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脑血管病康复脑血管病康复(KNGF)柳州市人民(rnmn)医院康复医学科 梁 毅 第一页，共四十四页。一级7天二级脑血管病病房(bngfng)康复科 20天 三级80%社区(sh q)康复脑血管病专科(zhun k)康复中心 20%急急性性脑脑血血管管病病三三级级康康复复体体系系2个月第二页，共四十四页。专业人员组成专业人员组成康复医师、康复护士、治疗康复医师、康复护士、治疗(zhlio)士（包括理学治疗士（包括理学治疗(zhlio)士、作业治疗士、作业治疗(zhlio)士、言语治疗士、言语治疗(zhlio)士、心理士、心理治疗治疗(zhlio)士、社会工作者）等专业人员士、社会工作者）等专业人员 病房设置病房设置空间大小空间大小便利设施便利设施脑卒中康复的基本脑卒中康复的基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)条件条件第三页，共四十四页。康复前的准备工作康复前的准备工作 评估：一般状态(zhungti)、神经功能状态(zhungti)、心理状态(zhungti)、个人素质及家庭条件、丧失功能的自然恢复情况 确定康复目标近期目标远期目标 第四页，共四十四页。Team组成：医疗、护理、理疗、运动疗法、作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复等部门的人员(rnyun)康复流程：采集和分析病人资料 功能评定 功能影响因素评定 发现问题 制定(zhdng)治疗计划 实施计划 疗效评定第五页，共四十四页。脑卒中后的功能障碍的脑卒中后的功能障碍的3个层次个层次(cngc)残疾(Disability)残损(cn sn)（Impairment)残障(cn zhn)(Handicap)第六页，共四十四页。脑卒中的康复(kngf)原则 康复应尽早进行 调动患者积极性 康复应与治疗并进(bngjn)康复是一个持续的过程 第七页，共四十四页。运动(yndng)功能的康复急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势 床上坐位 维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练 上肢自我主动辅助(fzh)训练 活动肩胛骨 第八页，共四十四页。运动(yndng)功能的康复恢复期康复上肢功能训练：PT与OT相结合下肢(xizh)功能训练：主要以改善步态为主。第九页，共四十四页。感觉障碍(zhng i)的康复 建立感觉-运动(yndng)训练一体化的概念上肢运动感觉机能的训练：感觉再教育患侧上肢负重训练 第十页，共四十四页。痉挛(jn lun)的康复 药物治疗：中枢性抗痉挛药周围性抗痉挛药 运动(yndng)疗法 物理疗法 生物反馈治疗 痉挛肌神经干阻滞法 支具治疗 手术治疗 肉毒毒素局部注射法 第十一页，共四十四页。失语症的康复(kngf)典 型 失 语 类 型 和 特 征评价方面Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语谈话非流畅电报式语言流畅、混乱语、错语流畅、错语流畅、回避非流畅或沉默命名障碍障碍、有错语有个体差、不确定障碍障碍听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍复述障碍障碍障碍保留障碍阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍合并症状右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状除视觉异常外几乎无其它症状有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲多数无肢体障碍、右偏盲右侧偏瘫、右半身感觉障碍定位 左额叶颞上回或顶叶下部左颞叶或左顶叶有个体差、不确定左额、颞、顶叶结合第十二页，共四十四页。构音障碍(zhng i)的康复 代偿(di chn)性技术：发音训练发音训练克服鼻音化训练克服鼻音化训练韵律训练韵律训练交流板沟通治疗交流板沟通治疗 电子交流盘治疗电子交流盘治疗 手术手术 治疗治疗第十三页，共四十四页。吞咽障碍(zhng i)的康复 功能恢复性训练 直接训练间接(jin ji)训练代偿性训练体位调整特殊吞咽手法饮食状态的矫正 第十四页，共四十四页。非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管(shgun)造瘘、胃空肠造瘘 药物治疗手术治疗第十五页，共四十四页。泌尿功能障碍的康复(kngf)临床(ln chun)发现膀胱功能障碍 残余(cny)尿50ml 逼尿肌正常或反射高 逼尿肌低反射性 尿道出口阻塞 定时小便程序监测残余尿量 间歇性导尿泌尿科处理 测量残余尿量第十六页，共四十四页。废用综合征（废用综合征（DISUSE SYNDROME）定义：由于由于(yuy)机体不活动状态而产生的机体不活动状态而产生的继发障碍继发障碍。第十七页，共四十四页。局部(jb)废用废用性肌无力及肌萎缩关节(gunji)挛缩 废用性骨质疏松全身(qun shn)废用位置性低血压（直立性低血压）静脉血栓形成 精神、情绪及认知的改变 其他 第十八页，共四十四页。局部(jb)废用的康复废用性肌无力及肌萎缩 的康复：每天作几秒钟机体(jt)最大力量的2030%的锻炼。作1秒钟肌肉最大肌力的50锻炼。神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。PNF法第十九页，共四十四页。局部(jb)废用的康复关节挛缩定时变换体位，保持良好肢位。被动关节活动自主被动关节活动机械矫正训练抑制痉挛(jn lun)治疗（如Bobath法，PNF法）第二十页，共四十四页。局部(jb)废用的康复废用性骨质疏松 的康复：负重站立(zhn l)力量、耐久和协调性的训练尽可能独立完成日常生活活动第二十一页，共四十四页。全身(qun shn)废用的康复位置性低血压（直立性低血压）的康复：定时变换体位。平卧时，头抬高于足30一50cm，随着病情稳定，逐步抬高上身。适当主动或被动活动四肢(szh)。睡眠时，上身略高于下身。第二十二页，共四十四页。位置性低血压（直立(zh l)性低血压）的康复：深呼吸运动。对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动。按摩四肢(szh)，冷水摩擦皮肤。下肢、腹部用弹性绷带。最重要的是尽可能避免长期卧床尽可能早期开始坐位训练第二十三页，共四十四页。全身(qun shn)废用的康复静脉血栓形成(xngchng)的康复：防治措施：早期活动肢体治疗：抬高下肢弹性绷带按摩药物：华法令（Warfarin）、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)手术切除第二十四页，共四十四页。脑卒中肩部(jin b)合并症脑卒中所致上肢运动功能(gngnng)障碍的病人可出现肩部合并症，最常见的有肩关节半脱位、肩手综合征。这些合并症不仅对病人上肢运动功能(gngnng)恢复带来不良影响，且给病人造成痛苦，影响其康复积极性，因此应给予足够的重视，早期预防、及时诊断、治疗。第二十五页，共四十四页。肩关节半脱位(tu wi)在上肢呈迟缓性瘫痪时发生率很高，如在卒中病人中23-60%发生，而我们统计约78.3%的高发生率，高于国外报道(bodo)，这与我国未进行早期康复有关。第二十六页，共四十四页。肩关节半脱位(tu wi)特征1）肩胛(jinji)带下降，肩关节腔向下倾斜。2）肩胛骨下角的位置比健侧低。3）病侧呈翼状肩。第二十七页，共四十四页。1）解剖结构的不稳定性。2）肩关节固定机构起不到固定作用。3）病侧上肢自身重力(zhngl)牵拉。肩关节半脱位(tu wi)的原因第二十八页，共四十四页。肩关节半脱位(tu wi)的预防：在病人上肢处于迟缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要(zhngyo)(zhngyo)措施。第二十九页，共四十四页。肩关节半脱位(tu wi)的康复治疗：按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨(gngg)头在肩关节腔内位置进行纠正，恢复肩部的固定机制。通过逐步递加强度刺激，直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。在不损伤肩关节及周围组织的条件下，作被动无痛性全关节活动。第三十页，共四十四页。肩手综合征 所谓肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形(bin xng)，手功能完全丧失。因此，应对肩手综合征给予足够的重视，及早治疗。第三十一页，共四十四页。长时间的腕关节强制性掌屈；过度腕关节伸展可产生(chnshng)炎症样的浮肿及疼痛；长时间病侧手背静脉输液；病侧手伤。病因及发生病因及发生(fshng)机理：机理：第三十二页，共四十四页。第一期：病人的病侧手非常(fichng)突然浮肿，且很快使运动范围明显受限制。肩手综合征临床表现可分三期：肩手综合征临床表现可分三期：第三十三页，共四十四页。水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他4指。皮肤失去皱褶，特别是指节、近端、远端的指间关节(gunji)，水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节(gunji)及近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是当手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比，表现为苍白、不透明。第三十四页，共四十四页。第一期持续(chx)3-6个月，20是两侧性的，这期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展，且自然治愈。如不及时治疗就很快转入第二期。第三十五页，共四十四页。第二期：手的症状更为明显，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤湿度增高、发红几乎每一病人均残存。病侧手皮肤、肌肉明显萎缩,手掌呈爪形，手指挛缩。x线可见(kjin)病侧手骨质疏松样变化。肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起。第三十六页，共四十四页。第二期平均持续约36个月，预后不良，为了把障碍减少到最小程度(chngd)，积极治疗是必须的。第三十七页，共四十四页。第三期：水肿完全消失(xiosh)，疼痛也完全消失(xiosh)，但未经治疗的手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸形手。腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起固定无水肿；前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失(xiosh)。第三十八页，共四十四页。第三期是不可逆的终末阶段病侧手成为完全(wnqun)废用，成为终身残疾。第三十九页，共四十四页。肩手综合征 的康复(kngf)防止腕关节掌屈向心性缠绕压迫手指冰水浸泡法 冷水温水交替浸泡法主动运动(yndng)被动运动其他治疗第四十页，共四十四页。总总之之，肩肩手手综综合合征征的的治治疗疗原原则则是是早早期期发发现现，早早期期治治疗疗，一一旦旦慢慢性性化化，就就没没有有任任何何有有效效治治疗疗，特特别别(t(t(t(t bibibibi )是是发发病病3 3个个月月内内是是治治疗疗最最佳佳时期。时期。第四十一页，共四十四页。建议(jiny)重视早期康复 强调持续(chx)康复 重视心理康复重视家庭成员的参与 第四十二页，共四十四页。谢谢(xi xie)第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结脑血管病康复。上肢运动感觉机能的训练：感觉再教育。右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状。位置性低血压（直立性低血压）。抑制(yzh)痉挛治疗（如Bobath法，PNF法）。位置性低血压（直立性低血压）的康复：。最重要的是尽可能避免长期卧床尽可能。药物：华法令（Warfarin）、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)。脑卒中所致上肢运动功能障碍的病人可出现肩部合并症，最常见的有肩关节半脱位、肩手综合征第四十四页，共四十四页。