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脓耳变证脓耳变证要求1.掌握(zhngw)几种常见脓耳变症的概念2.熟悉几种常见脓耳变症的临床表现及现代医学治疗3.了解几种常见脓耳变症的中医辨证治疗 第一页，共三十八页。1含义：脓耳变症，是指由脓耳变生的病证。多因脓耳邪毒炽盛，或治疗不当，邪毒扩散而致，病情更为复杂、严重(ynzhng)，甚至可以危及生命。常见的脓耳变证有耳后附骨痈、脓耳面瘫及黄耳伤寒等。急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎均可引起并发症，其中最容易引起并发症是胆脂瘤型中耳炎，骨疡型次之，单纯性中耳炎较少引起。第二页，共三十八页。2致病菌毒力强或对抗生素不敏感(mngn)，年幼或年老体弱、营养不良或患全身慢性疾病，机体抵抗力差，以及脓液引流不畅时，容易发生并发症。感染主要循破坏缺损的骨壁、血行途径或相邻解剖途径与未闭骨缝蔓延扩散。并发症一般分为两大类，即颅外并发症和颅内并发症。第三页，共三十八页。3较常见的颅外并发症有耳后骨膜(gm)下脓肿、迷路炎、耳源性面瘫等，颅内并发症有乙状窦血栓性静脉炎、硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。第四页，共三十八页。4一、一、耳后附骨痈（耳根毒）耳后附骨痈（耳根毒）耳后附骨痈（er hou fu gu yong）是指脓耳邪毒炽盛侵蚀耳后完骨，溃腐成痈。以耳内流脓、耳后完骨部红肿疼痛或溃破流脓为特征，因其痈深附完骨而称之，患者以儿童为多见。西医学的化脓性中耳炎及乳突炎并发耳后骨膜下脓肿可参考(cnko)本病进行辨证施治。第五页，共三十八页。5【病因【病因(bngyn)病理】病理】现代乳突气房的炎症向外扩展，穿破乳突外侧骨壁，在耳后骨膜下形成脓肿。中医本病在脓耳的基础上发生。急者多因脓耳火毒(hu d)壅盛，缓者病程缠绵，多有气血亏虚。1热毒壅盛，灼腐完骨热毒壅盛，灼腐完骨2气血亏虚，余毒滞耳气血亏虚，余毒滞耳 第六页，共三十八页。6【诊断【诊断(zhndun)】诊断要点（1）病史：有脓耳病史。（2）临床症状：脓耳耳痛较剧，流脓黄稠，耳后红肿疼痛，伴高热头痛和全身不适。（3）检查：耳后完骨红肿压痛，并有波动感，耳廓向前下方耸起，肿起处穿刺可抽出脓液。脓肿穿破骨膜和皮肤，可形成窦道和瘘管。外耳道可见肿胀(zhngzhng)，外耳道后上壁骨质塌陷，鼓膜穿孔，有黄稠或污秽脓液。乳突X线或CT扫描有骨质破坏。第七页，共三十八页。7现代医学治疗现代医学治疗(zhlio)1抗生素2切开引流：痈肿表面波动成脓者，应予切开排脓，并放置引流条，每日换药；对已自行溃破者，应予扩创引流，每日换药。3手术：可行中耳乳突手术清理脓耳乳突病灶，有耳后瘘道者，一并切除。4耳局部(jb)处理同脓耳第八页，共三十八页。8【辨证【辨证(binzhng)及治疗】及治疗】（1）热毒壅盛，灼腐完骨）热毒壅盛，灼腐完骨 治法：泻火解毒，祛腐排脓。方药(fngyo)：初起可用用龙胆泻肝汤加味，若痈肿溃破脓出，宜用仙方活命饮加减，促其排脓消肿。（2）气血亏虚，余毒滞耳）气血亏虚，余毒滞耳 治法：补益气血，托毒排脓。方药：托里消毒散加味。第九页，共三十八页。9二、脓耳面瘫（脓耳口眼二、脓耳面瘫（脓耳口眼口口呙斜）呙斜）脓耳面瘫（nong er mian tan）是指因脓耳失治，邪毒侵蚀耳内脉络而发生的面瘫。西医学的化脓性中耳炎及乳突炎并发面瘫可参考本病进行辨证施治。急性化脓性中耳炎占1%。慢性化脓性中耳炎因胆脂瘤或骨炎压迫破坏，致使面神经部分(b fen)坏死离断而引起面瘫。占56%。第十页，共三十八页。10【病因【病因(bngyn)病理】病理】现代 鼓室粘膜肿胀压迫(yp)，或毒素使面神经鼓室乳突段受损。中医面部脉络循行耳中及耳之前后，若脓耳失治，日久病深，邪毒潜伏于里，灼腐耳内脉络，致使脉络闭阻不通，则可导致面瘫。1热毒壅盛，蒸灼脉络热毒壅盛，蒸灼脉络 2气血亏虚，湿毒阻络气血亏虚，湿毒阻络第十一页，共三十八页。11【诊断【诊断(zhndun)】诊断(zhndun)要点（1）病史：有脓耳病史。（2）临床症状：患者面肌运动减退或丧失，不能提额皱眉、闭眼，患侧鼻唇沟变浅或消失；嘴角歪向健侧，患侧口角下垂，鼓腮、吹口哨漏气；口涎外流，不能自收；在说话、发笑、闭眼、露齿时面容不对称。第十二页，共三十八页。12（3）检查：鼓膜(gm)穿孔多位于松弛部或紧张部边缘，鼓室内有污秽粘脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭。X线或CT扫描示乳突有骨质破坏。听力检查呈传导性聋或混合性聋。泪腺分泌试验、味觉试验、面神经电图、面肌电图等检查有助于判断面神经损害部位及程度。第十三页，共三十八页。13现代现代建议手术治疗1急性中耳炎引起面神经水肿，尽早作鼓膜(gm)切开术或单纯乳突凿开术。2慢性化脓性中耳炎：胆脂瘤侵及面神经骨管所致（腐骨压迫腐蚀面神经），尽早施行乳突手术、面神经减压术、面神经移植术。第十四页，共三十八页。14中医中医1分型论治（1）热毒壅盛，蒸灼脉络）热毒壅盛，蒸灼脉络治法：清热解毒，活血通络。方药：龙胆泻肝汤加减。本方清肝胆火热(hur)而解毒。可加桃仁、红花、全蝎活血通络，亦可加牵正散祛风通络。第十五页，共三十八页。15（2）气血）气血(q xu)亏虚，湿毒阻络亏虚，湿毒阻络治法：托毒排脓，祛瘀通络。方药：托里消毒散合牵正散。若面瘫日久，气血亏虚，脉络瘀阻，可用补阳还五汤。第十六页，共三十八页。162外治法（1）耳局部处理同“脓耳”。（2）乳突(r t)手术：行根治性中耳乳突(r t)手术，清理脓耳病灶。（3）面神经探查减压术：如面神经肿胀而未离断，可行局部或全程减压术；如探查面神经已离断，可行面神经改道吻合术，如缺损较多者可行耳大神经移植术。（4）筋膜悬吊术：如各种治疗无效，面肌已有萎缩，可行筋膜悬吊术改善面部不对称的畸形并弥补部分功能。第十七页，共三十八页。17三、脓耳眩晕三、脓耳眩晕(xunyn)脓耳眩晕（nong er xuan yun）是指因脓耳失治，邪毒流窜内耳引起的眩晕。可反复发作，病情有轻重不等。西医学的化脓性中耳炎并发迷路炎可参考(cnko)本病进行辨证施治。按病变范围及病理改变可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎、化脓性迷路炎三个类型 第十八页，共三十八页。18局限性迷路炎多发生于外半规管，局限于局部迷路，又称迷路瘘管。浆液性迷路炎是内耳非化脓性的弥漫性浆液性炎症，是最轻型的迷路炎症化脓性迷路炎是内耳弥漫性化脓性炎症，可导致内耳终器被破坏，功能全部丧失，并有可能使感染(gnrn)通过耳蜗导管和听神经鞘向颅内扩散，其眩晕持续而重，最终结果为永久性的听觉和前庭功能丧失（死迷路）。第十九页，共三十八页。191诊断要点（1）病史：有脓耳病史。（2）临床症状：眩晕阵发性发作，感觉自身及外物旋转，恶心呕吐，喜闭目静卧，稍事活动眩晕更甚；眩晕可由转身、行车、低头屈体、挖耳、压耳屏等动作时激发；脓耳发作期症状加重；听力(tngl)下降。（3）检查：鼓膜穿孔多位于松弛部或边缘，鼓室内有污秽粘脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭；听力检查为传导性或混合性耳聋，瘘管试验阳性；眩晕发作时可见自发性水平性眼震，早期快相向患侧，当病变进展至内耳损毁时，眼震快相变向健侧。第二十页，共三十八页。202.鉴别诊断与耳眩晕相鉴别,后者多为突发性眩晕,常有反复发作病史,一般无耳流脓(li nn)病史,外耳、中耳检查正常。第二十一页，共三十八页。21治疗：应在大剂量、有效抗生素控制下行乳突手术(shush)，清除病灶，酌情进行迷路瘘管的修补，对化脓性迷路炎，则应切开迷路以利引流。第二十二页，共三十八页。22四、黄耳伤寒四、黄耳伤寒黄耳伤寒（huang er shang han）是指由于脓耳邪毒壅盛，深入营血，内陷心包，引动肝风而致的疾病。临床以寒战高热、头痛神昏、项强抽搐等危重症状(zhngzhung)为特征，是脓耳变症的重候。本病类似于化脓性中耳炎颅内并发症的危重阶段，若治之不及时，可危及生命。常见的颅内并发症有：硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿。第二十三页，共三十八页。23乙状窦血栓性静脉炎乙状窦血栓性静脉炎感染感染(gnrn)途径途径：中耳乳突化脓性炎症侵入乙状窦周围，形成乙状窦周围炎或周围脓肿，由于窦壁受累形成乙状窦血栓性静脉炎或脓肿，带菌的栓子可随血流引起全身脓毒败血症。第二十四页，共三十八页。24临床表现临床表现：有弛张热或稽留热，耳后疼痛，患侧枕部及颈部疼痛，有时有条索状肿块，压痛明显。血中白细胞明显增多，血培养可有致病菌，脑脊液常规检查多正常。Tobey-Ayer试验阳性，眼底检查可有患侧视乳头水肿。乳突X片或CT片可发现乙状窦骨板破坏缺损，必要时可行静脉窦造影术。本病若为弛张热，应通过血液涂片(t pin)查疟原虫，或肥达氏反应等实验室检查与疟疾、伤寒鉴别。第二十五页，共三十八页。25治疗治疗：主要是手术(shush)清除病灶，探查乙状窦，通畅引流，如有乙状窦脓肿，应将病变组织全部清除，并行脓液培养，根据培养选择有效抗生素，注意支持疗法和水电解质平衡，颅内压增高时可给脱水治疗。第二十六页，共三十八页。26耳源性脑膜炎耳源性脑膜炎 耳源性脑膜炎指中耳乳突炎症所并发的软脑膜、蛛网膜的急性化脓性炎症。临床表现临床表现以高热、头痛、呕吐为主要症状，体温高达3940，头痛剧烈，部位不定，常以后枕部重，呕吐呈喷射状，可有烦躁不安、抽搐、嗜睡、谵妄、昏迷等症状。小儿可有腹泻(fxi)、惊厥。第二十七页，共三十八页。27脑膜刺激征阳性，浅反射(fnsh)（腹壁反射(fnsh)，提睾反射(fnsh)）减弱，深反射(fnsh)（膝反射(fnsh)、跟腱反射(fnsh)）亢进，可引出病理反射(fnsh)。脑脊液检查压力增高，细胞数增多，蛋白含量增高，糖含量和氯化物减少，细菌培养阳性且致病菌与耳内相同。第二十八页，共三十八页。28治疗原则治疗原则应在足量广谱抗生素控制下行乳突手术，清除(qngch)病灶，通畅引流，注意支持疗法和水电解质平衡，适当应用激素以减轻脑水肿。第二十九页，共三十八页。29脑脓肿(nngzhng)脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重并发症，重者危及生命。脓肿多发生于大脑颞叶，其次为小脑，一般为单发，多发性脓肿少见，致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、溶血性链球菌为常见。脑脓肿的典型临床表现可分为4期：起病期 潜伏期（静止期）显症期 终末期 第三十页，共三十八页。30颞叶脓肿(nngzhng)可出现对侧肢体偏瘫，对侧中枢性面瘫，同侧偏盲，失语症等；小脑脓肿可出现中枢性眼震，眩晕，同侧肢体肌张力减弱或消失，共济失调和尺度障碍等。颅脑CT或MRI扫描可显示脓肿的大小、位置、数目及脑室受压情况，；腰椎穿刺抽取脑脊液检查可反映颅内压力和感染情况。第三十一页，共三十八页。31治疗应急行乳突病灶清除及脓肿穿刺引流术，有脑疝危象者，可先钻颅穿刺抽脓，或作侧脑室引流术，待颅内压降低后再作乳突手术。用足量、有效的抗生素联合用药控制感染，用脱水剂和激素降低颅内压，减轻(jinqng)脑水肿。支持疗法，保持水电解质平衡也都是必要的治疗。第三十二页，共三十八页。32【病因【病因(bngyn)病机】病机】1热在营血热在营血脓耳火热炽盛，病势发展，热毒深伏于里，内陷营血，心神受扰而致病。2热入心包热入心包脓耳热毒深陷，困郁于内，耗血伤津，痰热闭阻心包而致病。3热盛动风热盛动风脓耳热毒炽盛，引动肝风，上扰神明(shnmng)，痰阻脉络而为病。第三十三页，共三十八页。33【诊断【诊断(zhndun)】诊断要点（1）病史：有脓耳病史，近期有急性发作史。（2）临床症状：脓耳病程中出现剧烈耳痛及头痛，喷射状呕吐，寒战(hnzhn)高热，项强，神志不清，甚至抽搐、肢瘫等症状。第三十四页，共三十八页。34（3）检查：耳内流脓不畅，脓液污秽味臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，透过穿孔或可见豆腐渣样物。乳突X线照片或CT扫描(somio)有骨质破坏，颅脑MRI有助于诊断颅内并发症。脑脊液检查、颅内压测定、眼底检查、血培养、定位体征对分析发生变症的部位及类型有参考价值。第三十五页，共三十八页。35【辨证【辨证(binzhng)与治疗】与治疗】分型论治（1）热在营血）热在营血 治法：清营凉血，泄热解毒。方药：清营汤加减。（2）热入心包）热入心包治法：清心开窍(ki qio)。方药：清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。第三十六页，共三十八页。363热盛动风热盛动风 治法：清热解毒，凉肝息风。方药：羚羊(ln yn)钩藤汤加减。第三十七页，共三十八页。37内容(nirng)总结脓耳变证。感染主要循破坏缺损的骨壁、血行途径或相邻解剖途径与未闭骨缝蔓延扩散。（1）病史：有脓耳病史。脓肿穿破骨膜(gm)和皮肤，可形成窦道和瘘管。现代 鼓室粘膜肿胀压迫，或毒素使面神经鼓室乳突段受损。（3）面神经探查减压术：如面神经肿胀而未离断，可行局部或全程减压术。与耳眩晕相鉴别,后者多为突发性眩晕,常有反复发作病史,一般无耳流脓病史,外耳、中耳检查正常。（1）病史：有脓耳病史，近期有急性发作史。37第三十八页，共三十八页。