呼吸机脱离.pptx
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1、呼吸机脱离李克鹏Weaning from mechanical Weaning from mechanical ventilationventilation “weaning”1、经典:有准备的、按部就班的撤离呼吸机过程脱机2、现代重症医学:一旦病人有自主呼吸能力,应尽早、安全、迅速的脱离机械通气。我们需要指南吗?望月“忘”指望月“望”指一、脱机脱机比上机更重要的比上机更重要的问题问题机械通气的脱机或撤机离过程是一个重要的临床问题。近年来大量文献证实呼吸机撤离指南计划能缩短机械通气的时间,降低机械通气病人的死亡病死率。参考文献参考文献1、机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会(2006年
2、)2、ManthousCA.Summarizingthelogisticsofliberationfrommechanicalventilation:thepathogenesisofrespiratoryfailure.RespirCareClinNAm2000;6:195212,4634683、TobinMJ,AlexCG.Discontinuationofmechanicalventilation.In:TobinMJ,ed.Principlesandpracticeofmechanicalventilation.NewYork,NY:McGraw-Hill,1994;117712064
3、、第6届关于机械通气撤离的共识国际会议。5、美国胸科医师协会、美国危重病学会、美国呼吸治疗联合会脱机指南2001。Chest.医师的经验影响脱机的过程及结果,临床常发生过早脱机或延迟脱机,增加再插管率。可接受的再插管率应该在5-15%之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍,死亡风险增加6-12倍。不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。不同的ICU患者中再插管率的变化范围是4-23%,在精神和神经系统的患者中可高达33%。二、撤机流程TreatmentofARFSuspicionAssessingreadinessToweanSBTExtubationRE-intubation
4、admitdischargeEurRespiraJ2007;29:1033-1056治疗原发病急性呼吸衰竭的治疗:从病因治疗到及时给予机械通气。只是呼吸衰竭需要上呼吸机吗?撤机开始时机的判断一般认为符合下述标准才可开始撤机:导致应用呼吸机的病因祛除或控制。咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正;心血管状态稳定(心率140次/min,收缩压90160mmHg);代谢稳定,酸中毒纠正;氧合状况,即SaO290%(FiO20.4),PaO2/FiO2150mmHg,呼气末正压(PEEP)8cmH2O;肺功能情况,f35次min,最大吸气压2025cmH2O,VT5mlkg,肺活量10mlk
5、g,RSBI105次(minL);意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者,GCS评分不能指导脱机。自主呼吸实验SBT自主呼吸试验(自主呼吸试验(SBT)可通过T型管、持续气道正压通气(CPAP)或低水平压力支持通气(PSV)进行。PSV压力一般成人为78cmH2O,儿童为10cmH2O。三种途径SBT和拔管成功率无明显差异。3-30-120SBT失败的标准是:失败的标准是:主观标准主观标准激动、焦虑,辅助呼吸肌活动增加,负荷增加的其他证据。客观标准客观标准PaO25060mmHg(FiO20.5)或SaO290%;PaCO250mmHg或PaCO2增加8mmHg;pH
6、7.32或pH减少0.07;浅快呼吸指数(RSBI)105次(minL);f35次min或f增加50%;心率140次min,或心率减慢超过20%;收缩压180mmHg或增加20%,或收缩压90mmHg;心律不齐。T管实验拔除气管插管气道开放程度的评价。气道开放程度的评价。气囊漏气试验:正常-拔管后喘鸣,使用类固醇和/或肾上腺素(也可用无创通气和/或氦氧混合气)治疗;囊漏气量较低,拔管前24小时小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣,应将再插管的设备(包括气管切开设备)准备好。气道保护能力的评价气道保护能力的评价咳嗽的力度、有无没有过多的分泌物和需要、吸痰的频率(吸痰频率应例如2小时/次或更
7、长)在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中,如果咳嗽时的峰流速160L/min撤机失败撤机失败撤机失败撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时内需重新插管。在无创通气情况下,撤机成功的判断标准撤机成功的判断标准为拔管后48h无需机械通气。撤机失败的标准为撤机失败的标准为:SBT失败;拔管后48h内重新插管或恢复机械通气;拔管后48h内死亡。无创通气导致拔管后以无创形式进行机械通气支持,这被称作渐进撤机渐进撤机。直至患者脱离无创通气,方可认为撤机成功。撤机失败原因1、气道分泌物潴留;2、吸气肌疲劳:原因很多:(1)基础疾病未完全控制,呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加;(2)心输出量降低;(3)低氧血症;
8、(4)MV时通气机与自主呼吸不协调,呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。3、上气道阻塞,如喉头水肿;4、有明显的酸碱失衡;5、呼吸中枢兴奋性降低:镇静剂、高浓度吸氧;6、发生新的临床情况;拔管后可能发生新的疾病和病情改变,应及时发现和治疗。三、脱机指南十条建议1、对机械通气大于、对机械通气大于24小时,小时,脱机失败脱机失败的患者,。的患者,。应尽快寻找失败的原因应尽快寻找失败的原因2、机械通气的原因袪驱除和病情稳定后应开始进、机械通气的原因袪驱除和病情稳定后应开始进行脱机的行脱机的筛查试验筛查试验3、通过符合筛查试验条件的患者,应开始进行、通过符合筛查试验条件的患者,应开
9、始进行3分分钟钟自主呼吸试验自主呼吸试验(SBT)4、对通过、对通过SBT通过的患者应该评估人工气道的通过的患者应该评估人工气道的开开放程度和保护能力放程度和保护能力5、没有通过、没有通过SBT的患者,查找的患者,查找SBT失败的原因失败的原因。导致失败的原因被纠正后,导致失败的原因被纠正后,SBT应该每应该每24小时小时进进行一次。行一次。脱机指南十条建议16、没有通过、没有通过SBT的患者,应采用不导致疲劳的、舒的患者,应采用不导致疲劳的、舒适的适的机械通气模式机械通气模式。让病人充分休息。让病人充分休息。7、术后病人应使用镇痛、麻醉、术后病人应使用镇痛、麻醉/镇静治疗方案和镇静治疗方案和
10、计划计划性呼吸机和呼吸机管理的撤离方案性呼吸机和呼吸机管理的撤离方案8、当病人需要长时通气时需要、当病人需要长时通气时需要气管切开气管切开。9、除非有明确的不可逆疾病的证据(例如,高位脊、除非有明确的不可逆疾病的证据(例如,高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化),脱机失败髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化),脱机失败3个个月,为月,为长期机械通气长期机械通气(PermanentlyMechanicalVentilationPMV)10、长期机械通气长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。四、
11、撤机相关概念根据撤机的困难程度和时间可将患者分为根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组组:单纯撤机单纯撤机(simpleweaning)组:患者首次尝试即成功撤机;困难撤机困难撤机(difficultweaning)组:患者首次撤机失败、需要3次SBT或首次SBT失败后7天内成功撤机;延迟撤机延迟撤机(prolongedweaning)组:患者3次SBT失败,或首次SBT失败后超过7天方能撤机。困难撤机组处理【1】机械通气患者撤机失败的比例约为31%(26%41%)。当初次SBT失败后,须选择合适的通气模式,使呼吸功能和呼吸负荷达到平衡,避免膈肌萎缩或疲劳。困难撤机组处理【2】1、PSV在初
12、次SBT失败及反复SBT失败患者中应用PSV,不建议单独应用SIMV作为撤机模式。关于SIMV与PSV联合应用的研究很少。2、NIV不能耐受撤机试验者;拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者;常规撤机失败者。目前认为,撤机过程中应用NIV可缩短机械通气时间,降低ICU住院率和院内感染率。但需要强调的是,SBT失败的患者可能有严重基础疾病,拔管失败的风险很大。因此,虽然NIV对一部分SBT失败的患者有益(尤其是伴CO2潴留的COPD患者),但并非适用于所有SBT失败或不能耐受的患者。另外,拔管后仍需应用NIV的患者不能认为是撤机成功。拔管后呼吸功能不全平均发生率为6.3%17.7%。NIV可增加氧合
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