激使皮肤潮湿外,更有化学的刺激3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障碍,营养摄入不足,皮下脂全身营养障碍,营养摄入不足,皮下脂肪减少,肌肉萎缩,一旦受压,受压处肪减少,肌肉萎缩,一旦受压,受压处缺乏肌肉和脂肪
5、组织的保护,容易引起缺乏肌肉和脂肪组织的保护,容易引起血液循环障碍,出现压疮。血液循环障碍,出现压疮。原因原因 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评压疮危险因素评估估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施压疮高发科室 神经内科,脑外科,神经内科,脑外科,骨科,骨科,ICUICU,急诊等,急诊等共同危险因素共同危险因素 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂
6、用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操作作不不当当1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 NortonNorton量表
7、:评分小于量表:评分小于1616分者分者有有发生压疮发生压疮的危险的危险,评分小于评分小于1212分者分者极易极易发生压疮发生压疮,项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用病例病例 患者张某,男,患者张某,男,89岁,身高岁,身高177cm,体重,体重60kg,原有,原有“高血压病高血压病”15年,年,“糖尿糖尿病病”10年,年,“脑萎缩脑萎缩”3年,患者因脑萎年,患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷,大小便失禁,缩继发癫痫而
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