上消化道出血查房详解.ppt

上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)护理查房护理查房 成都市第五成都市第五(d w)(d w)人民医院人民医院 重症医学科重症医学科 杨娟杨娟 第一页，共二十三页。今天，咱们组上组织上消化道出血患者的护理查房，目的是让我们更好的掌握(zhngw)该疾病治疗和护理的有关知识，提高我们的业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。第二页，共二十三页。相关相关(xinggun)(xinggun)知识知识v消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。上消化道大量出血一般上消化道大量出血一般(ybn)(ybn)指在数小时内失血指在数小时内失血量超出量超出10001000或循环血容量的，是临或循环血容量的，是临床常见的急症。床常见的急症。第三页，共二十三页。首先请管床护士刘翼报告(bogo)病例。第四页，共二十三页。病情病情(bngqng)(bngqng)介绍介绍 患患者者X XX XX X女女6 69 9岁岁因因“反反复复咳咳嗽嗽咳咳痰痰4 40 0余余年年，活活动动后后心心累累气气紧紧7 7余余年年，复复发发8 8天天。”于于2 20 01 14 4年年1 1月月3 30 0日日入入院院，于于2 2月月1 10 0日日解解黑黑色色水水样样便便约约5 50 00 0m ml l，伴伴脐脐周周隐隐痛痛不不适适，于于2 20 01 14 4年年2 2月月1 11 1日日1 13 3:0 05 5转转入入我我科科，来来 时时 查查T T3 36 6.5 5P P7 74 4次次/分分R R1 17 7次次/分分B BP P1 11 17 7/6 65 5m mm mh hg g，呼呼之之能能应应，对对答答切切题题，精精神神差差，双双侧侧瞳瞳孔孔等等 大大 等等 圆圆3 3m mm m,对对 光光 反反 射射 灵灵 敏敏。查查 血血 常常 规规 示示W WB BC C:1 12 2.4 49 9 1 10 0 9 9/L L,H HG GB B7 73 3g g/L L;电电解解质质示示钙钙：2 2.0 02 2m mm mo ol l/L L;血血气气分分析析：P PC CO O2 2:6 60 0m mm mh hg g,P PO O2 2:5 50 0m mm mh hg g,B BE E:1 11 1m mm mo ol l/L L,H HC CO O3 3:3 36 6.9 9m mm mo ol l/L L,大大便便隐隐血血为为阳阳性性。诊诊断断：急急性性上上消消化化道道出出血血，A AE EC CO OP PD D。给给予予重重症症监监护护，禁禁食食，予予止止血血、保保护护胃胃粘粘膜膜、补补血血、补补液液，维维持持电电解解质质平平衡衡，抗抗炎炎，使使用用无无创创呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸等等对对症症治治疗疗(z zh h l li i o o)。经经过过1 11 1天天治治疗疗及及护护理理，大大便便隐隐血血为为阴阴性性，血血常常规规W WB BC C:9 9.8 84 4 1 10 0 9 9/L L,H HG GB B:8 85 5g g/L L；电电解解质质钙钙：1 1.8 87 7m mm mo ol l/L L;血血 气气 分分 析析P PC CO O2 2:4 45 5m mm mh hg g,P PO O2 2：1 12 29 9m mm mh hg g,H HC CO O3 3:2 23 3.7 7m mm mo ol l/L L,现现患患者者一一般般情情况况平平稳稳，未未诉诉不不适适。在在患患 者者 住住 院院 期期 间间 共共 提提 出出6 6 个个护护理理问问题题：第五页，共二十三页。护理护理(hl)(hl)诊断诊断v一一.体液不足。体液不足。v二二.活动无耐力。活动无耐力。v三三.排便异常。排便异常。v四四.气体气体(qt)(qt)交换受损。交换受损。v五焦虑。五焦虑。v六潜在并发症：窒息。六潜在并发症：窒息。第六页，共二十三页。我们我们(w men)(w men)该做什么？该做什么？v一.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。v护理措施：1迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备.v2.监测呼吸、心率、血压情况。v3.加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭(shuiji)症状。v4.严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是 颈静脉充盈情况。v5.准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。v6.提供舒适的体位。v7.呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。v护理评价:出血情况以控制，HGB已从73g/L上升至85g/L。第七页，共二十三页。我们我们(w men)(w men)该做什么？该做什么？v二、活动无耐力：与血容量减少有关。v护理措施：1.提供安静舒适的环境，注意(zh y)保暖。v2.做好病人的基础护理。v3.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。v4.予以关节松动训练每天两次。v护理评价:能床上活动，但活动耐力仍欠佳。第八页，共二十三页。我们我们(w men)(w men)该做什么？该做什么？v三.排便异常：与上消化道出血有关。v护理措施：1.禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。v2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。v3认真观察排泄物的性质、次数。v4、密切观察继续(jx)出血情况和再出血情况。v5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。v护理评价:排便已恢复正常。第九页，共二十三页。我们我们(w men)(w men)该做什么？该做什么？v四.气体交换受损：与慢性阻塞性肺疾病有关。v护理(hl)措施：1.指导病人正确的咳痰方式，予以机械辅助排痰每天2次。v2.必要时予以吸痰。v3.遵医嘱予以无创呼吸机辅助呼吸。v护理评价：病员心累.气紧改善。第十页，共二十三页。我们我们(w men)(w men)该做什么？该做什么？v五.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。v护理措施：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。v2、尽量(jnling)主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。v3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。v4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。v5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。v6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。v护理评价:病员病情好转，焦虑现象缓解。第十一页，共二十三页。我们我们(w men)(w men)该做什么？该做什么？v六、潜在并发症：窒息。v护理措施：1、加强观察生命体征和呕吐境况。v2、持身心两方面的休息，减少交流时间(shjin)。v3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。v4、病人大量出血时，应及时通知医生。v5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。v护理评价:出血停止。第十二页，共二十三页。病人的护理诊断和护理措病人的护理诊断和护理措施讲述的很详尽具体，但施讲述的很详尽具体，但消化道大出血属于消化道大出血属于(shy)内科内科急症，这就要求我们要熟急症，这就要求我们要熟练掌握抢救技术，分秒必练掌握抢救技术，分秒必争。争。下面请张黎说一下对消化下面请张黎说一下对消化道大出血的急救护理道大出血的急救护理第十三页，共二十三页。消化道大出血的急救消化道大出血的急救(jji)(jji)护理护理 v1 1、选择床单位，尽量安置病人在便于抢救的床位。另外，病人呕吐、选择床单位，尽量安置病人在便于抢救的床位。另外，病人呕吐时应用屏风遮挡。时应用屏风遮挡。v2 2、置患者平卧位，头偏向一侧。、置患者平卧位，头偏向一侧。v3 3、迅速建立静脉通路，便于抢救用药。、迅速建立静脉通路，便于抢救用药。v4 4、注意观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化。当病人突然出、注意观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化。当病人突然出现头晕、现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报告医生，组织抢救。告医生，组织抢救。v5 5、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患好与患 者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心(xnxn)(xnxn)，嘱患者匀速，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。吸道造成窒息。第十四页，共二十三页。消化道大出血时，我们应立即配合医生进行抢救，立即抽血合血送化验室及时给予静脉(jngmi)输血，请雷家惠说一下输血的注意事项。第十五页，共二十三页。输血输血(sh xu)(sh xu)的注意事项的注意事项v1 1、输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。、输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。v三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。v八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。血液种类和剂量。v2 2、严格无菌技术操作，输血不能与静脉输液通路同时进行、严格无菌技术操作，输血不能与静脉输液通路同时进行.v3 3、血液取回勿震荡加温，避免、血液取回勿震荡加温，避免(bmin)(bmin)血液成分破坏引起不良反应。血液成分破坏引起不良反应。v4 4、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%NS0.9%NS，防止发生反应。防止发生反应。v5 5、开始输血时速度宜慢，观察、开始输血时速度宜慢，观察1515分钟，无不良反应后，将流速调节分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。至要求速度。v6 6、做好输血护理记录。、做好输血护理记录。v7 7、输血袋用后填好不良反应回报单一并返回输血科。、输血袋用后填好不良反应回报单一并返回输血科。第十六页，共二十三页。在临床上护理病人，不仅输液打针技术要过硬，专科技术也要熟练，要学会观察评估患者.下面请王挺凤说一下上消化道出血怎样判断(pndun)出血是否停止及估计出血量。第十七页，共二十三页。出血出血(ch xi)(ch xi)是否停止？是否停止？v出血是否停止的判断，有下列迹象者，应认为有继续出出血是否停止的判断，有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须及时处理。血或再出血，须及时处理。v1.1.反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至(shnzh)(shnzh)呕血呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。v2.2.外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。有稳定又再下降。v3 3红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高网织红计数持续升高.v4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。v5 5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。第十八页，共二十三页。请任会补充一下如何(rh)估计出血量。第十九页，共二十三页。失血估量大便潜血阳性（）：出血量失血估量大便潜血阳性（）：出血量5ml5ml；黑便：一般每；黑便：一般每日出血量在日出血量在50-70ml50-70ml；呕血：出血量；呕血：出血量250ml250ml；出血量出血量500ml500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降降(xijing)(xijing)等，甚至出现休克。等，甚至出现休克。第二十页，共二十三页。咱们大家对上消化道出有关知识掌握的比较咱们大家对上消化道出有关知识掌握的比较好，但也有不足之处，我们今后还要加强这方面好，但也有不足之处，我们今后还要加强这方面患者的基础护理，做好大出血重症患者的口腔护患者的基础护理，做好大出血重症患者的口腔护理，进一步提高护理质量理，进一步提高护理质量(zhling)(zhling)，加强对患者的健，加强对患者的健康宣教工作。康宣教工作。第二十一页，共二十三页。我我们们患患者者大大出出血血时时做做好好安安抚抚工工作作，嘱嘱患患者者禁禁食食水水，2 24 4 h h 后后如如不不继继续续出出血血，可可给给少少量量温温热热流流质质易易消消化化的的饮饮食食，病病情情稳稳定定后后，指指导导患患者者要要定定时时定定量量，少少食食多多餐餐，避避免免进进食食粗粗糙糙、生生冷冷、辛辛辣辣等等刺刺激激性性食食物物，同同时时要要禁禁烟烟、酒酒、浓浓茶茶和和咖咖啡啡。向向家家属属宣宣教教一一些些本本病病的的常常识识，使使之之对对治治疗疗过过程程有有一一定定的的了了解解，取取得得家家属属配配合合，教教会会患患者者及及家家属属识识别别(s sh h b bi i)早早期期出出血血征征象象及及应应急急措措施施，出出现现呕呕血血或或黑黑便便时时应应卧卧床床休休息息，保保持持安安静静，减减少少身身体体活活动动，保保持持良良好好的的心心态态和和乐乐观观精精神神，正正确确对对待待疾疾病病，合合理理安安排排生生活活,增增强强体体质质，在在医医生生指指导导下下用用药药，勿勿自自用用处处方方，慎慎重重服服用用某某些些药药物物。健康健康(jinkng)宣教宣教第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结上消化道出血护理查房。患者XXX女69岁因“反复咳嗽咳痰40余年，活动后心累气紧7余年，复发8天。3.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠(shumin)和休息。护理评价:能床上活动，但活动耐力仍欠佳。五.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。健康宣教第二十三页，共二十三页。