胰岛素抵抗与高血压.ppt

胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)与高血压与高血压南京医科大学第一南京医科大学第一(dy)附属医院附属医院陈陈 家家 伟伟第一页，共六十五页。2023/9/24 周日1胰岛素抵抗(dkng)与高血压 高血压是危害人类健康的常见疾病高血压是危害人类健康的常见疾病 ,是心脑血管疾是心脑血管疾病发生的常见危险因素病发生的常见危险因素,尤其在糖尿病和代谢尤其在糖尿病和代谢X X综合征中综合征中表现更为突出表现更为突出 高血压患者较之一般的人群有更为多见的糖代谢紊高血压患者较之一般的人群有更为多见的糖代谢紊乱乱(wnlun)(wnlun)。高血压可加重血管病变。高血压可加重血管病变,而肾血管损害又可而肾血管损害又可加重高血压和动脉粥样硬化加重高血压和动脉粥样硬化 高血压的发生率在糖耐量低减和糖尿病患者中远高于高血压的发生率在糖耐量低减和糖尿病患者中远高于糖耐量正常者糖耐量正常者,它们之间共同的病理生理基础是胰岛它们之间共同的病理生理基础是胰岛素抵抗素抵抗第二页，共六十五页。2023/9/24 周日2胰岛素抵抗(dkng)与高血压 在各年龄组高血压的发生较多见于糖尿病患者，在各年龄组高血压的发生较多见于糖尿病患者，并且并且女性多见女性多见 新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者中高血压的发生率占型糖尿病患者中高血压的发生率占50%50%，而在非糖尿病人群中占而在非糖尿病人群中占30%30%，糖尿病家属中的非糖尿病，糖尿病家属中的非糖尿病亲属成员发生高血压者相对较多亲属成员发生高血压者相对较多 临床上也有糖尿病发生前有较长时间高血压存在的临床上也有糖尿病发生前有较长时间高血压存在的现象，已发现现象，已发现(fxin)(fxin)年轻非肥胖已有高血压倾向者，随年轻非肥胖已有高血压倾向者，随年龄增长依然保持高血压倾向并有高血糖发生的可能年龄增长依然保持高血压倾向并有高血糖发生的可能 说明高血压与糖耐量低减或糖尿病说明高血压与糖耐量低减或糖尿病 之间是有一定的内在联系之间是有一定的内在联系第三页，共六十五页。2023/9/24 周日3胰岛素抵抗(dkng)与高血压1 1型糖尿病高血压的发生型糖尿病高血压的发生(fshng)(fshng)1 1型糖尿病的发生与胰岛素绝对缺乏有关，有较型糖尿病的发生与胰岛素绝对缺乏有关，有较高的糖尿病肾病高的糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)发生率，发生率，约为约为30%40%30%40%，且，且可伴有高血压。甚至在微量白蛋白尿期就有高可伴有高血压。甚至在微量白蛋白尿期就有高血压的发生，而高血压又可加速肾病的发展和血压的发生，而高血压又可加速肾病的发展和终末期肾衰的发生终末期肾衰的发生 降压治疗，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂降压治疗，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂的应用而缓解或延缓肾病的发展的应用而缓解或延缓肾病的发展第四页，共六十五页。2023/9/24 周日4胰岛素抵抗(dkng)与高血压2 2型糖尿病高血压的发生型糖尿病高血压的发生(fshng)(fshng)2 2型糖尿病的发生除与胰岛素分泌缺乏有关型糖尿病的发生除与胰岛素分泌缺乏有关(yugun)(yugun)，尚与长期胰岛素抵抗，血中葡萄糖清除减少或肝脏葡尚与长期胰岛素抵抗，血中葡萄糖清除减少或肝脏葡萄糖产生过多有关萄糖产生过多有关(yugun)(yugun)尽管高血压可加重肾病，但尽管高血压可加重肾病，但2 2型糖尿病肾病发生相对较型糖尿病肾病发生相对较少，少，约为约为5%10%5%10%使血压升高的原因有使血压升高的原因有：餐后和：餐后和/或空腹高血糖、血脂或空腹高血糖、血脂和脂蛋白代谢异常、离子通道异常、高胰岛素血症、和脂蛋白代谢异常、离子通道异常、高胰岛素血症、血液流变学，血液动力学改变血液流变学，血液动力学改变第五页，共六十五页。2023/9/24 周日5胰岛素抵抗(dkng)与高血压 由此得出结论：由此得出结论：尽管尽管1 1型与型与2 2型糖尿型糖尿病在高血压的发病机制上不完全一病在高血压的发病机制上不完全一致，但是高血压有关心血管危险因致，但是高血压有关心血管危险因素所致的后果，如微血管病变素所致的后果，如微血管病变(bngbin)(bngbin)、大血管病变大血管病变(bngbin)(bngbin)和心脑血管事件而和心脑血管事件而致残、致死是相同的，只是程度与致残、致死是相同的，只是程度与范围不同而已范围不同而已第六页，共六十五页。2023/9/24 周日6胰岛素抵抗(dkng)与高血压糖尿病糖尿病-肥胖肥胖(fipng)(fipng)-高血压高血压 肥胖是糖尿病和高血压的危险因素肥胖是糖尿病和高血压的危险因素 肥胖者血压高于非肥胖者，即使没有其他心血肥胖者血压高于非肥胖者，即使没有其他心血 管因素存在管因素存在 正常人体重每增加正常人体重每增加1 1公斤，血压可升高公斤，血压可升高0.10.30.10.3 mmHg mmHg。心排量增加可使血压增高，尤其收缩压。心排量增加可使血压增高，尤其收缩压 脂肪分布异常（腹型肥胖）影响血压，因内脏脂肪分布异常（腹型肥胖）影响血压，因内脏 脂肪增多脂肪增多(zn du)(zn du),游离脂肪酸释放增加游离脂肪酸释放增加,使肝脏胰岛素使肝脏胰岛素 释放减少释放减少,出现高胰岛素血症出现高胰岛素血症,促发高血压发生促发高血压发生第七页，共六十五页。2023/9/24 周日7胰岛素抵抗(dkng)与高血压 原发性高血压不仅与交感神经原发性高血压不仅与交感神经-儿茶酚胺、肾素儿茶酚胺、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮有关，而且可有高胰岛素血症，醛固酮有关，而且可有高胰岛素血症，故目前认为故目前认为高血压是一种内分泌疾病高血压是一种内分泌疾病。可见于非肥。可见于非肥胖、非糖尿病人群胖、非糖尿病人群 高胰岛素血症意味着胰岛素抵抗的存在，血高胰岛素血症意味着胰岛素抵抗的存在，血压的升高与空腹胰岛素水平成正相关，而与年压的升高与空腹胰岛素水平成正相关，而与年龄龄(ninlng)(ninlng)、肥胖、和空腹血糖浓度之间可不相关、肥胖、和空腹血糖浓度之间可不相关原发性高血压是一种原发性高血压是一种(y zhn)内分泌疾内分泌疾病病第八页，共六十五页。2023/9/24 周日8胰岛素抵抗(dkng)与高血压 胰岛素抵抗和高胰岛素血症可有家族性聚集胰岛素抵抗和高胰岛素血症可有家族性聚集趋势趋势，在家族性血脂异常伴有高血压的家族中，在家族性血脂异常伴有高血压的家族中，患有高血压父母的子女在没有高血压发生之前患有高血压父母的子女在没有高血压发生之前已有高胰岛素血症的存在。而当发生高血压后，已有高胰岛素血症的存在。而当发生高血压后，血浆胰岛素升高更为明显，说明其与遗传和高血浆胰岛素升高更为明显，说明其与遗传和高血压发病有一定的关系血压发病有一定的关系 体型偏瘦的高血压患者可有胰岛素抵抗体型偏瘦的高血压患者可有胰岛素抵抗，胰岛，胰岛素敏感性可下降素敏感性可下降20%40%20%40%，血压水平，血压水平(shupng)(shupng)与胰岛素与胰岛素敏感性之间呈负相关，而且敏感性之间呈负相关，而且2424小时血压水平小时血压水平(shupng)(shupng)与与胰岛素敏感性之间关系更为密切胰岛素敏感性之间关系更为密切第九页，共六十五页。2023/9/24 周日9胰岛素抵抗(dkng)与高血压 2 2型糖尿病患者可有胰岛素抵抗，合并高血压者胰型糖尿病患者可有胰岛素抵抗，合并高血压者胰岛素抵抗更加明显岛素抵抗更加明显 红细胞钠红细胞钠/锂（钠锂（钠/氢）逆向转运增高者，胰岛氢）逆向转运增高者，胰岛素抵抗也明显，高胰岛素血症也较为显著。素抵抗也明显，高胰岛素血症也较为显著。微量白蛋白尿阳性者有胰岛素敏感性下降微量白蛋白尿阳性者有胰岛素敏感性下降以上论点说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗并以上论点说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗并非后天性而与遗传原发性缺陷有关，抗高血压药物非后天性而与遗传原发性缺陷有关，抗高血压药物治疗可以治疗可以(ky)(ky)降压，但是否能纠正胰岛素抵抗尚不清降压，但是否能纠正胰岛素抵抗尚不清楚楚第十页，共六十五页。2023/9/24 周日10胰岛素抵抗(dkng)与高血压糖尿病伴发高血压的发病糖尿病伴发高血压的发病(f bng)机制机制 糖尿病患者较多发生高血压，高血压可伴有胰糖尿病患者较多发生高血压，高血压可伴有胰岛素抵抗（胰岛素敏感性下降）和高胰岛素血症岛素抵抗（胰岛素敏感性下降）和高胰岛素血症 糖尿病、高血压、胰岛素抵抗（代偿性高胰岛糖尿病、高血压、胰岛素抵抗（代偿性高胰岛素血症）之间的关系素血症）之间的关系(gun x)是既相互联系，又各自是既相互联系，又各自独立存在独立存在 高血糖、高血压和高胰岛素血症可相互影响而加高血糖、高血压和高胰岛素血症可相互影响而加速血管病变的发生和发展速血管病变的发生和发展第十一页，共六十五页。2023/9/24 周日11胰岛素抵抗(dkng)与高血压 高血压与胰岛素抵抗均有家族遗传性，采用转基高血压与胰岛素抵抗均有家族遗传性，采用转基因动物证明高血压与胰岛素抵抗两者之间有共同的基因动物证明高血压与胰岛素抵抗两者之间有共同的基因决定簇（因决定簇（common genetic determinants);common genetic determinants);敲除敲除（剔除）葡萄糖转运体（剔除）葡萄糖转运体4 4基因或胰岛素受体底物基因基因或胰岛素受体底物基因的动物可表现高血压和胰岛素抵抗的动物可表现高血压和胰岛素抵抗 在人体中糖原合成酶基因多态性可表现高血压和在人体中糖原合成酶基因多态性可表现高血压和糖尿病糖尿病说明：他们之间有共同的遗传基础说明：他们之间有共同的遗传基础(jch)(jch)，但也不，但也不能除外后天环境多种因素的附加和协同作用能除外后天环境多种因素的附加和协同作用第十二页，共六十五页。2023/9/24 周日12胰岛素抵抗(dkng)与高血压一、胰岛素的血管一、胰岛素的血管(xugun)(xugun)作用作用 骨骼肌是身体内血管最为丰富，代谢最骨骼肌是身体内血管最为丰富，代谢最积极的组织，也是产生胰岛素抵抗的主要积极的组织，也是产生胰岛素抵抗的主要组织。组织。骨骼肌富含细小动脉，是产生周围血管骨骼肌富含细小动脉，是产生周围血管阻力的主要部位阻力的主要部位(bwi)提示血管阻力与胰岛素抵抗两者之间有提示血管阻力与胰岛素抵抗两者之间有一定的联系。一定的联系。第十三页，共六十五页。2023/9/24 周日13胰岛素抵抗(dkng)与高血压 胰岛素可促进肌肉摄取葡萄糖，并增加肌胰岛素可促进肌肉摄取葡萄糖，并增加肌组织血流量，促进糖、脂质和蛋白代谢正常进行组织血流量，促进糖、脂质和蛋白代谢正常进行 胰岛素对心血管的作用主要通过兴奋交胰岛素对心血管的作用主要通过兴奋交感神经感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)活动和左旋精氨酸活动和左旋精氨酸-NO-NO途径，途径，影响血管收缩和舒张功能，从而影响血液供影响血管收缩和舒张功能，从而影响血液供应和代谢。应和代谢。正常情况正常情况(qngkung)时胰岛素的作用时胰岛素的作用第十四页，共六十五页。2023/9/24 周日14胰岛素抵抗(dkng)与高血压 身体消瘦血糖身体消瘦血糖(xutng)(xutng)正常者，胰岛素可增正常者，胰岛素可增加骨骼肌血流量，降低血管阻力，与加骨骼肌血流量，降低血管阻力，与NONO合成合成酶增加酶增加NONO合成有关合成有关 应用应用L-NMMAL-NMMA抑制抑制NONO合成酶，减少合成酶，减少NONO生生成，可消除胰岛素诱导的血管舒张作用成，可消除胰岛素诱导的血管舒张作用。第十五页，共六十五页。2023/9/24 周日15胰岛素抵抗(dkng)与高血压血管血管(xugun)(xugun)结构改变如管壁结构改变如管壁/管腔比值升高，管腔比值升高，可限制激素和营养性底物供给靶细胞（肌可限制激素和营养性底物供给靶细胞（肌细胞）而有胰岛素和葡萄糖量相对较少。细胞）而有胰岛素和葡萄糖量相对较少。减肥、减重和运动可使肌纤维成分转向葡减肥、减重和运动可使肌纤维成分转向葡萄糖氧化产能，改善胰岛素敏感性并降低萄糖氧化产能，改善胰岛素敏感性并降低血压。血压。第十六页，共六十五页。2023/9/24 周日16胰岛素抵抗(dkng)与高血压胰岛素滴注可使血压升高，机制：胰岛素滴注可使血压升高，机制：通过压力感受器反射性机制而兴奋交感神通过压力感受器反射性机制而兴奋交感神经经 通过血脑屏障影响中枢神经通过血脑屏障影响中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统，如系统，如下丘脑内侧胰岛素受体而兴奋交感神经活性下丘脑内侧胰岛素受体而兴奋交感神经活性 胰岛素滴注对血压胰岛素滴注对血压(xuy)的影响的影响第十七页，共六十五页。2023/9/24 周日17胰岛素抵抗(dkng)与高血压胰岛素滴注对血压胰岛素滴注对血压(xuy)的影响的影响随胰岛素静脉滴注量逐渐增加随胰岛素静脉滴注量逐渐增加，可见骨骼，可见骨骼肌血流量进行性增加，与剂量和时间相肌血流量进行性增加，与剂量和时间相关。虽然血浆关。虽然血浆(xujing)胰岛素水平增加，胰岛素水平增加，但但并不升高血压并不升高血压，乃因心排量增加，外周，乃因心排量增加，外周血管阻力降低的原故血管阻力降低的原故第十八页，共六十五页。2023/9/24 周日18胰岛素抵抗(dkng)与高血压胰岛素可改变胰岛素可改变(gibin)(gibin)血管对血管活性物质的反应血管对血管活性物质的反应性，主要通过促使血管平滑肌细胞的钙泵和钙外性，主要通过促使血管平滑肌细胞的钙泵和钙外流，以及钠钾泵的钾内流，使细胞膜超极化和血流，以及钠钾泵的钾内流，使细胞膜超极化和血管舒张管舒张胰岛素可削弱血管紧张素胰岛素可削弱血管紧张素IIII，去甲肾上腺素和血，去甲肾上腺素和血清素（清素（5 5羟色胺）的血管收缩反应羟色胺）的血管收缩反应胰岛素可加强异丙肾上腺素的血管舒张反应和内胰岛素可加强异丙肾上腺素的血管舒张反应和内皮依赖性血管舒张剂乙酰胆碱的作用，但不改变皮依赖性血管舒张剂乙酰胆碱的作用，但不改变非内皮依赖性血管扩张剂硝普钠的作用。非内皮依赖性血管扩张剂硝普钠的作用。第十九页，共六十五页。2023/9/24 周日19胰岛素抵抗(dkng)与高血压由此可见：由此可见：胰岛素可通过中枢神经而兴奋交感神胰岛素可通过中枢神经而兴奋交感神经和儿茶酚胺（去甲肾上腺素）经和儿茶酚胺（去甲肾上腺素）使血使血管收缩管收缩(shu su)(shu su)，血压升高，血压升高胰岛素也可通过胰岛素也可通过NO-cGMPNO-cGMP途径而使途径而使血管血管扩张扩张，增加骨骼肌血流量而使，增加骨骼肌血流量而使血压不升血压不升高高第二十页，共六十五页。2023/9/24 周日20胰岛素抵抗(dkng)与高血压 短期高胰岛素血症并摄取碳水化合物后可兴奋短期高胰岛素血症并摄取碳水化合物后可兴奋交感神经活动，血浆交感神经活动，血浆(xujing)(xujing)儿茶酚胺增高，选择性儿茶酚胺增高，选择性影响骨骼肌动作电位影响骨骼肌动作电位 胰岛素促进摄食增加是通过中枢神经胰岛素促进摄食增加是通过中枢神经CRHCRH和和NPYNPY释放而影响心血管系统，而地塞米松可阻释放而影响心血管系统，而地塞米松可阻滞其兴奋交感神经的作用，可能系抑制胰岛素滞其兴奋交感神经的作用，可能系抑制胰岛素进入中枢神经系统和进入中枢神经系统和/或改变中枢神经肽的释或改变中枢神经肽的释放放 短期短期(dun q)高胰岛素血症所产生的影响高胰岛素血症所产生的影响第二十一页，共六十五页。2023/9/24 周日21胰岛素抵抗(dkng)与高血压长期高胰岛素血症所产生长期高胰岛素血症所产生(chnshng)的影的影响响长期高胰岛素血症肥胖者的交感神经长期高胰岛素血症肥胖者的交感神经已处于高度兴奋状态已处于高度兴奋状态(zhungti)，额外给，额外给予胰岛素可使钠潴留增加，使血压增予胰岛素可使钠潴留增加，使血压增高高第二十二页，共六十五页。2023/9/24 周日22胰岛素抵抗(dkng)与高血压具有胰岛素抵抗的肥胖患者具有胰岛素抵抗的肥胖患者 胰岛素的扩血管作用发生障碍，机制不明胰岛素的扩血管作用发生障碍，机制不明 胰岛素促肌肉血流量的作用减退胰岛素促肌肉血流量的作用减退(jintu)(jintu)，可能与，可能与 内皮功能异常，内皮依赖性扩血管作用减内皮功能异常，内皮依赖性扩血管作用减 弱有关弱有关 胰岛素不能加强乙酰胆碱（胰岛素不能加强乙酰胆碱（methacholine)methacholine)的血管舒张作用的血管舒张作用 游离脂肪酸增多可抑制内皮的游离脂肪酸增多可抑制内皮的NONO合成酶而合成酶而 减少减少NONO生成生成第二十三页，共六十五页。2023/9/24 周日23胰岛素抵抗(dkng)与高血压交感神经活动增强可通过兴奋磷脂酰交感神经活动增强可通过兴奋磷脂酰肌醇途径，增加细胞内离子钙浓度而影肌醇途径，增加细胞内离子钙浓度而影响血管响血管(xugun)(xugun)平滑肌细胞张力和收缩力平滑肌细胞张力和收缩力胰岛素还可刺激内皮和平滑肌细胞内胰岛素还可刺激内皮和平滑肌细胞内皮素皮素-1-1基因表达和合成基因表达和合成第二十四页，共六十五页。2023/9/24 周日24胰岛素抵抗(dkng)与高血压原发性高血压伴胰岛素抵抗者胰岛素并不能使原发性高血压伴胰岛素抵抗者胰岛素并不能使血管扩张增强，相反可降低血管扩张增强，相反可降低(jingd)(jingd)。显然与。显然与-肾上腺能缩血管作用增强，和肾上腺能缩血管作用增强，和/或内皮功能异或内皮功能异常有关常有关2 2型糖尿病患者可有交感神经兴奋增强，骨骼肌型糖尿病患者可有交感神经兴奋增强，骨骼肌血流量减少或正常，血压增高，说明胰岛素作血流量减少或正常，血压增高，说明胰岛素作用未能充分发挥用未能充分发挥因此，高胰岛素血症为高血压、冠心病独立危因此，高胰岛素血症为高血压、冠心病独立危险因素和预测指标险因素和预测指标第二十五页，共六十五页。2023/9/24 周日25胰岛素抵抗(dkng)与高血压二、胰岛素对交感神经的病理二、胰岛素对交感神经的病理(bngl)生理作用生理作用 交感神经活动过度可使全身血管阻力增高，心排交感神经活动过度可使全身血管阻力增高，心排量增加，血压量增加，血压(xuy)(xuy)升高，主要是通过升高，主要是通过-肾上腺能作肾上腺能作用和刺激肾素用和刺激肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 在盐敏感的在盐敏感的DahlDahl大鼠，慢性高胰岛素血症可使大鼠，慢性高胰岛素血症可使交感神经兴奋而使血压升高，提示遗传因素决定交感神经兴奋而使血压升高，提示遗传因素决定交感神经活动状态。但在交感神经活动状态。但在PimaPima印第安人虽然有高印第安人虽然有高度胰岛素抵抗和高胰岛素血症，却无交感神经兴度胰岛素抵抗和高胰岛素血症，却无交感神经兴奋和高血压的增多奋和高血压的增多第二十六页，共六十五页。2023/9/24 周日26胰岛素抵抗(dkng)与高血压 肥胖伴胰岛素抵抗和高胰岛素血症者可有交肥胖伴胰岛素抵抗和高胰岛素血症者可有交感神经兴奋感神经兴奋 游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多(zn du)(zn du)也兴奋交感神经系统，也兴奋交感神经系统，使血压升高使血压升高 瘦素增高也可兴奋交感神经而使血压增高瘦素增高也可兴奋交感神经而使血压增高结论：交感神经兴奋性增强可改变胰岛素在结论：交感神经兴奋性增强可改变胰岛素在糖代谢中的作用，可减低胰岛素所致葡萄糖糖代谢中的作用，可减低胰岛素所致葡萄糖摄取达摄取达1525%1525%。血液灌流和底物供应减少。血液灌流和底物供应减少第二十七页，共六十五页。2023/9/24 周日27胰岛素抵抗(dkng)与高血压-肾上腺素能阻滞剂可直接提高胰岛素肾上腺素能阻滞剂可直接提高胰岛素敏感性，或间接敏感性，或间接(jin ji)(jin ji)通过增加血流灌流通过增加血流灌流量而提高高血压病人的胰岛素敏感性，量而提高高血压病人的胰岛素敏感性，增加氧化型增加氧化型1 1型肌纤维对胰岛素的敏感性，型肌纤维对胰岛素的敏感性，充分利用葡萄糖并降低血压。充分利用葡萄糖并降低血压。第二十八页，共六十五页。2023/9/24 周日28胰岛素抵抗(dkng)与高血压三、胰岛素与肾素三、胰岛素与肾素-血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素-醛固酮系统的关系醛固酮系统的关系 原发性醛固酮增多症主要表现为高血压、低原发性醛固酮增多症主要表现为高血压、低血钾、高血钠、糖耐量减低等，但肾素水平降血钾、高血钠、糖耐量减低等，但肾素水平降低低 胰岛素具有胰岛素具有(jyu)(jyu)调节钾代谢作用，静脉滴注胰调节钾代谢作用，静脉滴注胰岛素可使血糖正常，而血钾浓度降低，此乃通过岛素可使血糖正常，而血钾浓度降低，此乃通过刺激刺激NaNa+-K-K+-ATP-ATP 酶使细胞外钾进入细胞内所致。酶使细胞外钾进入细胞内所致。尿钾排出可减少尿钾排出可减少70%70%钾平衡钾平衡(pnghng)(pnghng)-RAAS-RAAS-胰岛胰岛素素第二十九页，共六十五页。2023/9/24 周日29胰岛素抵抗与高血压 血容量减少血容量减少(jinsho)(jinsho)可激活肾素可激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统，醛固酮增多可加强胰岛素所引起的低血钾酮系统，醛固酮增多可加强胰岛素所引起的低血钾 低血钾可干扰葡萄糖引起的胰岛素分泌反应，低血钾可干扰葡萄糖引起的胰岛素分泌反应，降低糖耐量降低糖耐量 高血糖可对抗胰岛素所致低血钾反应可能与高血糖可对抗胰岛素所致低血钾反应可能与细胞外液高张状态有关。细胞外液容量增加，细胞外液高张状态有关。细胞外液容量增加，细胞内失水，细胞内钾浓度增加，而有钾外流，细胞内失水，细胞内钾浓度增加，而有钾外流，缓解的钾血症缓解的钾血症第三十页，共六十五页。2023/9/24 周日30胰岛素抵抗(dkng)与高血压 2 2型糖尿病肥胖者总体钾可减少型糖尿病肥胖者总体钾可减少15%15%，减轻体重，减轻体重后可使肌细胞钾浓度升高，从而改善糖耐量后可使肌细胞钾浓度升高，从而改善糖耐量应重视高血压与血钾浓度之间的反比关系和尿钠应重视高血压与血钾浓度之间的反比关系和尿钠/尿钾比值的变化，将高血压与尿钾比值的变化，将高血压与RAASRAAS通过胰岛素通过胰岛素作用而联系作用而联系(linx)(linx)在一起在一起第三十一页，共六十五页。2023/9/24 周日31胰岛素抵抗(dkng)与高血压钠平衡钠平衡(pnghng)(pnghng)-RAAS-RAAS-胰岛素胰岛素低钠血症及有效血容量减少可兴奋低钠血症及有效血容量减少可兴奋(xngfn)(xngfn)RAASRAAS，醛固酮增高，醛固酮增高使钠潴留，扩张血容量升高血压使钠潴留，扩张血容量升高血压高胰岛素血症而血糖正常者可有尿钠排出减少，胰岛高胰岛素血症而血糖正常者可有尿钠排出减少，胰岛素作用在远端肾小管促进钠重吸收，减少尿钠排出，素作用在远端肾小管促进钠重吸收，减少尿钠排出，静脉回流及心排量增加，收缩压升高，又通过压力感静脉回流及心排量增加，收缩压升高，又通过压力感受器而使尿钠排出增加，维持血压的稳定受器而使尿钠排出增加，维持血压的稳定糖尿病患者可有体钠总量增加，葡萄糖与钠在转运上相平行，糖尿病患者可有体钠总量增加，葡萄糖与钠在转运上相平行，存在共转运过程，在盐敏感的个体易发生高血压，高血糖者存在共转运过程，在盐敏感的个体易发生高血压，高血糖者易发生高血压易发生高血压第三十二页，共六十五页。2023/9/24 周日32胰岛素抵抗(dkng)与高血压四、钙四、钙 与与 胰胰 岛岛 素素 抵抵 抗抗 糖尿病、肥胖和高血压均可有细胞糖尿病、肥胖和高血压均可有细胞(xbo)内离子内离子钙浓度增加钙浓度增加 血管平滑肌细胞内钙离子增高可致血管反血管平滑肌细胞内钙离子增高可致血管反应性增强，而胰岛素介导的葡萄糖转运下降，应性增强，而胰岛素介导的葡萄糖转运下降，细胞内酸碱度升高，血压升高，并与糖负荷细胞内酸碱度升高，血压升高，并与糖负荷后胰岛素反应相关后胰岛素反应相关 细胞偏碱可致血管平滑肌细胞肥大，血管细胞偏碱可致血管平滑肌细胞肥大，血管壁中膜增厚，周围血管阻力增加壁中膜增厚，周围血管阻力增加第三十三页，共六十五页。2023/9/24 周日33胰岛素抵抗(dkng)与高血压 钙离子通过钙离子通过CaCa2+2+-H-H+交换体（又名钙泵或交换体（又名钙泵或CaCa2+2+-ATPATP酶）与细胞膜酶）与细胞膜NaNa+-H-H+反转运体结合而使后者反转运体结合而使后者清除细胞清除细胞(xbo)(xbo)内氢质子（内氢质子（H H+），），CaCa2+2+-H-H+交换减交换减少而少而NaNa+-H-H+交换增加，对血管加压物反应增加，交换增加，对血管加压物反应增加，引起血管收缩引起血管收缩 胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板CaCa2+2+浓度降浓度降低，不能阻止血小板聚集，也为动脉粥样硬低，不能阻止血小板聚集，也为动脉粥样硬化形成创造条件化形成创造条件第三十四页，共六十五页。2023/9/24 周日34胰岛素抵抗(dkng)与高血压高高 血血 压压 与与 糖糖 尿尿 病病积极控制高血压对糖尿病极为有利，可明显减少糖尿病积极控制高血压对糖尿病极为有利，可明显减少糖尿病患者心血管事件的发生率与死亡率，减少靶器官的损害，患者心血管事件的发生率与死亡率，减少靶器官的损害，尤其是心脑梗死、视网膜及肾脏病变。尤其是心脑梗死、视网膜及肾脏病变。1 1型糖尿病高血压与肾脏病变关系密切，与病程有关型糖尿病高血压与肾脏病变关系密切，与病程有关2 2型糖尿病患者发生高血压的主要因素涉及肥胖、高型糖尿病患者发生高血压的主要因素涉及肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、交感神经活性、钠潴留、胰岛素血症、胰岛素抵抗、交感神经活性、钠潴留、儿茶酚胺、肾素儿茶酚胺、肾素-血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素-醛固酮系统、心醛固酮系统、心房利尿钠肽、肾病、肾动脉狭窄、动脉粥样硬化、瘦房利尿钠肽、肾病、肾动脉狭窄、动脉粥样硬化、瘦素等素等第三十五页，共六十五页。2023/9/24 周日35胰岛素抵抗(dkng)与高血压糖尿病伴高血压发病糖尿病伴高血压发病(f bng)的有关因素的有关因素 2 2型糖尿病型糖尿病 肥胖肥胖 神经神经(shnjng)(shnjng)因素因素 高胰岛素血症高胰岛素血症 交感神经兴奋增强交感神经兴奋增强 心房利钠肽心房利钠肽 钠潴留钠潴留 儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多？肾动脉狭窄？肾动脉狭窄 血管反应性增强血管反应性增强 基因基因“原发性原发性”糖尿病肾病糖尿病肾病 钠潴留钠潴留 血管紧张素血管紧张素 1 1型糖尿病型糖尿病 肾素肾素-血管紧张素系统活跃血管紧张素系统活跃 高血压高血压 第三十六页，共六十五页。2023/9/24 周日36胰岛素抵抗(dkng)与高血压高胰岛素血症致高血压的机制高胰岛素血症致高血压的机制(jzh)周围组织葡萄糖提供减少周围组织葡萄糖提供减少 胰岛素依赖性胰岛素依赖性 胰岛素依赖性胰岛素依赖性 血管扩张障碍血管扩张障碍 葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少 血管壁张力血管壁张力 血管壁脂质血管壁脂质 内皮素内皮素 血管平滑血管平滑 平滑肌平滑肌 腹型腹型 钠潴留钠潴留(zhli)(zhli)增加增加 沉积增加沉积增加 增加增加 肌增生肌增生 Ca Ca2+2+II增加增加 肥胖肥胖 增加增加周围阻力周围阻力 增加增加 血管顺应性降低血管顺应性降低 血管收缩血管收缩 血管内膜血管内膜 血管壁血管壁 血容量血容量 内皮功能异常内皮功能异常 增强增强 中膜增厚中膜增厚 张力增加张力增加 增加增加 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)胰岛素分泌增加胰岛素分泌增加高血压高血压第三十七页，共六十五页。2023/9/24 周日37胰岛素抵抗与高血压糖尿病合并糖尿病合并(hbng)高血压的治疗高血压的治疗 应兼顾两者，格外重视药物治疗应兼顾两者，格外重视药物治疗(zhlio)(zhlio)的特殊问题的特殊问题 降压目标：血压降到降压目标：血压降到130/85mmHg 130/85mmHg，已有肾病表，已有肾病表现的病人当尿蛋白为现的病人当尿蛋白为 0.25-1g/d,0.25-1g/d,理想的血压为理想的血压为130/80mmHg130/80mmHg；尿蛋白；尿蛋白1g/d,1g/d,理想的血压为理想的血压为125/75mmHg125/75mmHg 不卧床血压监测（不卧床血压监测（ABPMABPM）对评估高血压严重程度和）对评估高血压严重程度和药物治疗效果有一定帮助药物治疗效果有一定帮助 积极控制高血压可降低脑卒中、心衰和终末期肾衰的积极控制高血压可降低脑卒中、心衰和终末期肾衰的危险性危险性第三十八页，共六十五页。2023/9/24 周日38胰岛素抵抗(dkng)与高血压糖尿病患者降压药物的选用原则糖尿病患者降压药物的选用原则 在降压的同时考虑患者有否心血管病危险因素、临床心血在降压的同时考虑患者有否心血管病危险因素、临床心血管病及靶器官损害等情况管病及靶器官损害等情况(qngkung)(qngkung)，还须认真考虑选择对血糖、，还须认真考虑选择对血糖、血脂及糖尿病并发症负面影响比较小的药物血脂及糖尿病并发症负面影响比较小的药物 首选首选ACEIACEI、ARBsARBs、CCBCCB，需要时加用小剂量利尿剂、，需要时加用小剂量利尿剂、受体阻滞剂或受体阻滞剂或受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB CCB最好选用非双氢吡啶类，因为无反射性交感激活作用最好选用非双氢吡啶类，因为无反射性交感激活作用 提倡提倡1 1天天1 1次的长效制剂，使降压作用比较持续、平次的长效制剂，使降压作用比较持续、平稳稳第三十九页，共六十五页。2023/9/24 周日39胰岛素抵抗(dkng)与高血压血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素转换酶抑制剂（素转换酶抑制剂（ACEIACEI）优势：优势：通过抑制通过抑制AT AT 的生成，阻断的生成，阻断RASRAS达到降低循环血压的达到降低循环血压的目的目的 能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能 改善改善(gishn)(gishn)胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性 对糖、脂肪等代谢无不良影响，不会导致钠潴留，若与噻对糖、脂肪等代谢无不良影响，不会导致钠潴留，若与噻嗪类利尿剂合用，作用更为明显嗪类利尿剂合用，作用更为明显第四十页，共六十五页。2023/9/24 周日40胰岛素抵抗(dkng)与高血压 延缓糖尿病肾病发生和发展，保存肾功能，能预防或延缓糖尿病肾病发生和发展，保存肾功能，能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，稳定肾小球滤过率，减少逆转肾小球基底膜的糖化，稳定肾小球滤过率，减少(jinsho)(jinsho)蛋白尿，消除微量白蛋白尿，其主要作用在改变肾蛋白尿，消除微量白蛋白尿，其主要作用在改变肾小球内毛细血管静水压，使小球内压降低，抑制小球内毛细血管静水压，使小球内压降低，抑制AT AT 作作用于出球小动脉使其舒张，其作用可独立于全身降压作用用于出球小动脉使其舒张，其作用可独立于全身降压作用目前所用的制剂：目前所用的制剂：卡托普利、苯那普利、依那普利、福辛普利、赖诺普卡托普利、苯那普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、瑞米普利、培朵普利、利、瑞米普利、培朵普利、TrandolaprilTrandolapril第四十一页，共六十五页。2023/9/24 周日41胰岛素抵抗(dkng)与高血压使用注意事项：使用注意事项：服药期间宜低钠饮食服药期间宜低钠饮食,偶尔会有高血钾，应注意偶尔会有高血钾，应注意 忌用于双侧肾动脉狭窄者和终末期肾衰，防止高血钾，忌用于双侧肾动脉狭窄者和终末期肾衰，防止高血钾，尤其老年人有严重肾小球滤过率降低，低肾素尤其老年人有严重肾小球滤过率降低，低肾素-低醛固酮血低醛固酮血症者。有肾功能损害的患者应选症者。有肾功能损害的患者应选(yn xun)(yn xun)用双通道排泄的用双通道排泄的ACEIACEI 有些患者可出现刺激性咳嗽，有的因此而停药有些患者可出现刺激性咳嗽，有的因此而停药第四十二页，共六十五页。2023/9/24 周日42胰岛素抵抗(dkng)与高血压评价：基于以上原因，评价：基于以上原因，ACEIACEI对于对于(duy)(duy)糖尿糖尿病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选，病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选，即使无高血压的糖尿病患者也应服用小剂即使无高血压的糖尿病患者也应服用小剂量量ACEIACEI，使血压适度下降或不下降，均可，使血压适度下降或不下降，均可以预防并发症的发生以预防并发症的发生第四十三页，共六十五页。2023/9/24 周日43胰岛素抵抗(dkng)与高血压血管血管(xugun)(xugun)紧张素受体阻滞剂（紧张素受体阻滞剂（ARBs)ARBs)作用与作用与ACEIACEI相同相同(xin tn)(xin tn)，不引起干咳。与利，不引起干咳。与利尿剂合用可加强降压效果，减少心衰、肾衰尿剂合用可加强降压效果，减少心衰、肾衰和蛋白尿，逆转左心室肥厚和蛋白尿，逆转左心室肥厚 ARBs ARBs拮抗拮抗ATIIATII受体较受体较ACEIACEI对对RASRAS的阻断的阻断作用更为直接。其在作用更为直接。其在AT1AT1受体水平阻断受体水平阻断ATIIATII和受体偶联，同时加强了和受体偶联，同时加强了AT2AT2受体作用。此受体作用。此类药对类药对RASRAS的酶解过程无直接的干扰作用的酶解过程无直接的干扰作用第四十四页，共六十五页。2023/9/24 周日44胰岛素抵抗(dkng)与高血压与与ACEIACEI不同的是，不同的是，ARBs ARBs并不影响并不影响ATIIATII的的产生和缓激肽的代谢，这种靶向明确的作用产生和缓激肽的代谢，这种靶向明确的作用机制是其耐受性极好机制是其耐受性极好(j ho)(j ho)的原因的原因 AT1 AT1受体阻滞剂有：氯沙坦、依贝沙坦、受体阻滞剂有：氯沙坦、依贝沙坦、缬沙坦缬沙坦在实际治疗效果中尚不能认为在实际治疗效果中尚不能认为ARBsARBs已超过已超过ACEIACEI第四十五页，共六十五页。2023/9/24 周日45胰岛素抵抗(dkng)与高血压钙通道拮抗剂（钙通道拮抗剂（CCBsCCBs）偏向于应用偏向于应用(yngyng)(yngyng)非双氢类吡啶钙拮抗剂非双氢类吡啶钙拮抗剂,而且以长效钙拮抗剂为好而且以长效钙拮抗剂为好 氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、长效硝卡地平、尼索地平、尼群地平、长效硝苯地平、维拉帕米等苯地平、维拉帕米等第四十六页，共六十五页。2023/9/24 周日46胰岛素抵抗(dkng)与高血压 适用于高血压、心绞痛、心律失常适用于高血压、心绞痛、心律失常(xn l sh(xn l sh chn)chn)，降低周围血管阻力，减少脑卒中和所，降低周围血管阻力，减少脑卒中和所有心血管事件，可保护肾功能，减少蛋白有心血管事件，可保护肾功能，减少蛋白尿，适用于糖尿病肾病。尿，适用于糖尿病肾病。可单独用，也可与可单独用，也可与ACEIACEI合用以稳定肾功合用以稳定肾功能能 副作用：头痛、面颊潮红，下肢浮肿副作用：头痛、面颊潮红，下肢浮肿第四十七页，共六十五页。2023/9/24 周日47胰岛素抵抗(dkng)与高血压糖尿病患者糖尿病患者ACEIACEI加加CCBCCB合用合理性体现合用合理性体现更有利于改善更有利于改善(gishn)(gishn)血管内皮功能血管内皮功能减少内皮素减少内皮素-1-1合成和分泌，并抑制其缩血管作用合成和分泌，并抑制其缩血管作用可发挥更强的抗动脉粥样硬化作