压疮知识.pptx
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1、压疮的上报与护理干保科干保科 宋璐璐宋璐璐压床的上报与护理压床的上报与护理01压疮的定义及分期02压疮分值与评估频次03文书的书写与上报途径04压疮影响因素与护理措施0405压疮发生后干保科常见问题干保科常见问题 病情危重高龄置管较多被动体位循环衰竭抗生素使用营养吸收差压疮费用压疮费用减压装置费减压装置费减压装置费减压装置费止痛药止痛药止痛药止痛药换药费换药费换药费换药费陪护费陪护费陪护费陪护费负压治疗负压治疗负压治疗负压治疗手术、清创手术、清创手术、清创手术、清创住院时间住院时间住院时间住院时间诉讼事件诉讼事件诉讼事件诉讼事件再次住院再次住院再次住院再次住院额外营养额外营养额外营养额外营养检
2、查费检查费检查费检查费床位占有床位占有床位占有床位占有护理时间护理时间护理时间护理时间患者经济患者经济患者经济患者经济压疮管理压疮管理成成本本计计算算直接成本直接成本间接成本间接成本压床的上报与护理压床的上报与护理01何为压疮?何为压疮?是皮肤和是皮肤和/或其下面组织或其下面组织的局限性损伤,通常由的局限性损伤,通常由于压力或压力联合剪切于压力或压力联合剪切力和力和/或摩擦力而发生在或摩擦力而发生在骨性突起处骨性突起处 02压床的上报与护理压床的上报与护理压疮分期:压疮分期:压疮分期:压疮分期:期:指压不变白的发红期:指压不变白的发红 期:缺损部分皮层,也可呈现为完整的或期:缺损部分皮层,也可
3、呈现为完整的或已破的血清液的水泡已破的血清液的水泡期:期:全皮层损伤全皮层损伤,可能看到皮下脂肪,但,可能看到皮下脂肪,但骨头、韧带或肌肉并未暴露,可能有腐肉,骨头、韧带或肌肉并未暴露,可能有腐肉,但不阻碍深部组织的观察,可能有潜行或窦但不阻碍深部组织的观察,可能有潜行或窦道型伤口道型伤口期:期:全皮层的损伤,并有骨头、韧带或肌全皮层的损伤,并有骨头、韧带或肌肉暴露肉暴露不可分期:不知道其深度,伤口床完全被腐不可分期:不知道其深度,伤口床完全被腐肉或痂皮覆盖。需要将腐肉或痂皮完全清除肉或痂皮覆盖。需要将腐肉或痂皮完全清除后才能确定伤口的真正深度后才能确定伤口的真正深度可疑深部组织损伤:不知道其
4、深度,局部的可疑深部组织损伤:不知道其深度,局部的完整皮肤出现紫色或紫褐色,或呈现血泡完整皮肤出现紫色或紫褐色,或呈现血泡压疮危险因素压疮危险因素BCA 坐姿、移动患者的技坐姿、移动患者的技坐姿、移动患者的技坐姿、移动患者的技术、大小便失禁术、大小便失禁术、大小便失禁术、大小便失禁B 水肿、运动障碍、感水肿、运动障碍、感水肿、运动障碍、感水肿、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、觉障碍、急性病、年龄、觉障碍、急性病、年龄、觉障碍、急性病、年龄、血管病变、营养不良等血管病变、营养不良等血管病变、营养不良等血管病变、营养不良等C 压力、剪切力、摩擦压力、剪切力、摩擦压力、剪切力、摩擦压力、剪切力、摩
5、擦力、微环境(潮湿)力、微环境(潮湿)力、微环境(潮湿)力、微环境(潮湿)压力压力正常的毛细血管内压力为正常的毛细血管内压力为1230mmHg1230mmHg当局部压力当局部压力16mmHg16mmHg,即可阻断毛细血管对组织的,即可阻断毛细血管对组织的灌流。灌流。当局部压力当局部压力3035mmHg3035mmHg,持续,持续24h24h,即可引起压即可引起压疮。疮。作用于深层,引起组织的作用于深层,引起组织的相对位移,能切断较大区相对位移,能切断较大区域的血液供应,导致组织域的血液供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂氧张力下降,因此它比垂直方面的压力更具危害。直方面的压力更具危害。剪切力剪
6、切力骨骨 头头肌肌 肉肉脂脂 肪肪皮皮 肤肤值得注意的是:压力和剪切力的作用都是在值得注意的是:压力和剪切力的作用都是在值得注意的是:压力和剪切力的作用都是在值得注意的是:压力和剪切力的作用都是在组织深部!组织深部!组织深部!组织深部!剪切力比垂直方向的压力更具危剪切力比垂直方向的压力更具危剪切力比垂直方向的压力更具危剪切力比垂直方向的压力更具危害性害性害性害性 !当皮肤被被单牵拉时可产生皮肤摩当皮肤被被单牵拉时可产生皮肤摩当皮肤被被单牵拉时可产生皮肤摩当皮肤被被单牵拉时可产生皮肤摩擦伤擦伤擦伤擦伤摩擦产生剪切,摩擦力越高,剪切摩擦产生剪切,摩擦力越高,剪切摩擦产生剪切,摩擦力越高,剪切摩擦产
7、生剪切,摩擦力越高,剪切力越大力越大力越大力越大当皮肤固定,皮下组织移动时,可当皮肤固定,皮下组织移动时,可当皮肤固定,皮下组织移动时,可当皮肤固定,皮下组织移动时,可发生皮肤剪切伤发生皮肤剪切伤发生皮肤剪切伤发生皮肤剪切伤皮下灌注血管发生弯曲,血流受抑,皮下灌注血管发生弯曲,血流受抑,皮下灌注血管发生弯曲,血流受抑,皮下灌注血管发生弯曲,血流受抑,皮肤缺血,组织损伤皮肤缺血,组织损伤皮肤缺血,组织损伤皮肤缺血,组织损伤pp当床头当床头当床头当床头/翻身翻身翻身翻身角度角度角度角度3030度时易产生度时易产生度时易产生度时易产生-摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力 作用在
8、表面,皮肤表面摩擦,引起局部皮肤改变,发热、微擦伤,水泡等。通过降低摩擦力,可以避免16%的压疮发生。摩擦力摩擦力微环境微环境湿度湿度 过度潮湿会导致水合过度或者皮肤浸渍作用,使结缔纤维变弱。皮肤正常屏障功能的破坏,增加了刺激物质的通透性和破溃的风险。与体位有关的好发部位与体位有关的好发部位 与体位有关的好发部位与体位有关的好发部位 重症患者压疮的好发部位重症患者压疮的好发部位-与体位无关与体位无关 监护设备导致的压疮监护设备导致的压疮 :背部压疮:心电监护仪导联线、电极片背部压疮:心电监护仪导联线、电极片 (MARSI)(MARSI)上肢压疮:测血压的间歇期未及时取下袖带上肢压疮:测血压的间
9、歇期未及时取下袖带 手指压疮:血氧饱和度检测指套使用不当手指压疮:血氧饱和度检测指套使用不当 呼吸治疗设备导致的压疮呼吸治疗设备导致的压疮 :上下唇、舌头:气管插管牙垫固定器使用,插管外固定器上下唇、舌头:气管插管牙垫固定器使用,插管外固定器时间过长时间过长 鼻翼、鼻梁、面部:使用无创呼吸机时鼻罩及面罩过紧鼻翼、鼻梁、面部:使用无创呼吸机时鼻罩及面罩过紧其他:其他:引流管、导尿管导致的压疮引流管、导尿管导致的压疮 使用冰毯导致的压疮使用冰毯导致的压疮 敷料导致的压疮:胶带的过度牵拉、绷带包扎紧敷料导致的压疮:胶带的过度牵拉、绷带包扎紧 对对对对每每每每位位位位住住住住院院院院病病病病人人人人均
10、均均均需需需需进进进进行行行行压压压压疮疮疮疮风风风风险险险险评评评评估估估估BradenBraden评分表评分表 BradenBraden分解表分解表新入院病人,护士新入院病人,护士新入院病人,护士新入院病人,护士2 2 2 2小时小时小时小时内进行压疮危险初始评估内进行压疮危险初始评估内进行压疮危险初始评估内进行压疮危险初始评估压疮分值与评估频次转入病人,转入科室对病转入病人,转入科室对病转入病人,转入科室对病转入病人,转入科室对病人重新进行压疮危险评估人重新进行压疮危险评估人重新进行压疮危险评估人重新进行压疮危险评估 轻度危险病人(轻度危险病人(15-1815-18分)分)1 1 1 1
11、次次次次/周进行周进行周进行周进行BradenBradenBradenBraden评分评分评分评分,并将分值记并将分值记并将分值记并将分值记录在护理评估单上录在护理评估单上录在护理评估单上录在护理评估单上 每周记录一次皮肤情况每周记录一次皮肤情况每周记录一次皮肤情况每周记录一次皮肤情况中度危险病人(中度危险病人(13-1413-14分)分)高度危险(高度危险(10-1210-12分)分)2 2 2 2次次次次/周进行周进行周进行周进行BradenBradenBradenBraden评分评分评分评分,并将分值记并将分值记并将分值记并将分值记录在翻身卡上录在翻身卡上录在翻身卡上录在翻身卡上 每日白
12、班评估皮肤情况,并记录每日白班评估皮肤情况,并记录每日白班评估皮肤情况,并记录每日白班评估皮肤情况,并记录病情变化病情变化病情变化病情变化随时评估随时评估随时评估随时评估危重病人危重病人极高度危险极高度危险9 9分分分值与评估频次分值与评估频次感知能力感知能力潮湿度潮湿度移动能力移动能力活动能力活动能力摩擦和剪切力摩擦和剪切力发生改变发生改变发生改变发生改变上报途径及预防措施上报途径及预防措施立即向护士长汇报立即向护士长汇报立即向护士长汇报立即向护士长汇报尽早采取有效预防措施尽早采取有效预防措施尽早采取有效预防措施尽早采取有效预防措施健康教育及评价健康教育及评价健康教育及评价健康教育及评价每周
13、每周每周每周BradenBradenBradenBraden评分并记录皮肤情况评分并记录皮肤情况评分并记录皮肤情况评分并记录皮肤情况必要时设翻身卡必要时设翻身卡必要时设翻身卡必要时设翻身卡轻度危险(轻度危险(轻度危险(轻度危险(15-1815-1815-1815-18分分分分)不需上报护理部不需上报护理部不需上报护理部不需上报护理部 中度危险(中度危险(中度危险(中度危险(13-1413-1413-1413-14分分分分)不需上报护理部不需上报护理部不需上报护理部不需上报护理部相应的护理措施相应的护理措施相应的护理措施相应的护理措施立即向护士长汇报立即向护士长汇报立即向护士长汇报立即向护士长汇
14、报健康教育及评价健康教育及评价健康教育及评价健康教育及评价提供防压疮气垫床提供防压疮气垫床提供防压疮气垫床提供防压疮气垫床设翻身卡,设翻身卡,设翻身卡,设翻身卡,Q2hQ2hQ2hQ2h翻身翻身翻身翻身每班交接皮肤情况每班交接皮肤情况每班交接皮肤情况每班交接皮肤情况2 2 2 2次次次次/周周周周进行进行进行进行BradenBradenBradenBraden评分评分评分评分,并记录分值并记录分值并记录分值并记录分值上报途径及预防措施上报途径及预防措施上报途径及预防措施上报途径及预防措施高度危险(高度危险(高度危险(高度危险(10-1210-1210-1210-12分)分)分)分)极高度危险(
15、极高度危险(极高度危险(极高度危险(9 9 9 9分)分)分)分)2 2 2 2次次次次/周周周周进行进行进行进行BradenBradenBradenBraden评分评分评分评分,并记录分值并记录分值并记录分值并记录分值24242424小时内填写小时内填写小时内填写小时内填写“病人压疮高度病人压疮高度病人压疮高度病人压疮高度极高度危险报告表极高度危险报告表极高度危险报告表极高度危险报告表”病人或家属签字病人或家属签字病人或家属签字病人或家属签字一份科室备案,一份上报护理部一份科室备案,一份上报护理部一份科室备案,一份上报护理部一份科室备案,一份上报护理部提供防压疮气垫床提供防压疮气垫床提供防压
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