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中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南(zhnn)脑卒中并发症及处理脑卒中并发症及处理2023/9/23 周六1第一页，共四十五页。陈述(chnsh)：n中老年人，慢性疾病危险(wixin)因素：中风n中风后：原有疾病加重，新的疾病发生，即并发症n将严重影响中风的病情和预后n在治疗脑血管病时，积极防治并发症2023/9/23 周六2第二页，共四十五页。并发症：n颅内压增高(znggo)n高血压n肺炎，肺水肿，肺栓塞n血糖改变n吞咽困难n精神异常：抑郁，焦虑n水电解质紊乱n上消化道出血2023/9/23 周六3第三页，共四十五页。并发症n尿失禁，尿路感染n心脏(xnzng)损害n急性肾功能衰竭n体温异常n深部静脉血栓形成，肺栓塞n癫痫n褥疮2023/9/23 周六4第四页，共四十五页。颅内压增高(znggo)n颅内压（ICP)200mmHg。n常见，死亡(swng)的主要原因，n表现：头胀痛n 喷射样呕吐n 视乳头水肿n 脑脊液压力增高n后果：脑疝死亡n治疗目的：降低颅内压n治疗方法：一般处理n 脱水n 外科2023/9/23 周六5第五页，共四十五页。颅内压增高 一般(ybn)处理n卧床，避免头颈部过度扭曲n避免不利因素 激动(jdng)、用力、发热、癫痫呼吸道不通畅、咳嗽、便秘、尿潴留n亚低温治疗不等于“物理降温”2023/9/23 周六6第六页，共四十五页。颅内压增高 脱水(tu shu)治疗n原理：脑是全身含水最丰富的组织，对 脱水剂最敏感，在应用脱水剂的过程中，正常脑组织的水分被带走，为病理性组织让出空间，从而达到降低颅内压的目的。n原则：根据 颅内压增高的程度、心肾功能状态，选用脱水剂的种类和剂量n不推荐所有(suyu)脑卒中患者均采用脱水治疗2023/9/23 周六7第七页，共四十五页。颅内压增高(znggo)脱水治疗 甘露醇n最常用，渗透压约为血浆的4倍n大约8克能带出100ml水分n作用迅速：10分钟开始利尿，n 23小时作用达高峰n 维持46小时n有反跳现象n肾脏排泄(pixi)n用法：强调个体化n副作用：心衰n 肾衰2023/9/23 周六8第八页，共四十五页。颅内压增高 脱水治疗(zhlio)甘油果糖n常用，渗透压约为血浆的7倍n作用缓慢：30分钟起效n持续612小时n作用温和，无反跳现象n并可提供一定(ydng)的热量，n肾功能不全者，可用n甘油盐水（复方甘油）：溶血，不推荐2023/9/23 周六9第九页，共四十五页。颅内压增高(znggo)脱水治疗 速尿n抑制肾小管水钠重吸收，增加排出(pi ch)，利尿n作用迅速、强大、短暂：n 静注 2-5分钟利尿n 维持2-3小时n20-40mg，iv，68小时一次n可与甘露醇交替使用n减少甘露醇副作用n电解质紊乱，低钾2023/9/23 周六10第十页，共四十五页。颅内压增高 脱水(tu shu)治疗n七叶皂甙钠 抗炎、抗渗出、消除肿胀n皮质类固醇激素 减轻脑水肿。易感染、升血糖、n 诱发应激性溃疡。不主张应用n大量白蛋白 20g，bid。辅助。昂贵(nggu)n 脱水无效或早期即脑疝者，手术 n n 另外：狄高辛 降低CSF分泌 2023/9/23 周六11第十一页，共四十五页。血压(xuy)调控 原则：n积极平稳控制过高的血压n防止血压下降的过快、过低n严密监测血压变化n降血压要求个体化n维持降血压效果的平稳，长效降血压药n注意靶器官的保护n应用原则(yunz)：有效、持久地降低血压n 不影响重要器官的血流量n 2023/9/23 周六12第十二页，共四十五页。血压(xuy)调控 TIAn多不需要降血压治疗nTIA症状控制后，积极(jj)降血压n降至可耐受的最低水平n 2023/9/23 周六13第十三页，共四十五页。血压(xuy)调控 脑梗塞n建议首选静脉用药 降压(jin y)过低加重脑梗塞 早期：允许收缩压210185或舒张压120115之间。BP220/120mmHg 缓慢降压出血性脑梗塞：收缩压180mmHg，舒张压105mmHg溶栓前后：及时降压，谨防继发出血恢复期：按高血压病的常规治疗2023/9/23 周六14第十四页，共四十五页。血压(xuy)调控 脑出血n高血压脑出血高颅压高血压n “反射性高血压”柯兴反射n收缩压200或舒张压110，降至180/105n收缩压 170200，舒张压 100110，不急于处理n收缩压165，舒张压95，不需要。n小灶(xiozo)出血，不足以引起颅压变化，按高血压病处理n恢复期：积极治疗高血压病2023/9/23 周六15第十五页，共四十五页。血压(xuy)调控 蛛网膜下腔出血n可将血压降至正常水平。n尼莫地平，静点，防止脑动脉痉挛(jn lun)，n 降压n脱水降颅压，抑制反射性高血压2023/9/23 周六16第十六页，共四十五页。呼吸系统(h x x tn)肺炎n意识障碍、吞咽困难误吸肺炎：5.6的卒中n呕吐、不活动，n15%-25%的卒中，死于细菌性肺炎n误吸者暂禁食。吞咽困难鼻饲，可预防n侧卧位：防止舌后坠，防止分泌物阻塞气道n经常改变在床上的体位(t wi)，定时翻身拍背，加强康复活动n 是防止肺炎的重要措施！!2023/9/23 周六17第十七页，共四十五页。呼吸系统(h x x tn)肺炎n胃管可能加重或诱发肺内感染n研究：肺内感染主要考虑(kol)由于脑血管病意外打击，应激状态，免疫力降低，纤毛活动减弱，肺部自我清除能力降低；鼻饲导致口腔致病菌大量繁殖，张口呼吸，感染机会大大增加。n治疗；呼吸支持吸氧，n 抗生素n 护理：翻身拍背，鼓励咳痰，n 气管切开2023/9/23 周六18第十八页，共四十五页。呼吸系统(h x x tn)肺水肿n见于30%-70%的重症蛛网膜下腔出血(ch xi)和脑出血(ch xi)，偶见于脑梗死。n下丘脑受刺激。n治疗：针对原发脑卒中病因治疗为原则n 降颅压、保护脑细胞为手段n 面罩吸氧，静注吗啡 15mg，每日12次n 气管插管，辅助呼吸2023/9/23 周六19第十九页，共四十五页。呼吸系统(h x x tn)肺栓塞（PE）n突发，急骤，n胸闷胸痛，n最严重(ynzhng)的并发症之一，卒中后25%的急性期死亡由PE引起。n监测生命体征，呼吸循环支持，镇静，止痛，n 抗凝2023/9/23 周六20第二十页，共四十五页。血糖(xutng)改变 n原因：原有的糖尿病史，低血糖受；n 潜在的糖尿病史，低血糖耐受；n 应激性或反应性高血糖n 促肾上腺皮质系统(xtng)激活：ACTH、皮质醇n 交感神经系统激活2023/9/23 周六21第二十一页，共四十五页。血糖(xutng)改变n多在卒中后12小时内，升高水平与卒中的严重程度相关n脑出血者高于脑梗塞。nBS11.1mmol/L，RI，使BS8.3 血糖监测测。n血糖太低，加重病情(bngqng)。n糖化血红蛋白：血糖、血红蛋白的化合物，血糖持续升高一月以上，才能被检出。用于鉴别固有的糖尿病 和 应激性血糖升高。2023/9/23 周六22第二十二页，共四十五页。吞咽困难n占卒中45%：误吸43%-54%：37%肺炎：4%死于肺炎n ：48%营养不良n治疗目的：预防吸入性肺炎，n 避免液体缺失、营养不良 重建吞咽功能 方法：吞咽水试验。康复(kngf)医学2023/9/23 周六23第二十三页，共四十五页。精神障碍 抑郁状态(zhungti)焦虑状态(zhungti)n脑卒中后抑郁症（PSD）：卒中后36个月达高峰n 2年内发生率30%-60%n 大脑左前半球损伤n 缺失社会支持(zhch)、日常生活缺失帮助。n焦虑症：3%-11%，n阻碍患者有效康复。影响生活质量。n治疗：首选 SSRIs：帕罗西丁n 其次 TCA：阿米替林n 心理治疗，n 行为治疗2023/9/23 周六24第二十四页，共四十五页。水电解质紊乱(wnlun)n低钾血症：约占卒中的20%n高钠血症n低钠血症：约占蛛网膜下腔出血 的30%n摄入不足：禁食，或进食不能，补液不足n丢失过多：高颅压，频繁(pnfn)呕吐n 高热，汗出较多n 渗透性利尿剂，脱水，丢钾n 神经内分泌功能障碍：2023/9/23 周六25第二十五页，共四十五页。水电解质紊乱(wnlun)n神经内分泌功能障碍：n 垂体受损继发性醛固酮增多尿排钾增加n 抗利尿激素分泌不当综合征 SIADH：n 肾脏储留水分，稀释(xsh)性低钠、低钾n 脑性盐耗综合征CSWS：n 肾脏失钠，细胞外液减少，低钠血症n 继发性尿崩症：视上核、室旁核损伤，n 抗利尿激素分泌减少n 严重卒中，肾上腺素浓度升高，钾内流2023/9/23 周六26第二十六页，共四十五页。水电解质紊乱(wnlun)n加重脑损害，危及生命n处理：预防n 低钾：2.7-3.5 口服，n 2.7，口服+静点（尽量不用GS）n 低钠：SIADH：限水n CSWS：补盐：速度0.7mmol/L/小时n 20mmol/L/天n “桥脑中央髓鞘溶解(rngji)症”n 高钠：限钠，补水。过快可引起 脑水肿n 慢：2mmol/L/小时，n 15mmol/L/8小时2023/9/23 周六27第二十七页，共四十五页。上消化道出血(ch xi)n常见，严重，30%。与病情呈正相关。预后差，n 发生在急性期，发病后数小时内。n病理：病损下丘脑功能紊乱胃肠粘膜(zhn m)血流量减少粘膜(zhn m)出血性糜烂、点状出血、急性溃疡。n 下丘脑前端副交感中枢n 下丘脑后端交感中枢n 迷走神经途径，体液途径2023/9/23 周六28第二十八页，共四十五页。上消化道出血(ch xi)表现：n呕吐、或从胃管内引流出大量咖啡色液体n柏油样大便n体检：腹部膨隆，叩呈鼓音，肠鸣音低弱或消失n 血压下降(xijing)，皮肤湿冷，尿少末梢循环衰竭n血红蛋白下降，血浆尿素氮升高，多脏器衰竭2023/9/23 周六29第二十九页，共四十五页。上消化道出血(ch xi)处理n胃内灌洗：冰水、NE、凝血酶、立止血、云南白药n制酸止血：甲氰咪胍、洛赛克n防止休克：补充血容量，输血n胃镜下止血手术治疗。n另外：开放鼻饲(b s)管，防止呕吐时的窒息n 甲氰咪胍适应症：n 甲氰咪胍 可引起 ：胃内pH升高，易感染2023/9/23 周六30第三十页，共四十五页。消化系统(xiohu xtng)便秘n卧床(w chun)纳差 脱水 低钾n无便意，不痛苦 结肠性便秘，虚秘n有便意，干结，开塞露伺候n 早期康复训练、n 饮食调节n 普瑞博斯n 大黄n 清洁灌肠2023/9/23 周六31第三十一页，共四十五页。消化系统 肠系膜动脉血栓(xushun)形成n肠中风n腹痛，拒按，严重时肠坏死n按“栓塞(shuns)”，需紧急处理2023/9/23 周六32第三十二页，共四十五页。泌尿系并发症 尿失禁n中、重度卒中，早期，36个月好转n排尿日记：4872小时，每次排尿的尿量、时间、有无尿意、有无排尿感。n 评价尿失禁的最重要(zhngyo)手段。n 提供尿失禁的原因n 有助于制定治疗计划2023/9/23 周六33第三十三页，共四十五页。泌尿系并发症 尿失禁n逼尿肌高反射性：n 调整液体摄入时间、量n 床边小便器n 定时小便训练程序n 不推荐导尿：插管加剧(jij)收缩n 膀胱持续痉挛：抗痉挛药物2023/9/23 周六34第三十四页，共四十五页。泌尿系并发症 尿潴留n逼尿肌括约肌协同(xitng)失调：n 充盈，高压间歇性导尿n逼尿肌活动功能低下减少残尿量，排尿加压n减压后逼尿肌仍无收缩留置尿管2023/9/23 周六35第三十五页，共四十五页。泌尿系并发症 尿路感染n导尿主要原因n间歇性导尿、酸化尿液减少感染n插管：严格(yng)无菌操作，不只是清洁处理n 能起作用的 最小型号n 不预防性应用抗生素n感染后：及时抗生素治疗，细菌培养，药 敏试验2023/9/23 周六36第三十六页，共四十五页。泌尿系并发症 急性(jxng)肾功能衰竭n原有高血压、糖尿病引起的肾脏病变n下丘脑损害后，分泌活性物质，损害肾细胞n脑干损害，迷走神经肾血管舒缩功能(gngnng)缺血、尿少n药物性，甘露醇n靠补液的意识障碍患者，补液不当n急性循环障碍n不能排水脑水肿脑疝死亡！n治疗：不用甘露醇，控制液体，可用速尿n 透析，纠正酸碱平衡紊乱2023/9/23 周六37第三十七页，共四十五页。心脏(xnzng)损害n“脑心综合征”：急性心肌缺血、心肌梗死、心律(xn l)紊乱、n 心力衰竭。主要死因。n脑对心脏的调节作用紊乱n神经体液调节作用的紊乱n脑、心血管病有共同的病理基础n治疗 病因治疗：脑血管病n 减轻心脏负荷n 药物治疗：按心脏病处理2023/9/23 周六38第三十八页，共四十五页。深部静脉(jngmi)血栓形成 DVTn属于 循环系统 并发症之一n包括：静脉血流淤滞n 静脉系统内皮损伤n 血液高凝状态n出现于发病后第2天，47天达高峰，2%发病。n瘫痪(tnhun)重、年老、房颤更易发生n尽早活动，腿抬高，弹性长统袜，n尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧n首选 抗凝 低分子肝素，n绝对卧床休息，n症状重，近端血栓，PE可能者，溶栓2023/9/23 周六39第三十九页，共四十五页。体温异常(ychng)发热n脑出血 8090%脑缺血 2140%n中枢性高热：下丘脑，体温调节中枢n感染：肺部，口腔，褥疮n吸收热 38 WBC正常范围n脱水热。n治疗：物理降温(jing wn)n 必要时 抗生素2023/9/23 周六40第四十页，共四十五页。体温异常(ychng)低温n下丘脑后侧部病变，产热机制减弱n 有的可低于35n损害(snhi)不明显n一般不处理2023/9/23 周六41第四十一页，共四十五页。癫痫(dinxin)n蛛网膜下腔出血、脑栓塞、分水岭脑梗塞、脑叶出血n继发性癫痫：卒中后23个月发生，7%-14%n急性期的癫痫发作 痫性发作n治疗(zhlio)安定n 卡马西平n 苯妥英钠2023/9/23 周六42第四十二页，共四十五页。褥疮(rchung)n略2023/9/23 周六43第四十三页，共四十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！50852252023/9/23 周六44第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结中国脑血管病防治指南。甘油盐水（复方甘油）：溶血，不推荐。维持降血压效果的平稳，长效降血压药。早期：允许收缩压210185或舒张压120115之间。侧卧位：防止舌后坠，防止分泌物阻塞气道。治疗：针对原发脑卒中病因治疗为原则。应激性或反应性高血糖。多在卒中后12小时内，升高(shn o)水平与卒中的严重程度相关。缺失社会支持、日常生活缺失帮助。靠补液的意识障碍患者，补液不当。44第四十五页，共四十五页。