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评估评估(pn)糖尿病足危险性方法的共识糖尿病足危险性方法的共识第一页，共五十三页。1.重要性?2.“足趾和血流评估法的价值?3.如何快速(kui s)评估危险性?已有哪些改变?4.如何快速评估一个伤口?讨论讨论(toln)内容内容第二页，共五十三页。与糖尿病其他并发症相比，糖尿病足引起什么与糖尿病其他并发症相比，糖尿病足引起什么(shn me)问题问题?伤口感染:入院最常见的原因感染:溃疡比=0.56双脱氧(tu yng)氟尿苷:$18.9B/截肢:$11.7B五分之一患者需要下肢截肢Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA.JAMA 2005;293(2):217-28.Rogers LC,Lavery LA,Armstrong DG.JAPMA 2021;98(2):153-55.Russo CA et al.AHRQ 2006:1-8.Trautner C et al.Invest Opthalmol Vis Sci 2003;44(3):1031-34.Lavery LA,Armstrong DG et al Diabetes Care 2003;26:1435-38.Fedele D et al J Urol 2001;166(4):1368-71.Bruno G et al.Diabetes Care2003;26(8):2353-58.足部溃疡(kuyng)阳痿感染截肢终末期肾病失明80706050403020100非裔美国人墨西哥裔美国人非hisp白人亚洲人36271890第三页，共五十三页。前瞻性研究前瞻性研究(ynji):糖尿病足部感染糖尿病足部感染1666 名患者随访 274 个月247 名患者出现溃疡;151(9%)1 出现足部感染99%之前(zhqin)曾受伤;20%出现骨髓炎88%截肢的易感因素入院治疗的危险性:55x截肢的危险性:154x独立显著性危险度(RR):变量危险度p 值95%CI创伤至骨骼的深度6.70.0012.3-19.9创伤持续时间 30 days4.70.0041.6-13.4再发性足部创伤2.40.0061.3-4.5外伤性创伤2.40.021.1-5.0外周血管疾病1.90.041.0-3.6Lavery LA et al.Clin Infect Dis 2007;44:562-63.第四页，共五十三页。IDSA 分类分类(fn li)方法方法Lavery LA et al.Clin Infect Dis 2007;44:562-63.入院治疗截肢无感染轻度中度重度0255075100第五页，共五十三页。5年相对年相对(xingdu)死亡率死亡率Armstrong DG et al.Int Wound J 2007;286-87.American Cancer Society;2000.National Cancer Institute ();2007.Moulik PK et al.Diabetes Care 2003;26(2):491-94.Golumb BA et al.Circulation 2006;114:688-99.Faglia E et al.Eur J Vasc Surg 2006;32(5):484-90.Office for National Statistics,UK;2006.Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA.JAMA 2005;293(2):217-28.前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌Hodgkins神经性溃疡神经性溃疡截肢术截肢术结肠癌结肠癌缺血性溃疡缺血性溃疡PAD肺癌肺癌胰腺癌胰腺癌1008060402008181845474855648697第六页，共五十三页。每每30 分钟分钟 有一条腿由于地雷有一条腿由于地雷(dli)而丢掉而丢掉.伤痛(shn tn)的竞争Bharara M et al.Int Wound J 2021;6(1):2-3.每每30 秒钟秒钟有一条有一条(y tio)腿由于糖尿病而丢腿由于糖尿病而丢掉掉.第七页，共五十三页。Canavan RJ et al.Diabetes Care 2021;31(3):459-63.减少截肢减少截肢(ji zh)的方法的方法DM和非DM患者每100,000人第一年和第五年下肢截肢(ji zh)率的比较7.7x 增加(zngji)风险46x 增加截肢风险第一年第五年6005004003002000100DMNon-DM第八页，共五十三页。减少减少(jinsho)截肢的方法截肢的方法Eskelinen2001Meltzer2002 Birke2003Eskelinen2004Van Houtum2004Lavery 2005Tesic2006Canavan2008Krishan2008Larsson2008Larsson1995Ebskov1996 Humphrey1996Schraer1997Rith-Najarian1998Morris 1998Holstein2000Mayfield 2000Patout 2000Calle-Pascual2001第九页，共五十三页。内科药物外科学IDPT假肢护理/ET糖尿病足“趾”血管“血流”足趾与血流足趾与血流一个有效预防截肢一个有效预防截肢(ji zh)的方法的方法第十页，共五十三页。血液动力学与糖尿病足溃疡血液动力学与糖尿病足溃疡(kuyng)治愈的可能性治愈的可能性如果如果(rgu)足趾压足趾压 15 倍与其他病例-对照研究一致神经评估的价值易于确认的强危险因素生物震感阈测量器Semmes-Weinstein 单丝第十八页，共五十三页。第十九页，共五十三页。第二十页，共五十三页。第二十一页，共五十三页。第二十二页，共五十三页。第二十三页，共五十三页。10克克 Semmes-Weinstein 单丝单丝10 克 SWMF 检查“是-否 检查方法(fngf)每只脚检查10个部位Armstrong DG et al.Arch Intern Med 1998;158:289-92.第二十四页，共五十三页。10 Gram Semmes-Weinstein MonofilamentArmstrong DG et al.Am Fam Phys 1998;57:1325-32.10个部位(bwi)使用是-否检查方法4 次或更屡次无知觉=LOPS第二十五页，共五十三页。10 克克 Semmes-Weinstein 单丝单丝:Lavery LA,Armstrong DG.DFSG Conference,Chalkidiki,Greece,2005.第二十六页，共五十三页。生物(shngw)震感阈测量器VPT 检查检查拇趾末端电压从根底单位逐渐增加，直至患者可感到震动(zhndng)。使用三次读数测量电压值的均值确定 VPTArmstrong DG et al.Arch Intern Med 1998;158:289-92.第二十七页，共五十三页。是否存在可引起高压力(yl)点的畸形?三个问题三个问题(wnt)第二十八页，共五十三页。足部溃疡和损伤(snshng)的机制低压力 持续暴露(bol)高压力 三个暴露 中等压力 重复暴露第二十九页，共五十三页。是否(sh fu)曾经有溃疡或截肢史?三个问题三个问题(wnt)第三十页，共五十三页。以足危险性分类以足危险性分类(fn li)的溃疡累计危险性的溃疡累计危险性*p 0.05溃疡危险性分类溃疡危险性分类OR(95%CI)足危险性分类 0n/a足危险性分类 11.7(0.7-4.3)足危险性分类 212.1*(5.2-28.3)足危险性分类 336.4(16.1-82.3)Armstrong DG et al.Arch Intern Med 1998;158:289-92.第三十一页，共五十三页。分类(fn li)系统的演化三个问题三个问题(wnt)第三十二页，共五十三页。糖尿病足危险性分类对预后糖尿病足危险性分类对预后(yhu)的预测的预测 Lavery LA,Peters EJG,Armstrong DG.Int Wound J 2021;5(3):425-33.畸形神经病变峰值压力升高胼胝外周血管疾病鞋穿透性外伤重复评分差距0510152025第三十三页，共五十三页。Lavery LA et al.Diabetes Care 2021;31:154-56.N=1666溃疡溃疡截肢截肢住院治疗住院治疗1.无基础疾病2.0%002.PN4.5%01.0%3.PN+畸形3.0%0.7%1.8%5.溃疡史31.7%2.2%8.2%6.截肢史32.2%21.0%50%4.外周血管病变(PAD)13.8%3.7%15.9%糖尿病足危险性分类对预后糖尿病足危险性分类对预后(yhu)的预测的预测第三十四页，共五十三页。足危险性分类足危险性分类2.0的溃疡的溃疡(kuyng)累积危险度累积危险度危险性组危险性组 0无神经病变，无 PVD危险性组危险性组 1神经病变神经病变+/-畸形畸形危险性组危险性组 2PVD+/-神经病变神经病变危险性组危险性组 3病理史病理史Armstrong DG et al.Arch Intern Med 1998;158:289-92.第三十五页，共五十三页。鞋袜鞋袜(xi w)的危险性分类的危险性分类危险性组 0OTC 2/ShearRx/Shear :/DiabeticFootOnline Risk Cat 3Risk Cat1Risk Cat 2OTC 1鞋垫鞋Rx with/without sole mods舒适度/运动性能第三十六页，共五十三页。再发相关再发相关(xinggun)因素因素:局部问题局部问题Yavuz M et al.Diabetes Care 2007;30(10):2643-45.Peters EJG,Armstrong DG,Lavery LA.Diabetes Care 2007;30(8):2077-79.第三十七页，共五十三页。皮肤温度是否皮肤温度是否(sh fu)可预测溃疡可预测溃疡?Armstrong DG et al.Phys Ther 1997;77(2):169-75.Armstrong DG et al.Am J Med 2007;120:1042-46.:/DiabeticFootOnline 第三十八页，共五十三页。个人真皮个人真皮(zhnp)温度测量温度测量:RCT 再发溃疡预后再发溃疡预后第三十九页，共五十三页。溃疡(kuyng)是否可以治愈?三个问题三个问题(wnt)第四十页，共五十三页。糖尿病足创伤糖尿病足创伤(chungshng)的分类的分类第四十一页，共五十三页。感染感染(gnrn)与局部缺血与局部缺血感染和局部缺血都是截肢的独立危险(wixin)因素Reiber GE et al.Ann Intern Med 1992;117(2):97-105.Mayfield JA et al.Diabetes Care 1996;19(7):704-09.第四十二页，共五十三页。伤口伤口(shngku)深度深度深度(shnd)伤口增加骨髓炎的危险性 Grayson ML et al.JAMA 1995;273(9)721-23.Birke JA et al.Lepr Rev 1992;63(4):365-74.第四十三页，共五十三页。分类系统分类系统(xtng)的目的的目的为了评估危险性为了寻找一种合理治疗为根底的思维过程 为了预测(yc)预后为了提供一种通用语言进行描述第四十四页，共五十三页。临床临床(ln chun)关注关注目前认为的关键危险因素(yn s)是并不一致的第四十五页，共五十三页。德克萨斯大学糖尿病足伤口德克萨斯大学糖尿病足伤口(shngku)分类系统分类系统4 个等级(dngj)(深度)4 期(疾病相关)Armstrong DG et al.Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十六页，共五十三页。4个等级个等级(dngj)(深度深度)0级:溃疡前或皮肤溃疡(完整上皮形成(xngchng)1级:整个皮肤层2级:腱和/或腱膜3级:骨Armstrong DG et al.Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十七页，共五十三页。疾病疾病(jbng)的的4期期A:非缺血性清洁(qngji)伤口B:感染C:缺血D:感染&缺血Armstrong DG et al.Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十八页，共五十三页。1234A未形成溃疡后损伤表面，不包括肌腱,腱膜或骨穿透至肌腱或腱膜穿透至骨B感染感染感染感染C缺血缺血缺血缺血D感染与缺血感染与缺血感染与缺血感染与缺血德克萨斯大学德克萨斯大学(dxu)糖尿病足伤口分类系统糖尿病足伤口分类系统Armstrong DG et al.Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十九页，共五十三页。关于伤口分类关于伤口分类(fn li)的三个临床问题的三个临床问题 有多深?是否(sh fu)感染?是否缺血?第五十页，共五十三页。www:diabeticfootonline 更多信息(xnx)第五十一页，共五十三页。“有一些事实(shsh)对我们来说是那么的接近而明显，只需要睁开眼睛就可以看到。George BerkeleyBishop of Cloyne 1685-1753结论结论(jiln)第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结评估糖尿病足危险性方法的共识。感染:溃疡比=0.56。每30 分钟 有一条腿由于地雷而丢掉.。DM和非DM患者每100,000人第一年和第五年下肢截肢率的比较。:/Diabeticfootonline.blogspot 。中等压力 重复暴露。以足危险性分类的溃疡累计危险性。3.PN+畸形。无神经病变，无 PVD。神经病变+/-畸形。PVD+/-神经病变。4 个等级(dngj)(深度)。结论第五十三页，共五十三页。