胃肠道息肉的内镜.ppt

胃肠道息肉胃肠道息肉(xru)的内镜治疗的内镜治疗苏州大学附属第二医院苏州大学附属第二医院(yyun)消化科消化科唐文唐文第一页，共八十三页。胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织过度生长的组织其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。发病原因很多：发病原因很多：主要与家族遗传主要与家族遗传(ychun)(ychun)因素、炎症及其它慢性刺激、因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。等因素有关。第二页，共八十三页。总体上的分型有：总体上的分型有：按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。目前国内外较多的是目前国内外较多的是Morson的组织分类，的组织分类，肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。根据息肉数目：根据息肉数目：分为多个与单发。分为多个与单发。根据有蒂或无蒂：根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉、扁平息肉 根据息肉所处位置根据息肉所处位置分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见。其中以胃和大肠息肉最为常见。根据息肉大小根据息肉大小：0.5cm以内为微型，以内为微型，0.52.0cm为小型，为小型，2.03.0cm为大型为大型(dxng)，3.05.0cm为特大型，为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。分型分型第三页，共八十三页。胃肠息肉可分为真性和假性两种胃肠息肉可分为真性和假性两种真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变(bngbin)性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。分类分类(fnli)第四页，共八十三页。息肉息肉(xru)越大，越大，癌变率越高癌变率越高息肉数目越多，癌变率越高；息肉数目越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；直肠息肉癌变率较高直肠息肉癌变率较高胃肠道腺瘤性息肉癌变胃肠道腺瘤性息肉癌变(ibin)与否，与许多因素相关，与否，与许多因素相关，胃肠道腺瘤性息肉容易胃肠道腺瘤性息肉容易(rngy)癌变，被认为是胃肠道癌变，被认为是胃肠道癌前病变癌前病变第五页，共八十三页。胃息肉胃息肉(xru)非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉(xru)肿瘤性息肉肿瘤性息肉(xru)增生性息肉增生性息肉错构瘤性息肉错构瘤性息肉炎性息肉炎性息肉异位性息肉异位性息肉扁平腺瘤即管状腺瘤扁平腺瘤即管状腺瘤乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤恶变机会不高恶变机会不高很高的恶变倾向很高的恶变倾向第六页，共八十三页。炎性息肉无恶变倾向；炎性息肉无恶变倾向；错构瘤性和异位错构瘤性和异位(ywi)性息肉很少发生癌变。性息肉很少发生癌变。增生性（增生性（再生性再生性）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成，细胞分，细胞分化良好化良好，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，这种息肉一般可，这种息肉一般可发生多个发生多个，但很少发生肠化，但很少发生肠化，癌变率较低，癌变率较低，仅，仅1%左右。但增生性息左右。但增生性息肉长大后可发生局部异型增生（肉长大后可发生局部异型增生（腺瘤性变腺瘤性变），也可发生恶变，也可发生恶变，而且在，而且在有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达7.4%-13%，故在发现胃息，故在发现胃息肉时应仔细检查整个胃。肉时应仔细检查整个胃。第七页，共八十三页。腺瘤性息肉腺瘤性息肉(xru)属真性肿瘤属真性肿瘤占胃息肉的占胃息肉的10%-25%其发生率随年龄而增长其发生率随年龄而增长，男性比女性多见（，男性比女性多见（2：1）好发于胃窦部好发于胃窦部多数为广基无蒂的扁平腺瘤多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，或蒂粗而短，较少为有蒂，较少为有蒂或呈乳头状（或呈乳头状（绒毛状绒毛状）组织学分类（组织学分类（按按WHO分型分型）管状、管状、乳头状（乳头状（绒毛状绒毛状）管状绒毛状混合型管状绒毛状混合型常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高，达，达40%左右。其中尤以绒毛状腺瘤的左右。其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过癌变率最高。一般当息肉的直径超过(chogu)2厘米时需警惕恶变。厘米时需警惕恶变。第八页，共八十三页。山田分类，以胃息肉为例，山田分类，以胃息肉为例，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型，I型：呈丘状，隆起的起势部较平滑型：呈丘状，隆起的起势部较平滑(pnghu)而无明确的境界；而无明确的境界；型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂；型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂；型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。息肉息肉(xru)的分型的分型第九页，共八十三页。中村按息肉的形态中村按息肉的形态(xngti)(xngti)和组织学改变的不同将其分为和组织学改变的不同将其分为+1+1型：型：型：型：最多，一般直径不超过最多，一般直径不超过2cm2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较，有蒂多数，也有无蒂，表面比较 光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。型：型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于 反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组 织学改变与织学改变与型不同；型不同；型：型：呈平盘状隆起，形态与呈平盘状隆起，形态与aa早期胃癌相似，此型相当于早期胃癌相似，此型相当于aa亚亚 型异型上皮灶。型异型上皮灶。型：型：由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相 类似。类似。第十页，共八十三页。TypeIearlygastriccancer75y.male,pap,sm,5x3.5cm99-04691第十一页，共八十三页。IIaearlygastriccancer75y.male,tub1,m,6x6mm99-04691第十二页，共八十三页。第十三页，共八十三页。肠息肉肠息肉(xru)的病理分类的病理分类病理分型病理分型单发单发-多发性多发性（1-100）息肉病息肉病（100）肿瘤性肿瘤性（癌前病变）（癌前病变）管状腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病Gardner综合征综合征Turcot综合征综合征非肿瘤性非肿瘤性错构瘤性错构瘤性幼年性幼年性Pertz-JephersCowden综合征综合征幼年性大肠息肉病幼年性大肠息肉病Pertz-Jephers综合征综合征炎症性炎症性（部分癌前病变）（部分癌前病变）炎症性息肉炎症性息肉炎症性息肉病炎症性息肉病增生性增生性增生性息肉增生性息肉增生性息肉病增生性息肉病第十四页，共八十三页。Gardner综合征综合征又称遗传性肠息肉综合征，又称遗传性肠息肉综合征，其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这3个特征个特征。属常染色体。属常染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女(nnn)发病率相似。发病率相似。Turcot综合征综合征又名胶质瘤息肉病综合征。又名胶质瘤息肉病综合征。其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床(lnchun)上非常罕上非常罕见，男女均可罹患，发病年龄为见，男女均可罹患，发病年龄为2-84岁，平均岁，平均17岁，年轻人多见。岁，年轻人多见。Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种(yzhn)少见的遗传性疾少见的遗传性疾病病第十五页，共八十三页。Familialadenomatouspolyposis（FAP）家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生(fshng)息肉，息肉数量可达数千个。息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显症状，症状，家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌。同时多原发性肠癌。第十六页，共八十三页。黑斑息肉综合征黑斑息肉综合征(Peutz-Jegherssyndrome)是一种少见的遗传性良性疾病是一种少见的遗传性良性疾病,最初由最初由Peutz年和年和Jegher两人分别在两人分别在1921年和年和1949年分别报道而得名，年分别报道而得名，黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其皮肤粘膜色素可根据其皮肤粘膜色素(ss)斑、胃肠道多发息肉斑、胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特点而得到诊断。及家族史这三大临床特点而得到诊断。第十七页，共八十三页。第十八页，共八十三页。家族家族(jiz)性腺瘤性息性腺瘤性息肉病肉病第十九页，共八十三页。大肠癌的癌前病变大肠癌的癌前病变(bngbin)是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。统计表明，统计表明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。正常大肠黏膜正常大肠黏膜(ninm)管状腺瘤管状腺瘤管状绒毛腺瘤管状绒毛腺瘤绒毛腺瘤绒毛腺瘤大肠癌大肠癌第二十页，共八十三页。息肉息肉腺瘤，腺瘤，大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起(lnq)性病性病变，可以带蒂或不带蒂变，可以带蒂或不带蒂肿瘤性息肉肿瘤性息肉(xru)大肠大肠(dchng)息息肉肉非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉肿瘤性息肉占肿瘤性息肉占70%-80%与大肠癌关系密切与大肠癌关系密切它们的发生、发展它们的发生、发展与大肠癌关系不大与大肠癌关系不大炎症性息肉炎症性息肉增生性息肉增生性息肉错构瘤性息肉错构瘤性息肉第二十一页，共八十三页。腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生(zngshng)程度程度直径在直径在1cm以下的腺瘤很少发生癌变。以下的腺瘤很少发生癌变。管状腺瘤癌变率较低，管状腺瘤癌变率较低，绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的5倍以上。倍以上。不典型不典型(dinxng)增生程度增生程度腺瘤增大程度腺瘤增大程度绒毛成分增生程度绒毛成分增生程度影响腺瘤癌变影响腺瘤癌变(ibin)的因素主要为的因素主要为第二十二页，共八十三页。日本学者日本学者Kudo等将放大染色等将放大染色(rns)内镜下的内镜下的结直肠黏膜隐窝形态分为五型（结直肠黏膜隐窝形态分为五型（PitPatten分类标准）分类标准）第二十三页，共八十三页。按按PitPatten分类标准对肠黏膜病变进行分类标准对肠黏膜病变进行(jnxng)诊断诊断,放大染色内镜诊断与组织病理放大染色内镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达学诊断的一致性可达90%第二十四页，共八十三页。Pit pattern Type I型为圆形隐窝型为圆形隐窝,排列排列(pili)比较整齐比较整齐,无异型性无异型性,一般为正常腺管开口而非病变一般为正常腺管开口而非病变第二十五页，共八十三页。Pit pattern Type II型呈星芒状或乳头状型呈星芒状或乳头状,排列尚整齐排列尚整齐,无异型性无异型性,腺管开口腺管开口(kiku)大小均匀大小均匀,多为炎性或增生性病变而非腺瘤性多为炎性或增生性病变而非腺瘤性第二十六页，共八十三页。Pit pattern Type IIILL称为称为(chnwi)大腺管型大腺管型,隐隐窝形态比正常大窝形态比正常大,排列规则排列规则,无结无结构异型性构异型性,为隆为隆起性腺瘤的基本起性腺瘤的基本形态形态,其中约其中约86.7%为腺瘤为腺瘤,其其余为黏膜癌余为黏膜癌s称为小腺管型称为小腺管型,是是比正常小的隐窝集聚而比正常小的隐窝集聚而成成,隐窝没有分支隐窝没有分支,为凹为凹陷型肿瘤的基本形态陷型肿瘤的基本形态,此此型高度型高度(god)异型增异型增生的腺瘤发生率较高生的腺瘤发生率较高,也可见于黏膜癌也可见于黏膜癌(28.3%)型分两个型分两个(lin)亚型亚型:第二十七页，共八十三页。Pit pattern Type IV型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变p、sp、s多多见，类似见，类似(lis)珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见,黏膜内癌可占黏膜内癌可占37.2%第二十八页，共八十三页。Pit pattern Type V型包括型包括(boku)A(不规则型不规则型)或或N(无结构型无结构型),此型隐窝形态紊此型隐窝形态紊乱或结构消失乱或结构消失,见于癌见于癌,黏膜下癌可占黏膜下癌可占62.5%第二十九页，共八十三页。大肠息肉大肠息肉(xru)图片图片家族家族(jiz)性腺瘤性息肉病性腺瘤性息肉病多发性息肉多发性息肉(xru)单发性息肉单发性息肉炎性息肉炎性息肉第三十页，共八十三页。肠癌肠癌腺瘤性息肉腺瘤性息肉(xru)肠癌肠癌腺瘤性息肉腺瘤性息肉(xru)腺瘤性息肉腺瘤性息肉(xru)第三十一页，共八十三页。腺瘤性息肉早期腺瘤性息肉早期(zoq)诊断的重要性诊断的重要性第三十二页，共八十三页。早期早期(zoq)发现、早期发现、早期(zoq)诊断诊断、早期治疗早期治疗第三十三页，共八十三页。经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法方法简便，损伤小，费用低方法简便，损伤小，费用低多数为一次性治疗，少数需分次切除多数为一次性治疗，少数需分次切除定期随访定期随访可发现息肉复发可发现息肉复发给予给予(jy)及时治疗以防止癌变及时治疗以防止癌变第三十四页，共八十三页。色素色素(ss)内镜内镜放大内镜放大内镜NBI超声内镜超声内镜确定确定(qudng)息肉是否适合内镜下摘除息肉是否适合内镜下摘除+病理病理(bngl)活检活检第三十五页，共八十三页。第三十六页，共八十三页。普通普通(ptng)內镜內镜NBI內镜內镜第三十七页，共八十三页。HirataM等用等用NBI放大内镜和染色放大内镜做了对比研究放大内镜和染色放大内镜做了对比研究,结果显示结果显示,两者对两者对PitPattern的诊断的诊断(zhndun)一致率为一致率为型型88%、s型型100%、L型型98%、型型88%、A型型78%和和N型型100%。SuMY等等分别用分别用NBI内镜和染色内镜对内镜和染色内镜对78位患者进行检查位患者进行检查,并对息肉进行并对息肉进行PitPattern分型。结果显示分型。结果显示,NBI内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同。性和准确性相同。和染色内镜相比，和染色内镜相比，NBI内镜能很好地显示黏膜血管网内镜能很好地显示黏膜血管网,病变病变(bngbin)与周围组织间的对比度更佳与周围组织间的对比度更佳,有利于平坦型病变的发现及有利于平坦型病变的发现及诊断诊断,而且而且NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换内镜检查仅需在两种光源间进行转换,无需喷无需喷洒色素洒色素,便捷省时便捷省时,并避免了色素内镜对人体潜在的危害。并避免了色素内镜对人体潜在的危害。第三十八页，共八十三页。内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度.活检可以帮助确定性质活检可以帮助确定性质.钡透有助于区分外压或内压及其与肌层的关系钡透有助于区分外压或内压及其与肌层的关系.超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有效的方法效的方法.借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显示肿瘤浸润的深度和累及的层次示肿瘤浸润的深度和累及的层次.对于对于(duy)病变仅累及黏膜病变仅累及黏膜层以及局限于黏膜下层上层以及局限于黏膜下层上1/3层内可以采用微创切除治疗层内可以采用微创切除治疗.第三十九页，共八十三页。消化道病变内镜下治疗的发展：消化道病变内镜下治疗的发展：活检咬除活检咬除biopsy息肉切除息肉切除polypectomy内镜粘膜切除术内镜粘膜切除术endoscopicmucosalresectionEMR，EPMR（endoscopicpiecemealmucosalresection,分片粘膜剥离术分片粘膜剥离术）内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术endoscopicsubmucosaldissectionESDSMT的内镜切除的内镜切除ESE（黏膜下挖除）黏膜下挖除）EFR（消化道全层切除）消化道全层切除）STER（黏膜下隧道黏膜下隧道(sudo)肿瘤切除术肿瘤切除术)TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery）是一种是一种经肛肛门切除切除肿瘤的微瘤的微创保肛手保肛手术方法方法治疗治疗(zhlio)内镜内镜高频电凝切除法高频电凝切除法激光激光(jgung)及微波灼除法及微波灼除法尼龙丝结扎法尼龙丝结扎法氩离子凝固法等氩离子凝固法等第四十页，共八十三页。1973年，迪伦（年，迪伦（Dyhle)）等报告，采用内镜在粘膜下注射）等报告，采用内镜在粘膜下注射(zhsh)生理盐水后切除结肠无蒂息肉，该方法经发展形成最早的生理盐水后切除结肠无蒂息肉，该方法经发展形成最早的内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EMR），），1984年，多田正弘等首次将该技术应用于诊治早期胃癌，年，多田正弘等首次将该技术应用于诊治早期胃癌，并将之命名为剥离活检术（并将之命名为剥离活检术（stripbiopsy）也称）也称EMREMR切除病变还是存在局限性和不完整性，切除病变还是存在局限性和不完整性，1994年，日本学者竹越（年，日本学者竹越（Takekoshi)等发明了等发明了IT电刀，电刀，是医师对于更大胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能是医师对于更大胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能1999年，后藤田（年，后藤田（Gotoda)等首先报告了使用等首先报告了使用IT刀进行病变的完整刀进行病变的完整切除，即内镜下粘膜剥离术（切除，即内镜下粘膜剥离术（ESD)第四十一页，共八十三页。高频电圈套高频电圈套(qunto)息肉摘除息肉摘除第四十二页，共八十三页。肠镜与电圈套肠镜与电圈套(qunto)息肉息肉(xru)电凝术示意图电凝术示意图肠镜下大肠息肉肠镜下大肠息肉(xru)高频电凝切除术高频电凝切除术第四十三页，共八十三页。第四十四页，共八十三页。EMR第四十五页，共八十三页。EMR手术过程手术过程第四十六页，共八十三页。EMR手术过程手术过程第四十七页，共八十三页。EMR的适应症：的适应症：不伴有淋巴结转移的早期不伴有淋巴结转移的早期(zoq)胃癌，胃癌，早期大肠癌，早期大肠癌，黏膜平坦性病变或无蒂及宽基息肉黏膜平坦性病变或无蒂及宽基息肉第四十八页，共八十三页。早期胃癌远处转移极其少见，早期胃癌远处转移极其少见，腹腔种植更不可能，因为肿瘤完全局限于胃壁。腹腔种植更不可能，因为肿瘤完全局限于胃壁。唯一可能转移的途径是淋巴结唯一可能转移的途径是淋巴结淋巴结转移的几率淋巴结转移的几率(jl)和程度与肿瘤的浸润深度密切相关和程度与肿瘤的浸润深度密切相关粘膜癌罕见转移（粘膜癌罕见转移（3%）浸润粘膜下层者，则接近浸润粘膜下层者，则接近20%T2肿瘤淋巴结转移的发生率为肿瘤淋巴结转移的发生率为50%第四十九页，共八十三页。2936例病人行胃癌切除术和淋巴结清扫例病人行胃癌切除术和淋巴结清扫术后术后556例为早期例为早期(zoq)胃癌胃癌其中：其中：T1a的有的有4.1%有淋巴结转移有淋巴结转移粘膜下癌有淋巴结转移粘膜下癌有淋巴结转移24.3%PredictivefactorsforlymphnodemetastasisinearlygastriccancerChang-MuSung,Chen-MingHsu,Jun-TeHsu,WorldJGastroenterol.2010November7;16(41):52525256.第五十页，共八十三页。日本于日本于2001年制定了早期胃癌内镜下治疗适应征年制定了早期胃癌内镜下治疗适应征,并于并于2004年进行了修订年进行了修订.其其EMR适应征的原则是适应征的原则是:(1)几乎没有淋巴结转移可能的病变几乎没有淋巴结转移可能的病变(2)病灶能完全切除的病变病灶能完全切除的病变具体标准的适应征病变为具体标准的适应征病变为:(1)病灶在病灶在2cm以下以下,内镜诊断为内镜诊断为m癌的病变癌的病变(2)组织分化型为高分化组织分化型为高分化(pap,tub1,tub2)(3)凹陷型病变表面凹陷型病变表面(biomin)未形成溃疡未形成溃疡相对适应证相对适应证:年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴腺转移的粘膜下癌拒年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴腺转移的粘膜下癌拒绝手术者绝手术者第五十一页，共八十三页。ESD第五十二页，共八十三页。内镜黏膜内镜黏膜(ninm)下剥离术下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）主要主要(zhyo)治疗以下消化道病变：治疗以下消化道病变：（1）早期癌：早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法,确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。以达到外科手术同样的治疗效果。（2）巨大平坦息肉：巨大平坦息肉：超过超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，治疗，一次、完整的切除病变。一次、完整的切除病变。（3）黏膜下肿瘤：黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于固有肌层），如肿瘤较深（来源于固有肌层），ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。第五十三页，共八十三页。目前目前ESD的适应征为的适应征为:(1)分化型黏膜内癌分化型黏膜内癌.如果如果(rgu)表面未形成溃疡表面未形成溃疡,则病变则病变大小不受限制大小不受限制.(2)分化型黏膜内癌分化型黏膜内癌,如果表面已经形成溃疡如果表面已经形成溃疡,则病则病变直径大小在变直径大小在3cm以下以下.(3)未分化型黏膜内癌未分化型黏膜内癌,如果表面未形成溃疡如果表面未形成溃疡,则病则病变直径大小在变直径大小在2cm以下以下.(4)微小黏膜下浸润癌微小黏膜下浸润癌(500nm以内以内).如果病理组如果病理组织学为分化型织学为分化型,没有溃疡形成及血管浸润没有溃疡形成及血管浸润,则病变直则病变直径大小在径大小在3cm以下以下.以上也成为扩大适应征以上也成为扩大适应征.第五十四页，共八十三页。粘膜内癌粘膜内癌粘膜下癌粘膜下癌无溃疡疤痕无溃疡疤痕有溃疡疤痕有溃疡疤痕sm1层以内层以内超过超过(chogu)sm1层层2cm2cm3cm3cm3cm以内以内任何大小任何大小肠型肠型abbdbd弥漫型弥漫型cddddd注：注：a：EMR的严格适应症：的严格适应症：b：EMR、ESD的相对适应症；的相对适应症；c：值得：值得(zhd)商榷的手术治疗；商榷的手术治疗；d：手术治疗：手术治疗日本胃癌日本胃癌(wii)协会协会2001年胃癌治疗指南年胃癌治疗指南第五十五页，共八十三页。内镜下微创切除治疗内镜下微创切除治疗.并不限制病灶的平面范围并不限制病灶的平面范围.但须指出浸润深度但须指出浸润深度应在黏膜肌层以上应在黏膜肌层以上黏膜内癌，原位癌和癌前病变均可行内镜下微创治疗黏膜内癌，原位癌和癌前病变均可行内镜下微创治疗.对于个体对于个体(gt)病灶能否做微创治疗取决于经验技术和设备病灶能否做微创治疗取决于经验技术和设备.判断病灶的范围依赖于内镜观察活检和钡透判断病灶的范围依赖于内镜观察活检和钡透.某些情况下需某些情况下需要超声内镜检查要超声内镜检查.第五十六页，共八十三页。TEM手术手术(shush)第五十七页，共八十三页。第五十八页，共八十三页。TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery）是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，由德国医生是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，由德国医生Buess和和Mentges研发，研发，TEM通过一种特殊通过一种特殊(tsh)设计的直肠镜，把高质量的视觉系统和压力调节设计的直肠镜，把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来，直肠镜直径充吸气装置结合起来，直肠镜直径4cm，轴长分，轴长分12cm和和20cm两种两种,以适应以适应不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台，直肠镜面板上有四个用不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台，直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等，通过操作孔进行手术操作，另有一刀、直的和弯的针状尖头电凝器等，通过操作孔进行手术操作，另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统，低压（通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统，低压（15mmHg）CO2持续持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。第五十九页，共八十三页。TEM适用于距肛缘适用于距肛缘418cm大的、无蒂的腺瘤、大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌（中等分化到良好分化、复发性腺瘤、低风险直肠癌（中等分化到良好分化、没有淋巴和神经浸润的没有淋巴和神经浸润的T1期病变）、瘘及吻合后的直肠期病变）、瘘及吻合后的直肠狭窄的治疗。狭窄的治疗。对某些有特定指征的对某些有特定指征的T2、T3期直肠癌也是合适的治疗方法，如对不愿期直肠癌也是合适的治疗方法，如对不愿或不能耐受或不能耐受(naishu)经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制术及有广泛转移病人的局部控制第六十页，共八十三页。常用器械常用器械(qxi)(qxi)介绍介绍微波、激光、冷冻及高频电切除微波、激光、冷冻及高频电切除每种方法都有其优点及不足每种方法都有其优点及不足目前临床广泛应用的还是高频电切除目前临床广泛应用的还是高频电切除第六十一页，共八十三页。高频电流（频率大于高频电流（频率大于300kHZ)通过人体可产生热效应，通过人体可产生热效应，使组织凝固、坏死，从而能达到对息肉的切割及止血，使组织凝固、坏死，从而能达到对息肉的切割及止血，高频电流无神经效应，故对心肌人体无害。高频电流无神经效应，故对心肌人体无害。高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合三种电流高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合三种电流使用使用(shyng)高频电切除胃肠道息肉时，应根据息肉不同情况具体高频电切除胃肠道息肉时，应根据息肉不同情况具体选用适当的电流波及不同的输出功率（一般选用适当的电流波及不同的输出功率（一般15-20W电凝、电切）电凝、电切）高频高频(opn)电发生器电发生器第六十二页，共八十三页。认真查看患者上次检查报告，依据息肉类型，认真查看患者上次检查报告，依据息肉类型，详细状况做好仪器及附件的准备，选用适宜的详细状况做好仪器及附件的准备，选用适宜的胃胃(肠肠)镜，高频电发作器、微波手术器，圈套器及氩离子凝固器导管等。术前妥镜，高频电发作器、微波手术器，圈套器及氩离子凝固器导管等。术前妥善衔接各导线，术前应对所用仪器进行调试，尤其是高频电发生器的各种性能，善衔接各导线，术前应对所用仪器进行调试，尤其是高频电发生器的各种性能，电流电流(dinli)大小根据息肉的具体情况而定，并使电极板与患者皮肤有足够的有大小根据息肉的具体情况而定，并使电极板与患者皮肤有足够的有效接触面积，避免皮肤灼伤。效接触面积，避免皮肤灼伤。患者身上勿带金属物品，切勿接触其它金属患者身上勿带金属物品，切勿接触其它金属第六十三页，共八十三页。患者收住入院患者收住入院全身状况准备全身状况准备:对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者,术前几天应用有效的降压药和治疗冠心病的药治疗。术前几天应用有效的降压药和治疗冠心病的药治疗。对焦虑失眠者对焦虑失眠者,术前晚睡觉前给予安定口服术前晚睡觉前给予安定口服,术前测血压、心电图等术前测血压、心电图等,病情平稳再行手术。病情平稳再行手术。对不能耐受内窥镜者对不能耐受内窥镜者,可请麻醉科会诊可请麻醉科会诊(huzhn)后后施行麻醉胃肠镜检查，且一定要进行心电监护施行麻醉胃肠镜检查，且一定要进行心电监护和血氧饱合度的监测。和血氧饱合度的监测。60岁以上老人常规查心电图岁以上老人常规查心电图术前准备术前准备(zhnbi)第六十四页，共八十三页。检查血常规，出凝血时间，乙肝表抗检查血常规，出凝血时间，乙肝表抗签署知情签署知情(zhqng)同意书，应告知所进行的手术及后果同意书，应告知所进行的手术及后果查看前次胃肠镜报告和病理结果查看前次胃肠镜报告和病理结果术前胃肠道准备术前胃肠道准备:胃镜胃镜,手术当天禁食，做胃镜前服利多卡因胶浆手术当天禁食，做胃镜前服利多卡因胶浆,可达到咽部可达到咽部局麻和清除胃内泡沫的作用局麻和清除胃内泡沫的作用做结肠息肉摘除术，术前做结肠息肉摘除术，术前2-3天应进半流食则晨天应进半流食则晨6点进流点进流食食,7点喝清肠液点喝清肠液(聚乙二醇聚乙二醇),清洁肠道。禁用甘露醇准备肠道清洁肠道。禁用甘露醇准备肠道下午做检查前下午做检查前,如出现低血糖、脱水等症状可饮糖如出现低血糖、脱水等症状可饮糖水或输液。水或输液。第六十五页，共八十三页。胃息肉、结肠息肉治疗适应症胃息肉、结肠息肉治疗适应症应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应cm或大肠息肉基底或大肠息肉基底1.5cm者；者；4.息肉型癌已浸润恶化者；息肉型癌已浸润恶化者；5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）；已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）；6.糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。7.患者及家属不合作者。患者及家属不合作者。第六十七页，共八十三页。内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师检查检查(jinch)操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，其次为消化道穿孔。其次为消化道穿孔。第六十八页，共八十三页。1.出血出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血。在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕血或黑便；大肠息肉中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内切除后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科科(nik)及内镜治疗可止血。及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。出血。胃息肉、结肠息肉治疗胃息肉、结肠息肉治疗(zhlio)的并发症及处理的并发症及处理第六十九页，共八十三页。2.穿孔穿孔常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行器位置不恰当，即强行(qingxng)切除息肉或因圈套器破损，切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉机械损伤胃肠壁所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。外科手术治疗。胃息肉、结肠胃息肉、结肠(jichng)息肉治疗的并发症及处理息肉治疗的并发症及处理第七十页，共八十三页。3.灼伤灼伤电切时，若电极电切时，若电极(dinj)或电切圈套器安放位置不当，或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤一均可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。应予以重视。胃息肉、结肠胃息肉、结肠(jichng)息肉治疗的并发症及处理息肉治疗的并发症及处理第七十一页，共八十三页。4.溃疡溃疡息肉摘除后，切断面为坏死息肉摘除后，切断面为坏死(huis)凝固物，形成的溃疡凝固物，形成的溃疡多数在周内愈合多数在周内愈合胃息肉胃息肉(xru)、结肠息肉、结肠息肉(xru)治疗的并发症