脑血管病1.ppt

概述概述(i sh)n脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起引起(ynq)(ynq)的脑功能缺损的一组疾病的总称。的脑功能缺损的一组疾病的总称。n发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万n致残率高：致残率高：75%75%n死亡率高：死亡率高：100100万万 /年年n给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担第一页，共九十三页。脑血管疾病脑血管疾病(jbng)的分类的分类n按起病缓急：急性和慢性按起病缓急：急性和慢性(mn xng)脑血管疾脑血管疾病。病。n按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)脑出血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞第二页，共九十三页。复习复习(fx)脑血液循环脑血液循环n脑血液脑血液(xuy)供应供应第三页，共九十三页。复习复习(fx)脑血液循环脑血液循环n脑底动脉脑底动脉(dngmi)环环第四页，共九十三页。复习复习(fx)脑血液循环脑血液循环n颈内动脉颈内动脉(dngmi)：n椎基底椎基底(j d)动脉动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供供应应大大脑脑半半球球的的前前3 3/5 5血血液液供供应应大大脑脑半半球球的的后后2 2/5 5血血液液小小脑脑和和脑脑干干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉第五页，共九十三页。大脑血管结构大脑血管结构(jigu)(jigu)特点特点脑动脉脑动脉：内内膜膜层层厚厚，有有较较发发达达的的弹弹力力膜膜，中中层层和和外外层层壁壁较较薄薄，没没有有弹弹力力膜膜，脑脑动动脉脉几几乎乎没没有有搏搏动动，这这样样可可避避免免(bmin)(bmin)因因血血管管波动影响脑功能。波动影响脑功能。脑静脉：脑静脉：腔腔大大壁壁薄薄弹弹性性差差；无无静静脉脉瓣瓣；大大多多不不与与动动脉脉伴伴行行；静静脉脉窦窦，静静脉血及脑脊液经此血流缓慢。脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：特点：1 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。液来的栓子，故易患脑栓塞。2 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。血。第六页，共九十三页。脑的血流及其调节脑的血流及其调节(tioji)n正常脑血流量正常脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉脑的平均重量脑的平均重量1400g1400g占体重占体重(tzhng)(tzhng)的的2 23 3，脑血流量占全身脑血流量占全身15152020。n脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉平均动脉(dngmi)(dngmi)压压6060160mmHg160mmHg可自动调节可自动调节 第七页，共九十三页。脑血管疾病脑血管疾病(jbng)的危险因素的危险因素n可干预可干预(gny)(gny)n高血压高血压n糖尿病糖尿病n心脏病心脏病nTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史n其他：肥胖、无症状其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等动脉炎等 n不可干预不可干预n年龄年龄n性别性别(xngbi)(xngbi)n种族种族n遗传因素遗传因素 第八页，共九十三页。脑血管疾病脑血管疾病(jbng)的病因的病因n基本病因基本病因1 1、血管壁病变、血管壁病变1 1）高血压性脑细小动脉硬化）高血压性脑细小动脉硬化2 2）脑动脉粥样硬化为最常见）脑动脉粥样硬化为最常见3 3）血管先天性发育异常）血管先天性发育异常(ychng)(ychng)和遗传性疾病和遗传性疾病4 4）各种感染和非感染性动、静脉炎）各种感染和非感染性动、静脉炎5 5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2 2、心脏病：、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等细菌性心内膜炎、心房纤颤等3 3、其他原因：、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等血管内异物如空气、脂肪等第九页，共九十三页。脑血管疾病脑血管疾病(jbng)的病因的病因n促发因素促发因素1 1、血液动力学因素：、血液动力学因素：1 1）血血压压(xuy)(xuy)过过高高或或过过低低：如如高高血血压压(xuy)(xuy)、低低血血压压(xuy)(xuy)、血压的急骤波动。血压的急骤波动。2 2）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。诱发缺血性脑血管疾病。3 3）心脏疾病：如心功能不全、心律失常）心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。可诱发脑梗死。2 2、血液成分改变：、血液成分改变：如血液粘稠度增高、凝血机制异常。如血液粘稠度增高、凝血机制异常。第十页，共九十三页。脑血管病三级预防脑血管病三级预防n一级预防一级预防n二级预防二级预防(yfng)n三级预防三级预防第十一页，共九十三页。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)transient ischemic attack,TIAtransient ischemic attack,TIA 第十二页，共九十三页。TIA概述概述(i sh)n概概念念：颈颈动动脉脉系系统统或或椎椎基基底底动动脉脉系系统统短短暂暂但但反反复复发发作作(fzu)(fzu)的的供供血血障障碍碍，导导致致供供血区局限性神经功能缺失症状。血区局限性神经功能缺失症状。一一般般每每次次发发作作持持续续数数分分钟钟至至数数小小时时，2424小时内完全恢复小时内完全恢复。n短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男岁，男性多于女性。性多于女性。TIATIA患病率为患病率为180/10180/10万万。第十三页，共九十三页。TIATIA病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制n微栓子学说微栓子学说n脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压n血液动力学因素血液动力学因素n血液成分血液成分(chng fn)改变改变第十四页，共九十三页。TIA临床表现临床表现nTIATIA基本临床特征基本临床特征 发作性发作性 短暂性，症状短暂性，症状2424小时内完全缓解；小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应合一定的血管供应(gngyng)(gngyng)区区 年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上第十五页，共九十三页。TIA临床表现临床表现n颈内动脉系统颈内动脉系统(xtng)(xtng)：病灶对侧单肢无力或不完全性病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍瘫痪，对侧感觉障碍.眼动脉缺血眼动脉缺血:短暂的单眼失明短暂的单眼失明优势半球缺血优势半球缺血:可有失语可有失语n椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状(zhngzhung)(zhngzhung)一般一般不伴耳鸣不伴耳鸣 特征性的症状：特征性的症状：跌倒发作跌倒发作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 第十六页，共九十三页。治治 疗疗n病因病因(bngyn)治疗治疗n药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：血管扩张剂血管扩张剂 n外科治疗外科治疗第十七页，共九十三页。护理护理(hl)诊断及措施诊断及措施n知识缺乏知识缺乏1 1疾病知识指导：疾病知识指导：积极治疗原发病积极治疗原发病 解释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。解释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。戒烟少饮酒，定期门诊复查。应应避避免免各各种种引引起起循循环环血血量量减减少少、血血液液浓浓缩缩的的因因素素，如如大大量量呕呕吐吐、腹腹泻泻、高高热热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。大汗等，以防诱发脑血栓形成。2 2饮食指导：饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食3 3用药指导：用药指导：在在抗抗凝凝药药物物(yow)(yow)治治疗疗期期间间，应应密密切切观观察察有有无无出出血血倾倾向向，及及时时测测定定出出凝凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，第十八页，共九十三页。脑脑 梗梗 死死 cerebral infarction,CIcerebral infarction,CI 第十九页，共九十三页。概述(i sh)n是是指指局局部部(jb)脑脑组组织织由由于于血血液液供供应应中中断断而而发生的缺血性坏死或脑软化。发生的缺血性坏死或脑软化。n在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。n临床最常见的类型：临床最常见的类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞第二十页，共九十三页。脑脑 血血 栓栓 形形 成成 cerebral thrombosis,CT 第二十一页，共九十三页。概概 念念n指指颅颅内内外外供供应应脑脑部部的的动动脉脉血血管管壁壁因因各各种种原原因因而而发发生生狭狭窄窄或或闭闭塞塞，在在此此基基础础上上形形成成血血栓栓，引引起起(ynq)该该血血管管供供血血范范围围内内的的脑脑组组织织梗梗塞塞性性坏坏死死，出出现现相相应应的的神经系统症状和体征。神经系统症状和体征。第二十二页，共九十三页。病病 因因n脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称起的栓塞称血栓血栓(xushun)(xushun)-栓塞栓塞n其次为各种病因所致的脑动脉炎、其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等血的早期等 第二十三页，共九十三页。发病发病(f bng)机制机制n血栓形成血栓形成(xngchng)机制机制动动 脉脉(dngmi)粥粥样硬化样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止第二十四页，共九十三页。发病发病(f bng)机制机制n脑梗死形成机制脑梗死形成机制 脑血流障碍脑血流障碍 脑血流降至脑血流降至20ml/20ml/（100g100g脑组织脑组织*minmin）时，）时，脑细胞电活动停止。脑细胞电活动停止。脑血流降至脑血流降至10ml/10ml/（100g100g脑组织脑组织*minmin）时，）时，神经神经(shnjng)(shnjng)细胞膜功能完全衰竭细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断脑血流完全阻断5-10min5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。复血流。第二十五页，共九十三页。发病发病(f bng)机制机制n脑梗死形成机制脑梗死形成机制(jzh)(jzh)n脑血流障碍脑血流障碍n神经细胞缺血性损害神经细胞缺血性损害 能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等 第二十六页，共九十三页。发病发病(f bng)机制机制第二十七页，共九十三页。临床表现临床表现n好发于中年以后，多见于好发于中年以后，多见于50506060岁以上的病人岁以上的病人n起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-31-3天达高峰天达高峰n先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约约25%25%人有人有TIATIA发作史发作史n多数病人无意识障碍及生命多数病人无意识障碍及生命(shngmng)(shngmng)体征的改变体征的改变 第二十八页，共九十三页。临床表现临床表现n颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫病灶对侧偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉偏身感觉(gnju)障碍障碍失语、失认等失语、失认等第二十九页，共九十三页。临床表现临床表现n椎椎-基底基底(j d)(j d)动脉系动脉系统统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。第三十页，共九十三页。临床表现（分型）临床表现（分型）1 1、可逆性缺血性神经功能缺失（、可逆性缺血性神经功能缺失（RINDRIND）时间超过时间超过2424小时，但在小时，但在1-31-3周内恢复，不留任何后遗症。周内恢复，不留任何后遗症。2 2、完全型：、完全型：起起病病6 6小小时时症症状状即即达达到到(d(d do)do)高高峰峰，为为完完全全性性偏偏瘫瘫，病病情情重重，甚甚至出现昏迷，多见于血栓至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。栓塞。3 3、进展型：、进展型：局局灶灶性性脑脑缺缺血血症症状状逐逐渐渐进进展展，阶阶梯梯式式加加重重，可可持持续续6 6小小时时至至数数日。日。4 4、缓慢进展型：、缓慢进展型：症状在症状在2 2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。第三十一页，共九十三页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查n脑脊液脑脊液nCTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描：在在24244848小小时时后后可可见见(kjin)(kjin)低低密密度度梗梗死死灶；灶；MRIMRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。可在数小时内检出脑梗死病灶。第三十二页，共九十三页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查第三十三页，共九十三页。诊断诊断(zhndun)要点要点n年龄年龄(ninlng)(ninlng)、病史、病史n发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休息的情况下起病n症状、体征症状、体征nCTCT、脑血管造影等、脑血管造影等第三十四页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)要点要点一、防止血栓进展及溶栓治疗一、防止血栓进展及溶栓治疗1.1.抗血小板聚集抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.2.抗凝抗凝防止凝血酶原变为凝血酶防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：肝素：50-100mg50-100mg静点，静点，3 3天左右，天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，随时观察凝血酶原时间和凝血时间随时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明、立迈青等速避凝、法安明、立迈青等3.3.降纤降纤使纤维蛋白原降解而清除使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4.4.溶栓溶栓促进促进(cjn)(cjn)纤溶系统活性纤溶系统活性第三十五页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)要点要点一、防止血栓进展及溶栓治疗一、防止血栓进展及溶栓治疗4 4、溶栓、溶栓 适应症：适应症：年龄小于年龄小于7070岁岁 无意识障碍无意识障碍 CT CT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶 血压低于血压低于200/120mmHg200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史大手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间溶栓时间(shjin)(shjin)窗：窗：6 6小时内小时内 常用制剂：常用制剂：尿激酶尿激酶 、东菱克栓酶、链激酶、东菱克栓酶、链激酶、t-PAt-PA等等 用法：用法：50-15050-150万单位冲击治疗，监测凝血相万单位冲击治疗，监测凝血相 第三十六页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)要点要点二、增加局部脑血流，改善微循环二、增加局部脑血流，改善微循环1.1.调整血压、扩容：调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆(xujing)(xujing)、甘露醇、白蛋白等。、甘露醇、白蛋白等。2.2.扩张血管：扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂急性期不宜使用血管扩张剂 原因原因:1:1）引起颅内盗血）引起颅内盗血 2 2）加重脑水肿使颅内压增高）加重脑水肿使颅内压增高 3 3）易导致出血性梗塞）易导致出血性梗塞 4 4）使血压下降）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用第三十七页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)要点要点二、增加局部脑血流，改善二、增加局部脑血流，改善(gishn)(gishn)微循环微循环3.3.血液稀释：血液稀释：可降低血液黏度，改善血流速度可降低血液黏度，改善血流速度4.4.降低血液黏度：降低血液黏度：1 1）血液稀释）血液稀释 2 2）抗血小板聚集）抗血小板聚集 3 3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等 4 4）增加红细胞的变形能力：）增加红细胞的变形能力：ATPATP、Co-ACo-A 5)5)降低血浆黏度降低血浆黏度第三十八页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)要点要点三、保护脑组织三、保护脑组织1.1.抗自由基：抗自由基：V-EV-E、V-CV-C、甘露醇、激素等、甘露醇、激素等2.2.抑制脑代谢抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢，急性期时应降低脑代谢，减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加3.3.钙离子拮抗剂：西比灵钙离子拮抗剂：西比灵 、尼莫地平等尼莫地平等4.4.亚低温亚低温5.5.胰岛素维持血糖正常低限水平胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制四、控制(kngzh)(kngzh)脑水肿，降低颅内压脑水肿，降低颅内压 甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水第三十九页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)要点要点五、改善五、改善(gishn)(gishn)脑代谢脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧 、能量合剂等、能量合剂等六、血疗六、血疗 自血光量子疗法、氦自血光量子疗法、氦-氖激光血管内照射氖激光血管内照射七、中医中药七、中医中药八、防止并发症八、防止并发症第四十页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)要点要点恢复期治疗恢复期治疗(zhlio)(zhlio)目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等体疗、针灸等第四十一页，共九十三页。主要护理主要护理(hl)诊断诊断n躯体移动障碍躯体移动障碍:与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关体瘫痪有关 n自理能力缺陷综合征自理能力缺陷综合征:与肢体瘫痪，肢体活动与肢体瘫痪，肢体活动(hu dng)(hu dng)能力丧失有关能力丧失有关 n有废用综合征的危险有废用综合征的危险:与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关 第四十二页，共九十三页。护理(hl)措施n防止防止(fngzh)(fngzh)脑部血流量减少脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少流量减少监测血压，监测血压，使血压维持在略高于病前水平，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理医师并配合处理 第四十三页，共九十三页。护理护理(hl)措施措施n饮食护理饮食护理 低低盐盐低低脂脂饮饮食食，如如有有吞吞咽咽困困难难、呛呛咳咳者者，可可予予糊糊状状流流质质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。n心理护理心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪，避免过度克服急躁和悲观情绪，避免过度(gud)(gud)依赖依赖 增强病人自我照顾能力和信心增强病人自我照顾能力和信心第四十四页，共九十三页。护理护理(hl)措施措施n用药护理用药护理 1 1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏 反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；2 2、服用阿司匹林后注意有无黑便、服用阿司匹林后注意有无黑便3 3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并 定定时时测测出出凝凝血血时时间间(shjin)(shjin)，还还需需备备维维生生素素K K、硫硫酸酸鱼鱼精精蛋蛋白白等等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。4 4、甘露醇：溶解、速度应快，、甘露醇：溶解、速度应快，30min30min内输完内输完第四十五页，共九十三页。护理护理(hl)措施措施n促进瘫痪肢体功能的恢复促进瘫痪肢体功能的恢复 1 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2 2、起坐锻炼：、起坐锻炼：抬头仰卧起坐床边坐位抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐双腿下垂稳坐30306060分站立分站立 3 3、步行锻炼、步行锻炼 扶助扶助(fzh)(fzh)站立稳站站立稳站15153030分不疲劳迈步训练分不疲劳迈步训练4 4、增进日常生活自理能力、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，训练手的功能患肢肌力改善后，训练手的功能 经顽强训练，经顽强训练，1 13 3年内肢体功能可基本恢复。年内肢体功能可基本恢复。第四十六页，共九十三页。护理护理(hl)措施措施n安全护理安全护理(hl)(hl)防止窒息防止窒息 防止跌伤防止跌伤 防止烫伤防止烫伤 第四十七页，共九十三页。保健保健(bojin)指导指导n告知病人及家属应积极治疗原发病告知病人及家属应积极治疗原发病 n生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环功能，改善脑血液循环 n老年人防体位性低血压致脑血栓形成老年人防体位性低血压致脑血栓形成 n病人及家属学会康复功能训练的基本病人及家属学会康复功能训练的基本(jbn)(jbn)方法方法 n定期到医院复查定期到医院复查 第四十八页，共九十三页。脑脑 栓栓 塞塞cerebral embolism 第四十九页，共九十三页。概概 述述n指指各各种种栓栓子子随随血血流流进进入入颅颅内内动动脉脉系系统统使使血血管管腔腔急急性性闭闭塞塞引引起起相相应应供供血血区区脑脑组组缺缺血血坏坏死死(hui(hui s)s)及及脑脑功功能能障碍。障碍。n起病急，在活动中起病起病急，在活动中起病n局局限限性性神神经经缺缺失失症症状状多多在在数数秒秒至至数数分分钟钟内内发发展展到到高高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 n栓子来源：心源性、非心源性、来源不明栓子来源：心源性、非心源性、来源不明第五十页，共九十三页。第五十一页，共九十三页。病理病理(bngl)与病理与病理(bngl)生理生理n多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。理上与脑血栓形成基本相同。n病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂(su(su li)li)、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。第五十二页，共九十三页。临床表现临床表现n发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的病中最快的n多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展展(jnzhn)n可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍n神经系统定位体征神经系统定位体征n原发病的症状和体征原发病的症状和体征n易发生梗塞后出血易发生梗塞后出血第五十三页，共九十三页。辅助辅助(fzh)检查检查n头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞密度影提示为出血性梗塞n腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞出血性梗塞可有红细胞n心电图可见心电图可见(kjin)(kjin)心律失常、心肌梗塞等心律失常、心肌梗塞等n拍胸片拍胸片n脑血管造影脑血管造影第五十四页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)及预后及预后n治疗：包括治疗：包括(boku)(boku)针对脑部病变的治疗及引起针对脑部病变的治疗及引起 栓塞的原发病的治疗栓塞的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范主要目的为改善脑循环，减少梗塞范 围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗n预后：死亡率为预后：死亡率为5 515%15%，存活者，存活者505060%60%可复发可复发。n预防：防治各种原发病。预防：防治各种原发病。第五十五页，共九十三页。脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH第五十六页，共九十三页。概概 述述n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，n高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，n死亡的主要死亡的主要(zhyo)(zhyo)原因：脑水肿原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成第五十七页，共九十三页。病病 因因n高血压和动脉粥样硬化：高血压和动脉粥样硬化：最常见最常见n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形(jxng)(jxng)n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病等血液病等 第五十八页，共九十三页。高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛(jn lun)破裂破裂(pli)、出血出血远端脑组织缺氧远端脑组织缺氧(qu yn)坏死坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制第五十九页，共九十三页。第六十页，共九十三页。第六十一页，共九十三页。临床表现临床表现n高血压病史高血压病史n多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展迅速进展n有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍n血压明显增高血压明显增高(znggo)(znggo)n有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征n可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征第六十二页，共九十三页。临床表现临床表现n壳核出血（内囊外侧型出血）壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见最常见n头和眼转向头和眼转向(zhunxing)(zhunxing)出血病出血病灶侧，呈双眼灶侧，呈双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧n三偏三偏：出血灶对侧偏瘫、偏出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲身感觉障碍和对侧同向偏盲 n出血灶在优势半球，可伴有出血灶在优势半球，可伴有失失语语第六十三页，共九十三页。临床表现临床表现n丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）n占脑出血占脑出血15-24%15-24%n向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状n向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变n向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现损伤丘脑下部和脑干，出现(chxin)(chxin)高热、上消化道出血，最后继发脑高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。干功能衰竭而死亡。第六十四页，共九十三页。临床表现临床表现n脑桥出血脑桥出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 、凝视瘫肢凝视瘫肢 大量大量(dling)(dling)出血常破入第四出血常破入第四脑室脑室 昏迷昏迷 死亡死亡 第六十五页，共九十三页。临床表现临床表现n小脑出血小脑出血 枕部剧烈枕部剧烈(jli)(jli)头头痛、眩晕、频繁呕痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。无肢体瘫痪。第六十六页，共九十三页。临床表现临床表现n脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5 cm内出血破内出血破入脑室者。入脑室者。原发性脑室出血：占脑出血的原发性脑室出血：占脑出血的3 35 5。轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），酷似蛛网膜下腔出血；酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度呕吐，瞳孔极度(jd)(jd)缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。第六十七页，共九十三页。辅助辅助(fzh)检查检查n常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等n头部头部 CT CT：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影,并可显示血肿并可显示血肿(xuzhng)(xuzhng)的部位、大的部位、大 小、小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室n腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性n血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因第六十八页，共九十三页。第六十九页，共九十三页。诊断(zhndun)要点n病史病史(bn sh)(bn sh)+急性起病急性起病+症状症状+脑脑CTCT第七十页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)n急性期治疗原则急性期治疗原则:防止进一步出血防止进一步出血 降低降低(jingd)(jingd)颅内压颅内压,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复第七十一页，共九十三页。治疗治疗(zhlio)1.1.就地治疗就地治疗,安静卧床安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.3.调控血压：调控血压：收缩压收缩压220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg 可适当可适当(shdng)(shdng)给温和的降压药，血压不宜降得过低给温和的降压药，血压不宜降得过低4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.5.手术适手术适应症：应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹象的；，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水第七十二页，共九十三页。主要主要(zhyo)护理诊断护理诊断n疼痛疼痛：头痛头痛(tutng)(tutng)与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 n急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关与脑出血有关 n躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 n潜在并发症潜在并发症：脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 第七十三页，共九十三页。护理护理(hl)措施措施n避免颅内压升高避免颅内压升高 1 1绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周,避免搬动避免搬动,保持环境安静保持环境安静2 2避免各种刺激，并限制亲友探视避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3患者取侧卧位、颈部抬高患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内静脉回流和保持，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅呼吸道通畅 4 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作(dngzu)(dngzu)轻柔轻柔6 6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 第七十四页，共九十三页。护理护理(hl)措施措施n观察病情观察病情(bngqng)(bngqng):生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 T T 发病后迅速出现高热发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热体温逐渐升高并呈弛张热-感染感染 体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损呼吸中枢严重受损 呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 第七十五页，共九十三页。护理护理(hl)措施措施n观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 P P和和BPBP：早期血压代偿性升高，脉搏早期血压代偿性升高，脉搏(mib)(mib)缓慢而充实缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化，如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降或血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。延髓血管中枢受损，病情危重。第七十六页，共九十三页。护理护理(hl)措施措施n观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识：意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显两侧瞳孔明显(mngxin)(mngxin)不等大不等大脑疝早期脑