压疮的管理及诊疗规范.pptx
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1、压疮管理制度、评估、上报流程及诊压疮管理制度、评估、上报流程及诊疗规范疗规范县人民医院急诊科县人民医院急诊科什么是压疮什么是压疮?(新)新)l定义定义:皮肤或皮下组织由于压力,复合剪切力,摩擦力皮肤或皮下组织由于压力,复合剪切力,摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤作用而发生在骨隆突处的局限性损伤.什么是压疮什么是压疮?(压疮管理中)(压疮管理中)l压疮压疮:由于局部组织长期受压,血液循环障碍、组织营养缺由于局部组织长期受压,血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组
2、织保护、称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。什么是什么是难免压疮难免压疮?l患者因自身体质和病情因素(如严重水肿患者因自身体质和病情因素(如严重水肿,恶液质恶液质,有医嘱禁有医嘱禁翻身等),虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免翻身等),虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难免压疮。发生的压疮称难免压疮。目前国内观念目前国内观念接近国际观念接近国际观念l观念转变:认同存在不可避免的压疮发生l已认为大部分压疮是可以避免的,但并非全部l护理不当确能发生压疮l病人和政府付出大量的治疗
3、费用,发生压疮所需费用是预防压疮的34倍我们的目标是我们的目标是l l建立主动预防的观念建立主动预防的观念建立主动预防的观念建立主动预防的观念l l(管理、评估)制度(管理、评估)制度(管理、评估)制度(管理、评估)制度l l诊疗规范诊疗规范诊疗规范诊疗规范l l如何评估如何评估如何评估如何评估l l如何上报如何上报如何上报如何上报主动预防观念为何重要?主动预防观念为何重要?压疮护理管理制度压疮护理管理制度l1、接待入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理的患者应及时使用Braden压疮评估量表进行评估,对评分18分的患者应每3天或根据病情进展进行动态评估,直到评估值至正常范围,
4、当病情发生变化时随时评估;对评分12分的高危患者每天评估或根据需要随时进行评估,并做好相应记录。l2、无论是院内产生、院外带入的压疮及Braden评分12分的高危患者,均须24小时内口头上报科护士长,特殊情况及时上报,科护士长接到上报后,及时到病区评估、确认、检查措施落实情况并指导。l3、各科室建立压疮管理登记本,凡是院内产生及院外带入的压疮,科室应认真评估压疮的部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤、转归情况,均需记录于压疮管理登记本,并在护理记录单上记录。l4、凡危重、卧床不能自行翻身者,须建立翻身卡,按压疮诊疗及护理规范采取各种预防措施。因病情、治疗需要不能翻身者或患者及
5、家属拒绝翻身者,应在护理记录中如实记录。l5、压疮各期的治疗、护理应按压疮诊疗及护理规范进行,并在护理记录单上动态记录。l6、各班必须严格进行皮肤交接,认真评估,护士长每天至少查看1-2次。l7、对难以界定的皮肤问题,科室及时向护理部提出会诊申请,由护理部组织压疮管理小组成员会诊确定。l8、压疮患者转科时转接单填写客观、真实,交接无异议后双方签字确认。l9、各科认真填写压疮信息上报表,并于下月初从OA网上发至护理部。压疮护理管理制度压疮护理管理制度l10、因重视不足或护理措施落实不到位而发生的压疮,科室不得隐瞒,应如实填写不良事件上报表,按要求上报科护士长、护理部,经护理质量和安全管理委员会讨
6、论定性,进行相应的处理。l11、科室每月对压疮的预防、干预等进行讨论、分析,提出进一步的预防或处理措施并记录。l12、护理部压疮管理小组每季度、每年对压疮的相关信息进行汇总分析,提出压疮预防与干预措施,并在护士长例会上传达。l13、压疮管理制度的培训:由压疮管理小组对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训,科室护士长要组织科内培训,确保护士人人知晓压疮管理制度和相关知识。l附:申报难免压疮的条件:附:申报难免压疮的条件:Braden评分评分12分者(同时满足以分者(同时满足以下条件之一即可申报)下条件之一即可申报)l1、强迫体位。l2、病情危重,医嘱禁止翻身。l3、全身情况差,极度营
7、养不良。l4、患者或家属强烈拒绝翻身者。患者压疮风险评估与报告制度患者压疮风险评估与报告制度一、压疮风险评估:一、压疮风险评估:l对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人(70岁)、病情严重、强迫体位等入院或大手术后当天内或因病情需要有禁止翻身和搬动的医嘱的病人应6小时内必须完成初次评估,启动Braden压疮危险度评估表,并根据评分结果确定后续措施,若评分18分填写压疮危险因素评估单,采取预防压疮的措施,床头卡放置预防压疮警示标识,定时进行评分(15-18分每2周全面评估一次;13-14分每1周全面评估一次;12分以下每天全面评估一次)。二、评分办法二、评分办法l按照Bra
8、den压疮危险因素评估单评估:总分23分,评分在15-18分提示轻度危险;评分在13-14分提示中度危险:评分12分提示高度危险;9分提示极高度危险;12分作为预测为难免压疮发生危险的诊断界值,评分18分应建立压疮危险因素评估表,并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。三、报告程序与督导三、报告程序与督导l1、评估轻度风险者报告责任组长或护士长。l2、评估中度以上危险者:上报病区护士长,责任护士每班交班,护士长每周监控1次。l3、评估高度危险者:报告护士长科护士长,责任护士每班交班,护理部接到报告后及时到病区督导,每周监控评价1次,病区护士长每周监控评价2次,一式两份,科室保存一份,另一份交护
9、理部保存。l4、院内发生或院外带入压疮,须报告护士长、科护士长,并在24小时内填写压疮报告单,非难免压疮的同时填报护理不良事件报告单;考虑为难免压疮的填写难免压疮申报单压疮报告单,上报护理部压疮小组,启动压疮小组跟踪记录(院科两级),并采取积极的治疗措施。四、认定制度:四、认定制度:l1、院外带入压疮:科室填写压疮上报单,护士长在24小时内上报护理部,经压疮管理小组会诊讨论,由小组成员认定是否为院外带入压疮。l2、院内压疮:(1)难免压疮:科室填写难免压疮申报单,经压疮管理小组会诊讨论,由小组成员认定是否为难免压疮,同时填写压疮上报单24小时内上报护理部,护理部根据压疮分期确定护理过失种类。五
10、、压疮护理质量管理办法五、压疮护理质量管理办法l1、院外压疮管理l患者入院带入压疮,病区责任护士对压疮进行评估并填写住院患者皮肤压疮上报单采取积极的处理措施,压疮小组定期督查并检查治疗护理效果l2、院内难免压疮的管理l因病情原因,虽经积极有效的护理干预仍旧发生压疮的病例,由病区压疮小组评定后及时上报护理部,申请难免压疮复核、督导。确认为难免压疮的病例,不扣罚病区护理质量分。l3、院内发生压疮的管理l患者住院期间因护理不当出现压疮,按护理绩效考核方案扣罚。六、会诊制度六、会诊制度l1对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需填写护理会诊申请单上报护理部,护理部组织压疮小组进行会诊。l2对高风险患者发生
11、压疮时,要在24小时内填写护理会诊单至护理部,护理部组织压疮小组进行会诊,提出治疗措施,并定时监控措施的落实。压疮会诊流程压疮会诊流程l七、压疮的处理:、期压疮由临床护士在压疮小组的指导下处理,期压疮或疑难伤口由接受过培训并考试合格的专科护士进行处理。l八、病人转科时,相关记录单交由转入科室继续填写。l九、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报,一经发现按护理部相关规定处理。十、难免压疮,实行三级申报。十、难免压疮,实行三级申报。l1、难免压疮的定义:患者因自身体质和病情因素(如严重水肿,恶液质,有医嘱禁翻身等),虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难免压疮。l2、申报条件
12、:Braden压疮评分12分以下,同时有以下情况之一的:强廹体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭、重度休克等病情严重,医嘱严格限制翻身、大小便失禁、极度营养不良可申报难免压疮。l3、申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告,护理部组织压疮小组进行会诊,核实批准并登记在册。l4、跟踪处理:对批准的病例由压疮小组会诊,制订预防措施,护士长根据病人具体情况组织实施。压疮小组每周1-2次进行跟踪,听取护士长汇报,观察效果,进行评估,及时纠正、调整预防措施。压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范(一)患者发生压疮的危险因素(一)患者发生压疮的危险因素l营养指标营养指标包括贫血,血红蛋
13、白和血清蛋白的水平,营养摄入和体重l影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病,心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数和用氧情况l(踝部动脉的收缩压与上臂肱动脉收缩压之比。踝部动脉一般选择胫前或胫后动脉。正常情况下,踝部动脉的收缩压应该几乎等于或高于肱动脉收缩压,静息状态下ABI应该0.900.95)lABI的测量方法:测量踝肱指数需要一个超声多普勒血流探测仪(分普通探头和可以直接夹在脚趾、手指上的探头)和一个袖带型血压计,测量下肢动脉收缩压时,将血压袖带绑在有问题的动脉近端(即靠近心脏侧)的部位,用超声多普勒探头探及动脉搏动,将血压袖带充气直到动脉的搏动停止。然后血压袖带慢慢
14、放气,当超声多普勒探头重新检测到动脉搏动时,这时候得到的血压数值就是所测动脉的收缩压。l皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素l高龄(二)患者发生压疮危险的潜在因素(二)患者发生压疮危险的潜在因素:l摩擦力和剪切力2.感知觉l全身健康状况4.体温三三压疮发生的高危人群压疮发生的高危人群l老年人神经系统疾病患者l肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者l水肿患者疼痛患者l石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者l大、小便失禁患者发热患者l因医疗护理措施限制不能活动患者四、四、压疮好发部位压疮好发部位l平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟l俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)l侧
15、卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝l坐位:肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五五、压疮分期及临床表现压疮分期及临床表现期:期:l期期:指压不变白的红肿-皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。l通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿,且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红,但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难,但可归为高危人群。期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片期期:l真皮层部分缺损-部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。l缺损涉及
16、真皮层的局部,表现为一个浅表开放的红粉色创面,周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。淤肿:显示深部组织损伤。期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片期:期:l全皮肤层缺损-全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。l全皮层缺损可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉,但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此III期溃疡较
17、为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露,或不能直接触及。期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期:期:l组织全层缺损-全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。l全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织(如:筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见,或通过触诊可及。期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片可疑深部组织损伤期可疑
18、深部组织损伤期l(深度未知)-由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红),但皮肤完整。l由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损,在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱。与邻近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即便接受最佳治疗,也可能会快速发展成为深层组织的破溃。可疑的深部组织损伤照片不能分期:不能分期:l皮肤全层或组织全层缺损(深度未知)-全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。缺损涉及组织全层,但溃疡的
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