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LOREM IPSUM DOLOR产后产后(chn hu)出血出血 周口市东新区人民医院周口市东新区人民医院 妇产科妇产科第一页，共三十四页。01 引引 言言 产后出血一直是全球孕产妇死亡的首要原因，而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是因为诊断和处理的延误。研究资料表明虽然近10多年来产科出血所致孕产妇死亡呈下降趋势(qsh)，但仍然一直高居榜首，鉴于此，希望本课件对产科临床医生有所帮助，对产后出血的诊治有一个更广泛和更深入的理解。LOREM IPSUM DOLOR第二页，共三十四页。产后出血概念1病因2临床表现3诊断4治疗及处理原则5预防6 目目 录录第三页，共三十四页。产后出血产后出血(ch xi)概念：概念：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量超过500ml，剖宫产分娩者超过1000ml，称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时及2-24小时三个时期，多发生在前两期。产妇(chnf)一旦发生产后出血，预后严重，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（希恩综合征）第四页，共三十四页。1产后子宫收缩乏力：最常见原因病因病因(bngyn)2胎盘因素：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排除，将导致出血，常见原因有：胎盘滞留，胎盘植入，胎盘部分残留等3软产道裂伤4凝血功能障碍第五页，共三十四页。1阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；阴道持续流血且血液不凝凝血功能障碍；失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多隐匿性软产道裂伤，如阴道血肿。临床表现临床表现2低血压症状：患者头晕，面色苍白，出现烦躁，皮肤湿冷，脉搏细数，脉压缩小时，产妇已处于休克早期。第六页，共三十四页。1.1.称重法：失血量（称重法：失血量（mlml）=胎儿娩胎儿娩出后接血敷料湿重（出后接血敷料湿重（g g）接血前敷料接血前敷料干重（干重（g g）/1.05/1.05（血液比重（血液比重g/mlg/ml）2.2.容积法：用产后接血容器手机血液容积法：用产后接血容器手机血液后，放入量杯测量失血量后，放入量杯测量失血量3.3.面积法：可按接血纱布血湿面积粗面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量略估计失血量4.4.休克指数法（休克指数法（SISI）：休克指数）：休克指数=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg），），SI=0.5SI=0.5为正常；为正常；SI=1SI=1时则为轻度休克；时则为轻度休克；SI=1.01.5SI=1.01.5时，失血量约为全身血容时，失血量约为全身血容量的量的20203030；1.52.01.52.0时，约为时，约为30305050；若若SISI为为2.02.0以上，重度休克以上，重度休克 *上述方法可因不同的检测人员而仍有一定的上述方法可因不同的检测人员而仍有一定的误差误差01出血量的估测产后出血产后出血(ch xi)诊断：诊断：1第七页，共三十四页。子宫收缩子宫收缩(shu su)(shu su)乏力乏力：宫底升高，子宫质软/轮廓不清，间歇性的阴道流血多。按摩及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊。胎盘因素胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘娩出后应常规检查胎盘胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到(xin do)副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离软产道裂伤：软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即疑有软产道裂伤时，应立即检查宫颈检查宫颈/阴道及会阴阴道及会阴(huyn)(huyn)处是否有裂处是否有裂伤伤凝血功能障碍：凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血，身体瘀斑出血，身体瘀斑01020304诊断失血原因的诊断失血原因的诊断第八页，共三十四页。治疗治疗(zhlio)原则：针对出血原因，迅速原则：针对出血原因，迅速(xn s)(xn s)止血止血;补充血容量，纠正补充血容量，纠正 失血性休克；失血性休克；防止感染。防止感染。第九页，共三十四页。1.宫缩乏力宫缩乏力(f l)(f l)的处理：的处理：宫宫缩缩乏乏力力的的处处理理原原则则是是：先先简简单单，后后复复杂杂；先先无无创创，后后有有创创。流流程程如如下下：子子宫宫按按摩摩或或压压迫迫法法宫宫缩缩剂剂宫宫腔腔填填塞塞或或（和和）B-LynhcB-Lynhc缝缝合合(fngh)(fngh)或或（和和）子子宫宫动脉结扎动脉结扎子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫切除子宫切除第十页，共三十四页。1Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.图图1.腹部子宫腹部子宫(zgng)按摩法与腹部按摩法与腹部-阴道子宫按摩阴道子宫按摩法法第十一页，共三十四页。11 图图2.宫腔填塞宫腔填塞(tin si)第十二页，共三十四页。图图3.B-Lynch缝合步骤示意图缝合步骤示意图(a)子宫前壁缝线进针子宫前壁缝线进针(jn zhn)解剖位置示意图解剖位置示意图(b)子宫后壁缝线进针子宫后壁缝线进针(jn zhn)解剖位置解剖位置示意图示意图(c)手术结束时子宫外观示意图手术结束时子宫外观示意图0第十三页，共三十四页。.2.2.止血药物止血药物(yow)(yow)的应用：的应用：如如果果宫宫缩缩剂剂止止血血失失败败，或或者者出出血血可可能能与与创创伤伤有有关关，可可考考虑虑使使用用止止血血药药物物。推推荐荐使使用用氨氨甲甲环环酸酸，其其具具有有抗抗纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解的的作作用用，常常用用的的方方法法是是1g1g氨氨甲甲环环酸酸(1(1支支)加入加入500ml500ml平衡液中静脉滴注，一日平衡液中静脉滴注，一日0.52g0.52g。第十四页，共三十四页。/3.3.胎盘因素：胎盘因素：胎儿娩出后，疑有胎盘滞留时，立即做宫腔检查。若胎盘已剥离(bl)则应立即取出；若胎盘粘连，可试行徒手剥离(bl)后取出。若剥离(bl)困难疑有胎盘植入，停止剥离(bl)，根据患者出血情况及胎盘剥离(bl)面积行保守治疗或子宫切除。（1）保守治疗：适用于阴道出血不多，生命体征平稳的植 入性胎盘患者。药物保守治疗主要包括西药如甲氨蝶呤（MTX）,米非司酮，氟尿嘧啶和中药如天花粉结晶蛋白，中药生化汤等。相对而言甲氨蝶呤配伍米非司酮应用较为广泛。特别适用于尚未开展血管栓塞技术的地区和医院。（2）手术治疗：如有活动性出血，病情加重或恶化，穿透性胎盘植入时应切除子宫。需要注意的是，胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少，此时切忌强行剥离胎盘而造成大量的出血，最安全的处理是切除子宫。第十五页，共三十四页。4.产道损伤的处理：应在良好(lingho)的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血，2448小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷，压迫等保守治疗。子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳）。还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除术第十六页，共三十四页。，5.凝血功能障碍：首先应排除宫缩乏力/胎盘因素/软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血(sh xu)/血浆/补充血小板/纤维蛋白源/凝血因子等。若并发DIC应按DIc处理。第十七页，共三十四页。失血性休克失血性休克(xik)的处理：的处理：（1）密切观察生命体征，发现(fxin)早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖/吸氧（2）呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平衡液及血液/新鲜冰冻血浆等，纠正低血压；有条件的意愿应做中心静脉压指导输血补液。(3)血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心/肾功能（4）抢救过程中随时作血气检查，及时纠正酸中毒。（5）防治肾衰（6）保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米2040mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用。（7）抢救过程中，应注意无菌操作，并给予大剂量广谱抗生素，预防感染第十八页，共三十四页。预防预防(yfng)：妊娠期：加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠，高危妊娠应该提前入院。分娩期：第一产程 密切观察产程进展，防止产程延长。第二产程 严格执行无菌操作，指导产妇，正确使用腹压适时适度(shd)做会阴侧切，胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素，加强子宫收缩，减少出血。第三产程 正确处理胎盘娩出和测量出血量。产后期：产后2小时内，产妇需留在产房接受监护。督促产妇及时排空膀胱，以免影响子宫收缩导致的产后出血，早期哺乳，可以刺激子宫收缩，减少阴道出血。对可能发生的产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道通畅，充分做好输液和急救的准备并做好产妇的保暖。第十九页，共三十四页。，谢 谢第二十页，共三十四页。LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.第二十一页，共三十四页。LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do 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consequat.第三十二页，共三十四页。护理(hl)措施及时发现产后出血，预防发生(fshng)休克：仔细评估出血量及失血性休克表现。分娩时及产后数小时内，观察生命体征，注意宫缩和阴道出血情况。备好急救物品和药品，让产妇平卧，保暖，给氧。遵医嘱补液，补血，记出入水量，纠正酸中毒。协助医生止血。1）宫缩乏力性出血：加强宫缩。可采取：腹壁按摩子宫；遵医嘱注射子宫收缩剂；在无输血及手术条件的情况下，可采用宫腔内填塞纱条来压迫止血，24小时取出纱布条。2）胎盘滞留性出血：应在无菌条件下，行人工剥离胎盘术，取出胎盘，不易剥离者，做好手术准备。3）软产道撕裂：及时缝合止血。4）凝血功能障碍：去除病因，纠正休克 第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结LOREM IPSUM DOLOR。3.面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计(gj)失血量。分娩期：第一产程 密切观察产程进展，防止产程延长。及时发现产后出血，预防发生休克：仔细评估出血量及失血性休克表现。1）宫缩乏力性出血：加强宫缩。4）凝血功能障碍：去除病因，纠正休克第三十四页，共三十四页。