处方医嘱用药评价方法.pptx
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1、处方(医嘱)用药评价方法处方(医嘱)用药评价方法内容提要内容提要一、处方(医嘱)来源一、处方(医嘱)来源二、审核方式二、审核方式三、质量审核依据三、质量审核依据四、审核标准四、审核标准 (一)形式审核标准(一)形式审核标准(二)质量审核标准(二)质量审核标准五、工作方法五、工作方法六、处方(医嘱)点评方式六、处方(医嘱)点评方式处方管理办法处方管理办法第第8条、第条、第10条对处方的书写规范条对处方的书写规范作了明确规定;作了明确规定;第第19条对药剂人员审核处方用药的条对药剂人员审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见。合理性提出了详细的指导意见。卫生部要求医院授予药师:卫生部要求医院授予药
2、师:考评权,对不合理用药的处方进行考评权,对不合理用药的处方进行点评,定期公示;点评,定期公示;对不合理用药的医嘱提出合理建议;对不合理用药的医嘱提出合理建议;医院必须采取对医生合理用药综合医院必须采取对医生合理用药综合评分,结果与效益工资挂钩等措施,评分,结果与效益工资挂钩等措施,这样才能够对合理用药起重要作用。这样才能够对合理用药起重要作用。医院每日会产生大量处方(医嘱),医院每日会产生大量处方(医嘱),其中包含许多与用药有关的信息,其中包含许多与用药有关的信息,如将这些信息收集、整理后反馈给如将这些信息收集、整理后反馈给临床医师,或做成网络数据服务于临床医师,或做成网络数据服务于临床,将
3、具有积极的意义。临床,将具有积极的意义。必须制订的处方审核制度,将工作必须制订的处方审核制度,将工作重点逐步由对处方书写规范的审核重点逐步由对处方书写规范的审核转向用药合理性转向用药合理性(即用药适宜性即用药适宜性)的的审核。审核。虽然目前药师所提供的信息与虽然目前药师所提供的信息与医师迫切需要的医师迫切需要的“病人针对性的用病人针对性的用药信息药信息”还存在一定差距,但药师还存在一定差距,但药师在搜集这些信息的同时所积累的经在搜集这些信息的同时所积累的经验和知识是开展药学服务的基础。验和知识是开展药学服务的基础。同时,这项工作本身就可作为医院同时,这项工作本身就可作为医院药学服务的一部分。药
4、学服务的一部分。在大力提倡药学服务的背景下,药在大力提倡药学服务的背景下,药师所从事的属于信息情报的奠基工师所从事的属于信息情报的奠基工作,需要服务于医、护、患的网络作,需要服务于医、护、患的网络平台的配合,这是当前的首要任务。平台的配合,这是当前的首要任务。一、处方(医嘱)来源一、处方(医嘱)来源门诊全部处方门诊全部处方住院处方(医嘱);住院处方(医嘱);注意注意来源:来源:合法性合法性时效性时效性每月不合理用药处方登记记录。为每月不合理用药处方登记记录。为临床提供有价值的信息、数据参考、临床提供有价值的信息、数据参考、用药建议,是药学工作的重要内容。用药建议,是药学工作的重要内容。注意:门
5、诊处方,大部分用药针对注意:门诊处方,大部分用药针对的是一些较轻病例和属于经验用药的是一些较轻病例和属于经验用药范畴的病例。范畴的病例。二、审核方式二、审核方式形式审核:形式审核:即对即对“处方书写规范处方书写规范”的审核,的审核,包括无临床诊断、剂型错误或未写包括无临床诊断、剂型错误或未写剂型、规格错误或没有、用法错误剂型、规格错误或没有、用法错误(无此项、无用法标志或中英文不无此项、无用法标志或中英文不匹配匹配)、单张处方药品种类超过、单张处方药品种类超过5种、种、涂改。涂改。质量审核:质量审核:对对“用药适宜性用药适宜性”的审核,的审核,包括重复用药、诊断与用药不符、包括重复用药、诊断与
6、用药不符、用法用量欠妥、存在相互作用、抗用法用量欠妥、存在相互作用、抗感染药物。感染药物。不合理用药处方:不合理用药处方:质量审核中出现的问题处方。质量审核中出现的问题处方。不合格处方数:不合格处方数:形式审核和质量审核中出现形式审核和质量审核中出现的问题处方总数。的问题处方总数。三、质量审核依据三、质量审核依据1.诊疗常规和治疗指南及文献资料诊疗常规和治疗指南及文献资料(文献资料介绍方法应该备案)。(文献资料介绍方法应该备案)。2.药品说明书和药品说明书和临床用药须知临床用药须知。3.如遇文献资料与药品说明书不符,如遇文献资料与药品说明书不符,一般以药品说明书为准。如治疗指一般以药品说明书为
7、准。如治疗指南与药品说明书不符,以新的治疗南与药品说明书不符,以新的治疗指南为准。(文献矛盾,看谁新,指南为准。(文献矛盾,看谁新,注意样本大小等)。注意样本大小等)。3.各种相关法律法规如各种相关法律法规如处方管理处方管理办法办法(试行试行)等。等。4.考虑有些药物受食物或酒精、饮考虑有些药物受食物或酒精、饮料,中、西药相互作用的影响,以料,中、西药相互作用的影响,以及药物与某些疾病相抵触的现象等及药物与某些疾病相抵触的现象等因素影响的方面。因素影响的方面。5.重点对抗菌药物的适宜性进行审重点对抗菌药物的适宜性进行审核。核。四、审核标准四、审核标准制订审核标准依据:制订审核标准依据:处方管理
8、办处方管理办法法(一)形式审核标准(一)形式审核标准1.处方内容与格式规范:处方内容与格式规范:前记:费别、患者姓名、性别、前记:费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或年龄、门诊或住院病历号,科别或病室和床位号、临床诊断、开具日病室和床位号、临床诊断、开具日期等。期等。正文:药品名称、规格、数量、正文:药品名称、规格、数量、用法用量。用法用量。后记:签名和后记:签名和/或加盖专用签章,或加盖专用签章,药品金额。药品金额。2.处方书写规则:清晰度好处方书写规则:清晰度好 项目完项目完整整1)处方用笔不能用红笔或铅笔)处方用笔不能用红笔或铅笔(要保证保存效期内不退色);(要保证保存效
9、期内不退色);2)项目填写完整修改签字;)项目填写完整修改签字;3)处方要与病历记录相一致药物)处方要与病历记录相一致药物质量文书的完整性与严肃性;质量文书的完整性与严肃性;4)中药饮片要单独开具;)中药饮片要单独开具;2.处方书写规则:处方书写规则:5)每张处方不超过)每张处方不超过5种需超过种需超过5种种者注明理由、签名。者注明理由、签名。6)每张处方只限于一名患者的用)每张处方只限于一名患者的用药。药。7)修改处方必须在修改处签名及)修改处方必须在修改处签名及注明修改日期。注明修改日期。2.处方书写规则:处方书写规则:8)处方一律用规范的中文或英文)处方一律用规范的中文或英文名称书写。名
10、称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。用量要准确规范。2.处方书写规则:处方书写规则:9)年龄必须写实足年龄,婴幼儿)年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄。必要时,婴幼儿要注写日、月龄。必要时,婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。要分别开具处方。10)中药饮片处方的书写,可按君、)中药饮片处方的书写,可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上煎煮的特殊要求注明在药品之后上方
11、,并加括号,如布包、先煎、后方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊下等;对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出。要求,应在药名之前写出。2.处方书写规则:处方书写规则:11)用量。一般应按照药品说明书)用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签剂量使用时,应注明原因并再次签名。名。12)处方医师的签名式样和专用签)处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式章必须与在药学部门留样备查的式样是否相一致,改动是否重新登记样是否相一致,改动是否重新登记留样备案。留样备案。3.药品名称要
12、求药品名称要求1)用中、英文不用拉丁文;)用中、英文不用拉丁文;2)不准自行编写药品缩写或代号)不准自行编写药品缩写或代号缩写名全国公认;缩写名全国公认;3)使用通用药品或研发公司专利)使用通用药品或研发公司专利药品名(采用通用药名是药品名(采用通用药名是WHO制制定合理用药指标之一;防止用药失定合理用药指标之一;防止用药失误商品名称多而乱)。误商品名称多而乱)。(二)质量审核标准(二)质量审核标准1.剂量、数量、剂型单位书写规则剂量、数量、剂型单位书写规则1)剂量与数量用阿拉伯数字书写;)剂量与数量用阿拉伯数字书写;2)用法定的剂量单位、剂型单位)用法定的剂量单位、剂型单位用片、丸、粒、包(
13、袋)等;用片、丸、粒、包(袋)等;3)规格或剂量书写要规范如)规格或剂量书写要规范如0.5mg不能写成不能写成.5mg;4)用法用量的书写应具体明确;)用法用量的书写应具体明确;5)不得使用)不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句;等含糊不清字句;目的:安全用药,避免用药失误;目的:安全用药,避免用药失误;用法、用量便于对处方审核防止用用法、用量便于对处方审核防止用药失误;药失误;“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”形式书写:形式书写:在门诊:表示用法、用量医师已告在门诊:表示用法、用量医师已告知患者药师又无法回答,发药时明知患者药师又无法回答,发药时明确用药交待是药师职责,药师失去确
14、用药交待是药师职责,药师失去了对处方审核权和告知患者用药知了对处方审核权和告知患者用药知情权。情权。在病房:表示已将药品用法用量告在病房:表示已将药品用法用量告知护士或病人,同样存在用药不安知护士或病人,同样存在用药不安全因素药师无法审核。全因素药师无法审核。2.处方用量处方用量1)急诊处方一般)急诊处方一般3日量:有时不易日量:有时不易确诊需临床观察确诊需临床观察 此时给药是对症此时给药是对症治疗、缓解症状;一过性疾病如某治疗、缓解症状;一过性疾病如某些一般些一般ADR。2)处方一般)处方一般7日用量:日用量:7日用量已日用量已可算作一个疗程,可算作一个疗程,7日后复诊、根日后复诊、根据病情
15、恢复情况再用、停药或调整据病情恢复情况再用、停药或调整用药。用药。2.处方用量处方用量3)明确用药量可酌情延长的适应)明确用药量可酌情延长的适应范围:范围:主要指慢性病患者、老年人主要指慢性病患者、老年人群;特殊情况(行动不方便病人、群;特殊情况(行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药)。地病人回当地治疗当地又无此药)。2.处方用量处方用量4)特殊管理药品处方用量:特殊)特殊管理药品处方用量:特殊管理药品中麻醉药品一般疼痛患者管理药品中麻醉药品一般疼痛患者要严格控制用法、用量;要严格控制用法、用量;癌症病人则应放宽用量和用药次数
16、癌症病人则应放宽用量和用药次数的限制改善生存质量;的限制改善生存质量;原则:使用可放宽管理要严格;看原则:使用可放宽管理要严格;看病或凭病历、处方领取麻醉药品时病或凭病历、处方领取麻醉药品时要挂号、有病历记录、有医师开具要挂号、有病历记录、有医师开具处方,收回用过空针药瓶,严防注处方,收回用过空针药瓶,严防注入社会。入社会。3.处方用药适宜性进行审核处方用药适宜性进行审核1)对规定必须做皮试的药物,处)对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的方医师是否注明过敏试验及结果的判定;判定;2)无指征用药物情况:处方用药)无指征用药物情况:处方用药与临床诊断的相符性;辩证施治用与临床诊
17、断的相符性;辩证施治用中成药的情况;中成药的情况;3)剂量、用法;)剂量、用法;4)剂型与给药途径;)剂型与给药途径;3.处方用药适宜性进行审核处方用药适宜性进行审核5)是否有重复给药现象;)是否有重复给药现象;6)联合用药的合理性:是否有潜)联合用药的合理性:是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。禁忌。7)抗生素使用的合理性;)抗生素使用的合理性;8)超常规用药的合理性;)超常规用药的合理性;3.处方用药适宜性进行审核处方用药适宜性进行审核审核处方用药的适宜性:审核处方用药的适宜性:1)根据临床诊断、患病人群、所)根据临床诊断、患病人群、所患疾病审核处方所
18、选药品、剂型、患疾病审核处方所选药品、剂型、剂量、用药途经、用法、适应证、剂量、用药途经、用法、适应证、疗程等的适宜性;疗程等的适宜性;2)纠正用药失误或不当,促进合)纠正用药失误或不当,促进合理用药。理用药。五、工作方法五、工作方法五、工作方法五、工作方法1.审核工作分为审核工作分为3个阶段个阶段摸索阶段摸索阶段(1月月3月月):重点在重点在“形式审核形式审核”摸索阶段,主摸索阶段,主要从处方书写角度分析处方质量,要从处方书写角度分析处方质量,以为提高处方质量提供服务。这是以为提高处方质量提供服务。这是因为,从处方书写不规范的原因分因为,从处方书写不规范的原因分析,约有析,约有50的缺陷处方
19、源于医师的缺陷处方源于医师对药品性能及新进药品名称、规格、对药品性能及新进药品名称、规格、包装、剂型及用法用量无知或不熟包装、剂型及用法用量无知或不熟悉。悉。摸索阶段摸索阶段(1月月3月月):这一阶段,药师应配合医院相关部这一阶段,药师应配合医院相关部门检查对处方书写的要求,制订统门检查对处方书写的要求,制订统一的处方格式,加强与各科医师联一的处方格式,加强与各科医师联系,规范处方的书写。系,规范处方的书写。发展阶段发展阶段(4月月6月月):在在“形式审核形式审核”的基础上加大的基础上加大对处方对处方“用药适宜性审核用药适宜性审核”,即,即“质量审核质量审核”的力度。的力度。工作框架形成阶段工
20、作框架形成阶段(6月以后月以后):与医院相关科室共同总结、完与医院相关科室共同总结、完善修订统一的标准、规章制度。善修订统一的标准、规章制度。2.审核方法:审核方法:依依据据审审核核标标准准列列出出形形式式审审核核和和质质量量审审核核的的各各个个项项目目,将将其其制制成成Excel表表格格。每每日日处处方方由由专专人人依依照照表表格格逐逐项项审审核核处处方方并并记记录录,以以月月为为单位自动汇总。单位自动汇总。3.点评处方(医嘱)应有临床治疗点评处方(医嘱)应有临床治疗思维思维临床思维:指在提供医疗服务过程临床思维:指在提供医疗服务过程中,医务人员注重患者本身、特别中,医务人员注重患者本身、特
21、别是患者治疗结果的一种思维过程;是患者治疗结果的一种思维过程;药学思维:指在提供药学服务过程药学思维:指在提供药学服务过程中,药师注重药物本身的性质,特中,药师注重药物本身的性质,特别是药理、药动、药物相互作用、别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维不良反应和药价等内容的一种思维过程。过程。临床思维与药学思维最本质区别:临床思维与药学思维最本质区别:临床思维:注重患者在治疗过程中临床思维:注重患者在治疗过程中的各种反应,以临床指标来衡量药的各种反应,以临床指标来衡量药物治疗的效果;物治疗的效果;药学思维:侧重于理论上的研究结药学思维:侧重于理论上的研究结果,注重用药的精确
22、性、完美性,果,注重用药的精确性、完美性,但缺乏与患者临床症状、指标的结但缺乏与患者临床症状、指标的结合。合。药学思维实际上是和临床脱离的。药学思维实际上是和临床脱离的。在这一点上,药师们对自身知识结在这一点上,药师们对自身知识结构的偏窄问题,在用药评价中应有构的偏窄问题,在用药评价中应有清醒的认识。清醒的认识。1)治疗思维)治疗思维作出临床诊断,只是完成了临床作出临床诊断,只是完成了临床思维过程的一个阶段。临床思维的思维过程的一个阶段。临床思维的根本目的不在于单纯得出诊断,而根本目的不在于单纯得出诊断,而在于治疗病人。通过治疗对临床诊在于治疗病人。通过治疗对临床诊断进行检验,并修正与发展断进
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