脑卒中的救治-1.ppt

Introduction 脑血管意外脑血管意外cerebrovascular accident 脑卒中脑卒中(stroke)或中风或中风(zhng fng)(apoplexy)脑血管疾病脑血管疾病(CVD)脑部血液循环障碍所导致的神经功能缺脑部血液循环障碍所导致的神经功能缺 失的一组综合征失的一组综合征,其临床症状与体征与受其临床症状与体征与受 累脑血管供血区域相一致累脑血管供血区域相一致 第二页，共二十七页。卒中是严重威胁人类健康的常见疾病，在世界范围内，卒中是严重威胁人类健康的常见疾病，在世界范围内，卒中的发病率平均为（卒中的发病率平均为（140-200）/10万。万。我国每年新发病例超过我国每年新发病例超过200万例。万例。死于死于CVD的患者达的患者达120-150万。万。高居总死因的第二位（恶性肿瘤、心脏病）。高居总死因的第二位（恶性肿瘤、心脏病）。存活者近存活者近700万。万。约约75%遗留不同程度的残疾，其中遗留不同程度的残疾，其中40%为重度残疾。为重度残疾。给患者家庭给患者家庭(jitng)和社会带来沉重的负担和社会带来沉重的负担。-国际脑血管病杂志国际脑血管病杂志2006（14）7 P515-18第三页，共二十七页。“Brain attack”!Common Symptoms of StrokeCommon Symptoms of Stroke Information to be Taught to the public Sudden onset of symptoms Weakness,clumsiness,heaviness,or numbness:-One side of the body -Hand or face Drooping of one side of the face Slurred speech or difficulty understanding language Loss of or blurred vision in one or both eyes Dizziness or imbalance Unusually severe headache第四页，共二十七页。Differences Between stroke Differences Between stroke（brain attack)and brain attack)and Myocardial infarction Myocardial infarction（Heart attack)Heart attack)Pain-Coma pain is prominent in patients with heart attack but is missing in most cases of brain attack;people respond more rapidly to pain Symptoms and sign (myriad specificity)Brain attack can present in myriad ways,while the symptoms of heart attack are relatively stereotyped,such as substernal signs of:radiating chest pain;dyspnea;nauseaRecognize第五页，共二十七页。随着人口的老龄化。脑卒中发病率和死亡率 有增高趋势 （危险(wixin)因素）脑卒中的发生与治疗时间窗脑卒中起病后多数情况下仅表现为失语，偏瘫或偏身感觉障碍，并不同于急性心肌梗死时的剧烈疼痛。（前驱症状）多数患者及其家属，甚至医务人员对此病认识不足，延误了治疗时机；不少患者因此而致死或致残。（从现场到医院）现实上，脑卒中是一类与急性心肌梗死同样、甚至更需要紧急救治的疾病。如何提高脑卒中的急救意识，是我们目前工作的重点。（社区医疗）第六页，共二十七页。诊断：诊断：快速病史采集（包括既往史或基础病）快速病史采集（包括既往史或基础病）与体格检查。与体格检查。明确明确(mngqu)“时间就是大脑时间就是大脑”这个概念，这个概念，以避免延误救治时间。以避免延误救治时间。识别患者是否中风？是哪一类中风识别患者是否中风？是哪一类中风？第七页，共二十七页。出血性还是缺血性中风？前、后循环梗死，其面积大小？是否有溶栓治疗的指征。急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成(z chn)，坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。第八页，共二十七页。脑梗死区在一定时间内血流再通后，脑代脑梗死区在一定时间内血流再通后，脑代谢恢复，脑组织损伤也可随之得到恢复。谢恢复，脑组织损伤也可随之得到恢复。存在有效时间存在有效时间再灌注时间窗。再灌注时间窗。如果血流再通超过这个时间窗的时限。脑如果血流再通超过这个时间窗的时限。脑损伤就继续加重。（继发性损伤！）损伤就继续加重。（继发性损伤！）兴奋性氨基酸细胞兴奋性氨基酸细胞(xbo)毒性作用、神经细胞毒性作用、神经细胞(xbo)内钙超载、酸中毒等等一系列变化。内钙超载、酸中毒等等一系列变化。最后导致神经细胞损伤。最后导致神经细胞损伤。研究脑缺血后超早期治疗时间窗。研究脑缺血后超早期治疗时间窗。第九页，共二十七页。明确为出血性脑血管疾病者，要了解出血明确为出血性脑血管疾病者，要了解出血部位部位(bwi)如果为蛛网膜下腔出血（如果为蛛网膜下腔出血（SAH）要了解其）要了解其Hunt氏分级情况：氏分级情况：1级意识清楚或有头痛；级意识清楚或有头痛；2级强烈头级强烈头痛；痛；3级意识障碍出现；级意识障碍出现；4级意识障碍明显；级意识障碍明显；5级深昏迷级深昏迷迅速决定治疗方案迅速决定治疗方案 第十页，共二十七页。脑缺血的定义(dngy)(dngy)伴有脑功能障碍的血流量减少 正常的CBF45-50mL/100g/min 其范围(fnwi)(fnwi)从白质的20mL/100g/min到灰质的70mL/100g/min 大多数灌注成像模式能够提供局部CBF。Regional CBF（rCBF）rCBF能够在很宽的平均动脉压（50-150mmHg）范围内保持正常。第十一页，共二十七页。局灶性脑缺血模型局灶性脑缺血模型(mxng)(mxng)研究研究 缺血区中心（缺血核心）缺血区中心（缺血核心）rCBF下降最下降最明显；周围区出现程度较轻的相对缺血明显；周围区出现程度较轻的相对缺血（缺血半暗带）（缺血半暗带）rCBF在在10mL/100g/min以下，持续超以下，持续超过数分钟时间，缺血性去极化将会在随后过数分钟时间，缺血性去极化将会在随后数小时或数天导致即刻（坏死）和延迟数小时或数天导致即刻（坏死）和延迟（凋亡）性细胞事件。（凋亡）性细胞事件。当当rCBF为为10-20mL/100g/min时，脑组时，脑组织能忍受较长时间，织能忍受较长时间，20mL/100g/min时时脑梗死的风险脑梗死的风险(fngxin)(fngxin)尚未确定尚未确定第十二页，共二十七页。急诊处理：急诊处理：气道和呼吸气道和呼吸 保证患者气道通畅；有明显呼吸困难，及时 气管插管和机械通气(tng q)。对有呕吐或上消化道出血者，及时清除呕吐物，确切保持气道通畅、预防吸入性肺炎。随时注意缺氧情况，予以吸氧和必要时的随时注意缺氧情况，予以吸氧和必要时的 机械通气。机械通气。第十三页，共二十七页。CT是目前的诊断是目前的诊断(zhndun)(zhndun)影像标准影像标准 非增强非增强CT扫描是当前脑卒中影像诊断扫描是当前脑卒中影像诊断的标准。的标准。对于脑内出血接近对于脑内出血接近100%的高灵敏度；的高灵敏度；鉴别缺血性脑卒中最重要的方法。鉴别缺血性脑卒中最重要的方法。随着随着(su zhe)(su zhe)高质量高质量CT的应用，越来越多的应用，越来越多的研究报告的研究报告CT在早期脑缺血性脑卒中的在早期脑缺血性脑卒中的阳性表现。阳性表现。第十四页，共二十七页。CT是目前的诊断是目前的诊断(zhndun)(zhndun)影像标准影像标准-2 最常见的缺血性脑梗死的早期征象为轻最常见的缺血性脑梗死的早期征象为轻微的深部灰质和微的深部灰质和/或皮质低密度、脑岛带消或皮质低密度、脑岛带消失、由于脑水肿导致的脑沟消失和大脑中失、由于脑水肿导致的脑沟消失和大脑中动脉高密度征。动脉高密度征。这是血管内血栓的征象，并不是这是血管内血栓的征象，并不是(b shi)(b shi)钙化钙化所致。所致。超过超过1/3大脑中动脉区的大面积的低密度大脑中动脉区的大面积的低密度应该被认为是容栓治疗的禁忌证。应该被认为是容栓治疗的禁忌证。第十五页，共二十七页。CT是目前是目前(mqin)(mqin)的诊断影像标准的诊断影像标准-3 超早期成像-时间窗！除了新的除了新的MRIMRI技术外，脑卒中的技术外，脑卒中的MRIMRI检查为常规或标检查为常规或标准序列。主要有准序列。主要有T1T1加权像加权像;T2;T2加权像加权像;液体衰减反转恢液体衰减反转恢复复FLAIRFLAIR和血管造影和血管造影MRAMRA 多重模式多重模式CTCT和和MRIMRI检查对超早期缺血性卒中治疗检查对超早期缺血性卒中治疗的概念进行重新定义。的概念进行重新定义。Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia with Transcranial Ultrasound and Systemic tPA with Transcranial Ultrasound and Systemic tPA CLOTBUST CLOTBUST 脑缺血时联合应用经颅超声和全身脑缺血时联合应用经颅超声和全身tPAtPA溶解血栓溶解血栓(xushun)(xushun)证实了其可行性。证实了其可行性。第十六页，共二十七页。颅内压增高颅内压增高(znggo)(znggo)处理处理 颅内压增高，是常见(chn jin)的并发症，也是患者死亡的主要原因之一；预防高温，开展亚低温治疗。及时发现并且积极治疗以降低颅内压，防止脑疝形成。常用药物有 20%甘露醇，速尿，甘油果糖、此外,还有七叶皂苷钠、人体白蛋白等。使用脱水剂药物,必须注意心、肾功能(记24小时出入量)尤其老人患者。同时还应注意水电解质的平衡情况。第十七页，共二十七页。心脏功能维护心脏功能维护常规心电图检查；必要时请心脏科大夫协助处理。常规心电图检查；必要时请心脏科大夫协助处理。-血压调控血压调控 患者大多伴有血压升高患者大多伴有血压升高,由于合并高血压的机制及由于合并高血压的机制及相关因素较为相关因素较为(jio wi)复杂，在处理高血压时，必须重视复杂，在处理高血压时，必须重视个体化治疗才能达到较理想的血压水平：个体化治疗才能达到较理想的血压水平：积极平稳控制过高的血压，慎重讨论！积极平稳控制过高的血压，慎重讨论！Perfusion的重要性的重要性!血压不能过低的下降！血压不能过低的下降！严密监测血压，尤其在需要稳定血压过程中。严密监测血压，尤其在需要稳定血压过程中。急速大幅度降血压易导致脑灌注压的下降！急速大幅度降血压易导致脑灌注压的下降！个体化降压治疗。个体化降压治疗。第十八页，共二十七页。脑梗死的血压(xuy)调控：同样情况的脑梗死,其高血压的处理不同。建议首选静脉用药（微量输液泵）在首先保证灌注压的情况下，而后再处理血压！第十九页，共二十七页。接受溶栓治疗患者:收缩压180mmhg或舒张压105mmhg 可考虑降血压治疗，其后的恢复期则按一般的高血压处理。出血性脑血肿的血压(xuy)调控和出血性脑梗死患者，（多见于大面积脑梗死和溶栓治疗后）血压(xuy)应在收缩压180mmhg 或舒张压105mmhg 为宜。第二十页，共二十七页。临床上对于(duy)CVD的血压调控:CVD后血压常常增高；尤其是急性期脑出血后其血压通常更高。通常是由于脑出血后导致急性颅内压增高有关。此时的血压多属反射性高血压。此时要根据血压的高低程度进行不同具体的处理：第二十一页，共二十七页。收缩压收缩压200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg以上以上者，可在脱水治疗的同时，使血压者，可在脱水治疗的同时，使血压(xuy)降至降至略高与发病时的水平或在略高与发病时的水平或在180/105mmhg为宜。为宜。收缩压在收缩压在170-200mmHg或舒张压在或舒张压在100-110mmHg不急于降血压，脱水降低颅内的方不急于降血压，脱水降低颅内的方式使血压降低；如血压继续升高再酌情慎重降式使血压降低；如血压继续升高再酌情慎重降压处理。压处理。如收缩压如收缩压165mmhg或舒张压或舒张压11.1mmol/L时就要立即给予胰岛素治疗，时就要立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在将血糖控制在8.3mmol/L以下，以下，应用胰岛素时应定时监测血糖；应注意应用胰岛素时应定时监测血糖；应注意(zh y)血糖过低也血糖过低也能加重病情。能加重病情。第二十三页，共二十七页。神经营养药物(yow)应用第二十四页，共二十七页。常见的并发症上消化道出血继发性癫痫(dinxin)吸入性肺炎高体温 独立的危险因素。第二十五页，共二十七页。不稳定生命体征评估脑CT/MRI扫描确诊为脑卒中者抢救生命体征稳定缺血性卒中发病3-6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗卒中单元或病房疑似脑卒中患者有指征者采用手术(shush)或介入治疗 急诊急诊(jzhn)处理流处理流程程 第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结脑 卒 中 的 救 治management of Acute StrokeA Practical Guide for the Prevention.Evaluation,and Treatment of acute Stroke。脑卒中(stroke)或中风(apoplexy)。兴奋性氨基酸细胞毒性作用、神经细胞内钙超载、酸中毒等等一系列变化。缺血区中心（缺血核心）rCBF下降(xijing)最明显第二十七页，共二十七页。