脑卒中.ppt

卒中卒中第一页，共三十九页。卒中的概述卒中的概述(i sh)(i sh)及流行病学及流行病学安理申安理申,AD治疗的标准治疗的标准(biozhn)(biozhn)用药用药AD的早期的早期(zoq)(zoq)诊断诊断卒中的临床表现及治疗卒中的临床表现及治疗内内内内 容容容容 提提提提 要要要要第二页，共三十九页。脑卒中脑卒中-概述概述(i sh)脑卒中脑卒中:是一组急性脑血管疾病是一组急性脑血管疾病(jbng)(jbng)。是指突然发。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过续时间超过2424小时或引起死亡的临床症候群（小时或引起死亡的临床症候群（WHO)WHO)分类：分类：缺血性卒中缺血性卒中(Ischemic Stroke):(Ischemic Stroke):又称脑梗死，又称脑梗死，包括脑包括脑血栓形成血栓形成和脑和脑栓塞栓塞；出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic Stroke)(Hemorrhagic Stroke)：包括脑出：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。血和蛛网膜下腔出血。第三页，共三十九页。我国是全球我国是全球(qunqi)卒中的第一大卒中的第一大国国Stroke.2006;37:63-68.我国每年新发脑卒中200万万人，70-80%的患者因残疾不能独立生活卒中死亡(swng)人数165万万人World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.第四页，共三十九页。流行(lixng)现状与发展趋势高发病率高发病率高致残率高致残率高复发率高复发率高费用高费用(fi yong)威胁人类生命、健威胁人类生命、健康和生活质量康和生活质量(zhling)的卒中已的卒中已肆虐全球肆虐全球首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段第五页，共三十九页。卒中的处理卒中的处理(chl)原则原则.院前处理：尽量减少时间延误.急诊室诊断与治疗(zhlio)：尽快做CT，溶栓的准备.卒中单元.急性期诊断与治疗第六页，共三十九页。卒中的处理卒中的处理(chl)原则原则1评估评估(pn)和诊断和诊断2一般处理一般处理3特异性处理特异性处理4并发症处理并发症处理第七页，共三十九页。评估评估(pn)和诊断和诊断急性缺血性脑卒中的诊断根据：急性缺血性脑卒中的诊断根据：急性起病；急性起病；局部神经功能缺损，少数全面神经功能缺损局部神经功能缺损，少数全面神经功能缺损症状和体征持续症状和体征持续24小时小时(xiosh)以上（溶栓可参照适以上（溶栓可参照适应症选择患者）应症选择患者）排除非血管性脑部病变；排除非血管性脑部病变；脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变，有责任梗死病排除脑出血和其他病变，有责任梗死病灶灶第八页，共三十九页。脑卒中的现状脑卒中的现状(xinzhung)我国脑卒中病人700多万，世卫组织数据显示，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，比美国高出一倍。中国脑血管病的死亡率是心肌梗死(xn j n s)的46倍，带来的经济负担却是心肌梗死(xn j n s)的10倍。脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400多亿元。第九页，共三十九页。脑卒中临床根据病程(bngchng)的时间窗分期可以分为急性期、恢复期及后遗症期。急性期持续约为二周，恢复期时间较长，2周到-8个月，按照世界卫生组织规定8个月后则为后遗症期。我国现通用的以一年后为后遗症期。其中，脑卒中后12小时至2周为脑卒中亚急性期。第十页，共三十九页。脑卒中的治疗脑卒中的治疗(zhlio)内科(nik)治疗手术治疗第十一页，共三十九页。内科内科(nik)治疗治疗(1)一般治疗：安静卧床。镇静、止痉和止痛药。头部降温。(2)调整(tiozhng)血压。(3)降低颅内压。(4)注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡(5)防治并发症。第十二页，共三十九页。手术手术(shush)治疗治疗(1)缺血性中风：对缺血性中风手术治疗的目的，在于重新建立缺血部位的血液循环。目前已开展的有颅内外动脉搭桥术、大网膜颅内移植术、椎动脉减压术、动脉内膜切除术等。(2)出血性中风：轻型脑出血内科(nik)保守治疗效果尚好，故一般采用内科(nik)保守治疗;而病情严重、出血迅速、出血量在60毫升以上者，因预后不好，手术治疗危险性大，也不适合手术治疗。脑出血的手术适应症是：中等量脑出血，经保守治疗病情逐渐加重者;小脑出血，保守治疗效果不佳者;蛛网膜下腔出血，病情稳定后，经脑血管造影检查，证实为动脉瘤或脑血管畸形者，手术治疗可防止再出血。脑卒中的症状第十三页，共三十九页。全面促进全面促进(cjn)患者意识障碍好转、语言恢复，提高肌力。患者意识障碍好转、语言恢复，提高肌力。鼠神经鼠神经(shnjng)(shnjng)生长因子治疗脑卒中生长因子治疗脑卒中双重保障双重保障 全面修复全面修复脑卒中的治疗：总体应综合治疗，根据具体病情给予相应的治疗方案，如治疗脑出血患者总体应综合治疗，根据具体病情给予相应的治疗方案，如治疗脑出血患者(hunzh)的重心是去除血肿，的重心是去除血肿，减轻脑损伤，最大限度恢复正常的功能减轻脑损伤，最大限度恢复正常的功能。u恩经复恩经复 双重保障：双重保障：急性期：减轻细胞水肿急性期：减轻细胞水肿和再灌注损伤、和再灌注损伤、防止神经元的死亡防止神经元的死亡；恢复期：诱导神经纤维生长和突触重建恢复期：诱导神经纤维生长和突触重建，加速神经功能恢复。，加速神经功能恢复。第十四页，共三十九页。鼠神经生长因子有效鼠神经生长因子有效促进血肿吸收，改善患者意识促进血肿吸收，改善患者意识(y sh)(y sh)、肌力、感觉功能，、肌力、感觉功能，提高生活自理能力。提高生活自理能力。【高血压性脑出血高血压性脑出血】信息来源：信息来源：临床神经病学杂志临床神经病学杂志2005，18（6）:435 王飞、李世亭等，早期应用王飞、李世亭等，早期应用(yngyng)神经生长因子治疗神经生长因子治疗 高血压脑出血高血压脑出血26例的疗效观察。例的疗效观察。第十五页，共三十九页。鼠神经生长因子有效减少后遗症发生，改善患者肌力、意识障碍和语言功能等神经症状和体征，提高(t go)生活质量 【大面积脑梗死大面积脑梗死】信息来源：信息来源：中国基层医药中国基层医药2006，13（1）：）：163，阎平建、刘建祥等，神经生长，阎平建、刘建祥等，神经生长 因子治疗大面积脑梗死的临床因子治疗大面积脑梗死的临床(ln chun)观察。观察。第十六页，共三十九页。信息来源：信息来源：中国康复中国康复(kngf)医学杂志医学杂志2005，20（5）：劳溢权）：劳溢权,戴慧寒戴慧寒.神经生长因子在偏瘫患者运动功能神经生长因子在偏瘫患者运动功能 恢复中的应用。恢复中的应用。【脑梗死偏瘫脑梗死偏瘫(pintn)(pintn)】恩经复明显改善患者运动恩经复明显改善患者运动(yndng)(yndng)功能、提高生活能力功能、提高生活能力第十七页，共三十九页。u亚单位：即2.5SNGF，唯一具有NGF生物活性的亚单位。u亚单位：一种蛋白水解酶，参与NGF前体加工(ji gng)。u亚单位：起保护性或携载性作用。7S NGF立体立体(lt)(lt)构象示意图构象示意图进化进化(jnhu)保守保守 安全性高安全性高人源人源-NGF与鼠源与鼠源-NGF具有高度同源性具有高度同源性氨基酸序列一致性高达氨基酸序列一致性高达91%恩经复成分为恩经复成分为2.5s NGF第十八页，共三十九页。受体类型：高亲和力（受体类型：高亲和力（TrkA）和低亲和力）和低亲和力（p75NTR）两种受体）两种受体高亲和力受体为高亲和力受体为NGF的功能性受体的功能性受体 受体存在于胞体膜上和神经末梢上作用独特作用独特(dt)机理明确机理明确p75NTRNGF与受体相互作用模式图与受体相互作用模式图胞体胞体末梢末梢第十九页，共三十九页。TrioSHCSOSPPPPPPPPPPPPPPP神经突起生长神经突起生长与分化与分化神经存活神经存活神经突起神经突起(tq)(tq)生长与分化生长与分化肌动蛋白聚合肌动蛋白聚合(jh)(jh)Elk1 CBP c-MycSRFCRESREPP跨跨膜膜信信号号转转导导TRKATRKARSK基因基因(jyn)(jyn)表达表达PDK-1IP3DAGAkt信号通路信号通路PKC信号通路信号通路Ca2+PKC Akt PKCRasSNTSHP2PIP3PIP2CDC42RacMEK1/2 ERK1/2RafPI3KPLCGRB2 GAB1RhoGCREBCREB NGFNGF作用机制作用机制NGF与膜受体结合与膜受体结合受体自身磷酸化而活化受体自身磷酸化而活化激活胞内信号蛋白激活胞内信号蛋白信号向胞内级联传递信号向胞内级联传递信号转导入核信号转导入核调控靶基因表达调控靶基因表达产生生物学效应产生生物学效应非非Ras依赖信号通路依赖信号通路胞胞体体膜膜第二十页，共三十九页。ERK5PP神经突起生神经突起生长与分化长与分化神经元存活神经元存活 Elk1 CBP c-MycSRFCRESREPPTRKATRKAPPPP NGF基因基因(jyn)(jyn)表表达达CREBCREB NGF神神经经末末梢梢(s(shhn n jjn n m m shshoo)受受体体介介导导的的膜膜内内吞吞NGF与轴突末梢与轴突末梢(msho)(msho)受体结合受体结合受体内化形成受体配体复合物受体内化形成受体配体复合物TRKATRKA NGF内体包裹并在轴突内逆行运输内体包裹并在轴突内逆行运输复合物激活细胞外信号调节激酶复合物激活细胞外信号调节激酶ERK5ERK5信号传递入核信号传递入核调控功能蛋白表达调控功能蛋白表达发挥生物学效应发挥生物学效应NGF作用机制作用机制第二十一页，共三十九页。营养(yngyng)效应的域值NGFNTF2NTF3神经(shnjng)损伤活性的凋亡(dio wn)因子出生发 育表 型 维 持衰 老分子外科与基因治疗上海医科大学出版社及时补充及时补充 促进修复促进修复恩经复恩经复第二十二页，共三十九页。抵抗NO细胞(xbo)毒性脑损伤后恩经复能在脑损伤后恩经复能在20min内把内把NO合酶活性合酶活性降到降到61%，3h内维持内维持(wich)在在50%水平水平恩经复通过增加恩经复通过增加(zngji)过氧化氢酶、超氧过氧化氢酶、超氧化物歧化酶等自由基清除剂的活性，降低神经元化物歧化酶等自由基清除剂的活性，降低神经元的氧化损伤的氧化损伤稳定细胞内的钙离子水平通过调节与钙离子内流有关的蛋白质表达和功能，稳定通过调节与钙离子内流有关的蛋白质表达和功能，稳定细胞内的钙离子，减轻神经细胞的水肿细胞内的钙离子，减轻神经细胞的水肿拮抗兴奋性氨基酸毒性恩经复影响细胞膜上离子泵、抑制兴奋性恩经复影响细胞膜上离子泵、抑制兴奋性氨基酸的过度释放以对抗天冬氨酸、谷氨氨基酸的过度释放以对抗天冬氨酸、谷氨酸等兴奋性毒性作用，防止神经细胞坏死酸等兴奋性毒性作用，防止神经细胞坏死降低氧化损伤抑制神经细胞凋亡恩经复通过调控恩经复通过调控c-fos、Fas、Bcl-2/Bax、Caspase-3等多种凋亡蛋白等方式，阻止神经细胞凋亡等多种凋亡蛋白等方式，阻止神经细胞凋亡全面保护受损神经元全面保护受损神经元第二十三页，共三十九页。作用更直接作用更直接 效果效果(xiogu)(xiogu)更全面更全面恩经复恩经复促轴突定向促轴突定向(dn xin)(dn xin)再生再生促髓鞘生成促髓鞘生成(shn chn)(shn chn)促进有效连接促进有效连接恢复感觉、运动、恢复感觉、运动、认知功能认知功能促进神经元存活促进神经元存活GM1NGFVB12第二十四页，共三十九页。外周给药外周给药 中枢中枢(zhngsh)(zhngsh)显效显效BBBBBBBBB生理状态下与血管内皮细胞特生理状态下与血管内皮细胞特殊蛋白质特异性结合，通过内殊蛋白质特异性结合，通过内吞作用吞作用(zuyng)(zuyng)透过血脑屏透过血脑屏障障疾病疾病(jbng)(jbng)本身和应本身和应激状态可增加激状态可增加NGFNGF通透通透性性恩经复可以显著改善脑卒中、恩经复可以显著改善脑卒中、脑外伤患者认知、感觉运动脑外伤患者认知、感觉运动功能功能参考文献：参考文献：u 神经营养因子与血脑屏障的研究进展（中华神经医学杂志神经营养因子与血脑屏障的研究进展（中华神经医学杂志2005，1月月 4卷卷1期）期）u Peptides crossing the blood-brain barrier:some unusual observations（Brain Research,1999,848,96100）第二十五页，共三十九页。促进促进(cjn)神经元的修复与再生神经元的修复与再生促进促进(cjn)(cjn)神经元存活神经元存活促进促进(cjn)(cjn)髓鞘生成髓鞘生成恢复神经结构恢复神经结构促进有效连接促进有效连接促进轴突定向再生促进轴突定向再生第二十六页，共三十九页。外周注射外周注射(zhsh)(zhsh)碘化碘化NGFNGF在伤后不同时段脑组织中的检测在伤后不同时段脑组织中的检测参考文献：参考文献：神经神经(shnjng)(shnjng)生长因子在大鼠脑损伤后血脑屏障的通透性生长因子在大鼠脑损伤后血脑屏障的通透性,李兵等李兵等中华神经外科疾病研究杂志中华神经外科疾病研究杂志.2008;7(3),216-219.2008;7(3),216-219重度脑创伤后脑组织中重度脑创伤后脑组织中125 I-NGF在在1 h明显升高明显升高,在在3 h达到高峰达到高峰,峰值持续至峰值持续至24 h,在在72 h明显下降。明显下降。中度脑创伤后中度脑创伤后125 I-NGF在在1 h脑组织中即能脑组织中即能检测到检测到,并缓慢升高并缓慢升高,在在6 h即达到高峰即达到高峰,随随后下降后下降,至至168 h时其剂量同正常时其剂量同正常(zhngchng)对照组相仿。对照组相仿。重度脑损伤后重度脑损伤后NGF进入脑内的时间窗是进入脑内的时间窗是伤后伤后1 h至至168 h,中度脑进入脑内的时间窗中度脑进入脑内的时间窗是是1 h至至72 h。第二十七页，共三十九页。Experimental Neurology 101,303-312 (1988)与溶媒组相比(xin b)，*P0.05，*P0.0005*胆碱能神经元数量(shling)d无无NGF的情况下，的情况下，ChAT阳性神经元阳性神经元在第在第7天下降天下降50%，到，到14天下降到天下降到20%，并一直延续；，并一直延续；损伤后立即给予损伤后立即给予NGF，到，到7天时保持天时保持到到75%（大部分（大部分85-100%），并一直延），并一直延续；续；损伤后损伤后7天给予天给予NGF，持续，持续(chx)7天时翻转到天时翻转到75%；损伤后损伤后14天、天、21天给予天给予NGF，持续，持续7天时翻转到天时翻转到50%。NGFNGF促进脑损伤时胆碱能神经元的存活促进脑损伤时胆碱能神经元的存活第二十八页，共三十九页。恩经复推荐恩经复推荐(tujin)用法用法每天每天1 1支、肌肉注射支、肌肉注射四周四周1 1个疗程个疗程可连续可连续(linx)(linx)多疗程使用多疗程使用建议早期足疗程使用建议早期足疗程使用第二十九页，共三十九页。恩经复恩经复恩泽恩泽(n z)(n z)生生命！命！康复神经！康复神经！创造奇迹！创造奇迹！厦门北大之路厦门北大之路第三十页，共三十九页。脑梗死的分期脑梗死的分期(fn q)治疗治疗急性期（第一阶段：发病急性期（第一阶段：发病24小时或小时或48小时内）小时内）在36小时内符合条件者，可溶栓溶栓治疗。未行或不溶栓者，应依据临床情况，还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环改善血循环的治疗。改善脑营养代谢的药物或脑保护剂抗脑水肿降低颅内压降低颅内压，重症患者可提早（24h）应用(yngyng)甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象者，宜手术减压。第三十一页，共三十九页。脑梗死的分期脑梗死的分期(fn q)治疗治疗急性期（第二阶段：急性期（第二阶段：314天）天）主要是抗脑水肿降颅压降颅压，改善脑血改善脑血循环及营养代谢循环及营养代谢(dixi)的治疗生命体征稳定者，应早期行康复治疗。第三十二页，共三十九页。脑梗死的分期脑梗死的分期(fn q)治疗治疗急性期（第三阶段急性期（第三阶段:1530天）天）以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸(zhnji)的治疗。第三十三页，共三十九页。脑梗死的分期脑梗死的分期(fn q)治疗治疗恢复期（恢复期（26个月）个月）：继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸(zhnji)等，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言及肢体等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。第三十四页，共三十九页。脑梗死的分期脑梗死的分期(fn q)治疗治疗后遗症期（后遗症期（6个月以后个月以后）：基本上继续恢复期的方案；重点在康复；针对病因及发病因素的措施；防止(fngzh)复发。第三十五页，共三十九页。脑出血的分期脑出血的分期(fn q)治疗治疗急性期（急性期（11.5个月）个月）1、血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗；2、伴发脑水肿、颅内高压症的病人，则需积极而合理的脱水疗法；3、对血肿大、中线结构(jigu)移位明显者，大多须及时手术 第三十六页，共三十九页。脑出血的分期脑出血的分期(fn q)治疗治疗恢复期（恢复期（1.5或或26个月）个月）1、此期除了原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面；2、另一重要(zhngyo)的措施是康复治疗；第三十七页，共三十九页。脑出血的分期脑出血的分期(fn q)治疗治疗后遗症期（后遗症期（6个月后）个月后）重症患者多遗留有肢体运动(yndng)、语言等严重的神经功能缺损，主要是进行以功能锻炼为主的康复治疗。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结卒中。局部神经功能缺损，少数全面神经功能缺损。脑出血的手术适应症是：中等量脑出血，经保守治疗病情逐渐加重者。亚单位：即2.5SNGF，唯一具有(jyu)NGF生物活性的亚单位。受体存在于胞体膜上和神经末梢上。损伤后7天给予NGF，持续7天时翻转到75%。损伤后14天、21天给予NGF，持续7天时翻转到50%。急性期（第一阶段：发病24小时或48小时内）。后遗症期（6个月后）第三十九页，共三十九页。