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第九章第九章 肝性脑病肝性脑病 (hepatic encephalopathy)沧州沧州(cn zhu)(cn zhu)医学高等专科学校医学高等专科学校病理教研室病理教研室 张玉华张玉华第一页，共二十一页。目的目的(md)(md)要要求求n1.1.掌握肝性脑病的概念。掌握肝性脑病的概念。n2.2.掌握氨中毒学说和假性神经递质掌握氨中毒学说和假性神经递质学说。学说。n3.3.熟悉肝性脑病的诱因和防治熟悉肝性脑病的诱因和防治(fngzh)(fngzh)原则。原则。n4.4.了解肝性脑病的病因和分类。了解肝性脑病的病因和分类。第二页，共二十一页。教学内容教学内容n第一节第一节 肝性脑病的病因和分类肝性脑病的病因和分类n第二节第二节 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制n n第三节第三节 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因n n第四节第四节 肝性脑病的防治肝性脑病的防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)原则原则 第三页，共二十一页。概述概述(i sh)i sh)n n肝性脑病概念肝性脑病概念：因严重肝疾病，或严重的门：因严重肝疾病，或严重的门-体分流引体分流引起中枢神经系统功能障碍的神经精神综合征。起中枢神经系统功能障碍的神经精神综合征。n n临床分期临床分期临床分期临床分期：1.1.一期一期(前驱期前驱期)：较轻的神经精神症状，如欣快、反应：较轻的神经精神症状，如欣快、反应迟缓，睡眠颠倒，轻度扑翼样震颤迟缓，睡眠颠倒，轻度扑翼样震颤(zhn chn)(zhn chn)；2.2.二期二期(昏迷前期昏迷前期)：行为异常、嗜睡、定向理解力减退：行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱，常出现及精神错乱，常出现扑翼样震颤扑翼样震颤；3.3.三期三期(昏睡期昏睡期)：有明显的精神错乱、昏睡；：有明显的精神错乱、昏睡；4.4.四期四期(昏迷期昏迷期)：神志丧失，不能唤醒。：神志丧失，不能唤醒。肝昏迷肝昏迷(hnm)=肝性脑病肝性脑病？第四页，共二十一页。第一节第一节 肝性脑病的病因肝性脑病的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)和分类和分类内源性内源性内源性内源性肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病外源性外源性外源性外源性肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病原因原因急性重型肝炎、急性肝中急性重型肝炎、急性肝中毒、药物性肝炎。毒、药物性肝炎。肝硬化晚期、肝癌晚期、门肝硬化晚期、肝癌晚期、门-体分流手术后。体分流手术后。机制机制肝功能衰竭，有毒代谢产肝功能衰竭，有毒代谢产物不能解毒，毒性物质经物不能解毒，毒性物质经肝进入体循环。肝进入体循环。有毒代谢产物经门有毒代谢产物经门-体侧支绕体侧支绕过肝脏直接进入体循环。过肝脏直接进入体循环。诱因诱因无无有（消化道出血、镇静剂、麻有（消化道出血、镇静剂、麻醉剂、氮质血症）醉剂、氮质血症）速度速度迅速（急性、亚急性）迅速（急性、亚急性）进展缓慢进展缓慢病程病程短，病情凶险（短，病情凶险（121224h24h黄疸，黄疸，2 24 4昏迷）昏迷）较长较长预后预后差差较好较好第五页，共二十一页。第二节第二节 肝性脑病的发病肝性脑病的发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制n n一、氨中毒学说一、氨中毒学说(xu shu)(xu shu)(xu shu)(xu shu)n n二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说n n三、血浆氨基酸失衡学说三、血浆氨基酸失衡学说 n n四、四、-氨基丁酸学说氨基丁酸学说病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无并无明明显特异的显特异的形态学改变形态学改变；患者神经患者神经(shnjng)精神异常是由精神异常是由脑组织代谢和功能障碍脑组织代谢和功能障碍所致。所致。第六页，共二十一页。一、氨中毒一、氨中毒(zhng d)(zhng d)(zhng d)(zhng d)学说学说 ammonia intoxication hepothesis n临床临床(ln chun)(ln chun)上上808090%90%的肝性脑病患者血的肝性脑病患者血氨水平明显增高，可达正常的氨水平明显增高，可达正常的3 3倍左右；倍左右；n肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质，易诱发肝性脑病；氮物质，易诱发肝性脑病；n肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有效。效。第七页，共二十一页。一、氨中毒一、氨中毒(zhng d)(zhng d)(zhng d)(zhng d)学学说说n n1.1.氨生成增多氨生成增多 肠道食物蛋白消化肠道食物蛋白消化氨基酸氨基酸NHNH3 3 ；氮质血症：经氮质血症：经肝肝-肠循环肠循环弥散入肠道的尿素增多弥散入肠道的尿素增多NHNH3 3(主要主要)躁动不安、震颤等肌肉活动增强躁动不安、震颤等肌肉活动增强肌肉中的腺苷酸分解代谢增强肌肉中的腺苷酸分解代谢增强NHNH3 3n n2.2.氨清除不足氨清除不足 鸟氨酸循环所需底物鸟氨酸循环所需底物(鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸)缺失；缺失；代谢障碍代谢障碍ATPATP供给不足供给不足鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍尿素合成尿素合成(hchng)(hchng)减少减少 门脉高压致侧支循环开放或门门脉高压致侧支循环开放或门-体分流体分流肠道氨绕过肝脏肠道氨绕过肝脏 （一）血氨升高（一）血氨升高(shn o)(shn o)的原因的原因第八页，共二十一页。一、氨中毒一、氨中毒(zhng d)(zhng d)(zhng d)(zhng d)学说学说n1.1.干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢:ATP:ATP生成减少生成减少n2.2.使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质（兴奋性递质（乙酰胆碱乙酰胆碱）减少）减少 抑制性递质（抑制性递质（-氨基丁酸）增多氨基丁酸）增多n3.3.氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 氨可抑制细胞膜氨可抑制细胞膜NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性，直接影响动酶活性，直接影响动作电位负极化过程中作电位负极化过程中NaNa+、K K+离子的转运，使膜电位发生离子的转运，使膜电位发生异常异常(ychng)(ychng)；NH NH3 3与与K K+有向细胞内转移的竞争作用。有向细胞内转移的竞争作用。（二）氨对脑组织的毒性（二）氨对脑组织的毒性(d xn)(d xn)(d xn)(d xn)作用作用 第九页，共二十一页。1.1.干扰干扰(gnro)(gnro)脑组织的能量脑组织的能量代谢代谢葡萄糖葡萄糖6-6-磷酸磷酸(ln sun)(ln sun)葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶(f mi)(f mi)AA胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱+草酰乙酸草酰乙酸-酮戊二酸酮戊二酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸NH3谷氨酸谷氨酸+NH3+NH3谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATPNADHNAD+2.2.使脑内使脑内神经递质神经递质发生改变发生改变-氨基丁酸氨基丁酸CoA-丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶NADHNAD+第十页，共二十一页。虽然临床上多数虽然临床上多数(dush)病例支持氨中毒与肝性脑病的病例支持氨中毒与肝性脑病的关系。但部分病例难以用氨中毒学说来解释：关系。但部分病例难以用氨中毒学说来解释：n n肝昏迷患者约有肝昏迷患者约有20%血氨是正常的，但有神血氨是正常的，但有神经精神症状；经精神症状；n n部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷；发生昏迷；n n暴发性肝炎病人血氨水平大多暴发性肝炎病人血氨水平大多(ddu)(ddu)(ddu)(ddu)正常，与临正常，与临床表现无相关性，减氨疗法也无效果；床表现无相关性，减氨疗法也无效果；氨中毒学说氨中毒学说(xu shu)的的挑战挑战第十一页，共二十一页。二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说(xu shu)(xu shu)(xu shu)(xu shu)False neurotransmitter hepothesisn提出提出(t ch)依据：依据：n部分部分(b fen)肝昏迷患者血氨水平与临床表现肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性无相关性n用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复迅速恢复第十二页，共二十一页。正常正常(zhngchng)及及假性神经递质假性神经递质CHOHCH2NH2HOHO去甲肾上腺素去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺第十三页，共二十一页。苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺酪胺酪胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺灭活灭活肠道肠道 肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)脑脑 肝功能异常肝功能异常(ychng)门门-体分流体分流(fn li)(fn li)脑干网状结构上行激动系脑干网状结构上行激动系统唤醒功能不能维持统唤醒功能不能维持 昏迷昏迷假性神经递质学说假性神经递质学说第十四页，共二十一页。三、血浆氨基酸失衡三、血浆氨基酸失衡(sh hn)(sh hn)(sh hn)(sh hn)学说学说 Plasma amino acid imblance hepothesis提出依据提出依据n肝性脑病患者支链氨基酸（肝性脑病患者支链氨基酸（BCAABCAA）/芳香族氨芳香族氨基酸（基酸（AAAAAA）较正常）较正常(zhngchng)(zhngchng)人显著下降人显著下降(从正常从正常(zhngchng)(zhngchng)33.5 下降至下降至 0.61.2)n纠正纠正BCAA/AAABCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善，患者中枢神经功能得到改善第十五页，共二十一页。血浆血浆(xujing)(xujing)(xujing)(xujing)氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说肝功能障碍肝功能障碍(zhng i)门体侧支循环门体侧支循环胰岛素胰岛素BCAAAAABCAA/AAA降低降低(jingd)AAA竞争竞争入脑增多入脑增多昏迷昏迷抑制正常神经递质生成抑制正常神经递质生成促进假性神经递质生成促进假性神经递质生成第十六页，共二十一页。苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸血浆血浆(xujing)血脑屏障血脑屏障脑脑苯丙氨酸苯丙氨酸羟化酶羟化酶中性中性(zhngxng)氨基酸氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺去甲去甲(q ji)肾上腺素肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸脱脱羧羧酶酶色色氨氨酸酸羟羟化化酶酶FNT苯丙氨酸苯丙氨酸色氨酸色氨酸FNT中性氨基酸中性氨基酸5-5-羟色胺羟色胺FNT脱脱羧羧酶酶-羟化酶羟化酶第十七页，共二十一页。第三节第三节 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因(yuyn)(yuyn)(yuyn)(yuyn)n1.1.氮负荷增加氮负荷增加 外源性氮负荷：外源性氮负荷：上消化道出血上消化道出血、高蛋白饮食高蛋白饮食、输输血血；内源性氮负荷：内源性氮负荷：氮质血症氮质血症、低钾性碱中毒低钾性碱中毒或或呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒、便秘便秘、感染感染(gnrn)(gnrn)、大量抽放腹水大量抽放腹水。n2.2.血脑屏障的通透性增强血脑屏障的通透性增强(高碳酸血症高碳酸血症、缺氧缺氧、感染感染、饮酒饮酒等等)：使氨和：使氨和AAA容易进入脑内。容易进入脑内。n3.3.脑敏感性增高脑敏感性增高：较长时间使用：较长时间使用止痛、镇静剂止痛、镇静剂、麻醉剂麻醉剂或或氯化胺氯化胺时，因肝功能障碍，对这类药物的代谢及时，因肝功能障碍，对这类药物的代谢及清除能力降低，容易在体内蓄积，对中枢神经系统清除能力降低，容易在体内蓄积，对中枢神经系统可产生抑制作用，易诱发肝性脑病。可产生抑制作用，易诱发肝性脑病。第十八页，共二十一页。第四节第四节 肝性脑病的防治肝性脑病的防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)原则原则n（一）防治原发病（一）防治原发病：积极治疗肝脏原发疾病，重点是保护肝脏，注：积极治疗肝脏原发疾病，重点是保护肝脏，注意营养，采用高糖、多种维生素和能量合剂，同时忌食高脂肪、高意营养，采用高糖、多种维生素和能量合剂，同时忌食高脂肪、高蛋白质饮食蛋白质饮食(ynsh)(ynsh)以及有害于肝脏的药物。以及有害于肝脏的药物。n（二）降氨疗法（二）降氨疗法 1.1.控制血氨升高的诱因：（控制血氨升高的诱因：（1 1）饮食流食，防止上消化道出）饮食流食，防止上消化道出血和血氨升高。（血和血氨升高。（2 2）控制感染，应用肠道抗生素，防止血氨升）控制感染，应用肠道抗生素，防止血氨升高和对肝脑肾的进一步损伤。（高和对肝脑肾的进一步损伤。（3 3）慎重应用镇静药、麻醉剂和）慎重应用镇静药、麻醉剂和失钾利尿药，防止药物蓄积中毒和碱中毒。（失钾利尿药，防止药物蓄积中毒和碱中毒。（4 4）口服乳果糖，）口服乳果糖，降低肠腔降低肠腔pHpH值，减少氨吸收；（值，减少氨吸收；（5 5）放腹水不宜过多、过快，以）放腹水不宜过多、过快，以防止电解质紊乱和血容量减少。（防止电解质紊乱和血容量减少。（6 6）防治便秘，以减少毒物吸）防治便秘，以减少毒物吸收。（收。（7 7）低蛋白饮食，防止血氨升高。）低蛋白饮食，防止血氨升高。2.2.采取降氨措施：（采取降氨措施：（1 1）应用肠道抗生素，如新霉素，抑制肠道菌的）应用肠道抗生素，如新霉素，抑制肠道菌的生长、繁殖，减少产氨。（生长、繁殖，减少产氨。（2 2）口服乳果糖使肠道）口服乳果糖使肠道pHpH值降低，减少游离氨值降低，减少游离氨及其吸收。（及其吸收。（3 3）使用降氨药，如谷氨酸、精氨酸，起到降氨和促进鸟氨）使用降氨药，如谷氨酸、精氨酸，起到降氨和促进鸟氨酸循环的作用。酸循环的作用。第十九页，共二十一页。n（三）输注左旋多巴（三）输注左旋多巴 左旋多巴可在脑内转左旋多巴可在脑内转化成多巴胺和去甲肾上腺素，间接补充正常化成多巴胺和去甲肾上腺素，间接补充正常神经递质。神经递质。n（四）支链氨基酸治疗（四）支链氨基酸治疗(zhlio)(zhlio)输注复方氨基酸输注复方氨基酸溶液（溶液（FO80FO80），补充支链氨基酸，纠正氨基酸），补充支链氨基酸，纠正氨基酸失衡，减少假性神经递质的生成。失衡，减少假性神经递质的生成。n（五）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱（五）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是，尤其是低钾血症和碱中毒。低钾血症和碱中毒。第四节第四节 肝性脑病的防治肝性脑病的防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)原则原则第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结第九章 肝性脑病(hepatic encephalopathy)。2.掌握氨中毒学说和假性神经递质学说。第四节 肝性脑病的防治原则。肝性脑病概念：因严重肝疾病，或严重的门-体分流引起中枢神经系统功能障碍的神经精神综合征。临床上8090%的肝性脑病患者血氨水平明显增高，可达正常的3倍左右。肠道食物蛋白消化氨基酸NH3。躁动不安、震颤(zhn chn)等肌肉活动增强肌肉中的腺苷酸分解代谢增强NH3第二十一页，共二十一页。