2016年版医院感染管理质量考核标准.doc

2016年版医院感染管理质量考核标准
检验科医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
标准分
考核方法
得分
组织
管理
1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录
10
1. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次

2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次

3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩
3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分

4. 建立完善的科室院感管理文档
4.1医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等
4.4建立工作人员健康档案
4. 一项不健全扣1分

5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布
5. 一次未做到扣2分

手卫
生
6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）
15
6. 一项不合格扣1分

7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染
7. 现场检查，一次不符合要求扣1分

8. 考核六步洗手法
8. 现场考核，一人次洗手不正确扣1分

职业
防护
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品
15
9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分

10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手
10. 现场查看一人次不符合要求扣2分

11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理
11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1分

消毒
隔离
12. 微量采血应一人一针一管一片
20
12. 一人次不符合要求扣1分

13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾
13. 一人次不符合要求扣1分

14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等
14. 发现一件过期物品扣3分

15. 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用
15. 一项不合格扣2分

环境
管理
16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录
25
16. 一项不合格扣1分

17. 紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录
17. 一项不合格扣1分

18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒
18. 一项不合格扣1分

19. 地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭
19. 一项不合格扣1分

20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒
20. 一项不合格扣1分

21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理
21. 一项不合格扣1分

22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果
22. 无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分

医疗
废物
管理
23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内
15
23. 发现一次分类不清扣2分

24. 容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置
24. 发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分

25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集
25. 未按规定进行处理，扣3分。

26. 与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年
26. 无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5分

合计

100

手术室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
标准分
考核方法
扣分
组织
管理
1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录
15
1. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次

2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次

3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩
3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分

4. 建立完善的科室院感管理文档
4.1医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等
4.4建立工作人员健康档案
4. 一项不健全扣1分

人员
管理
5. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态
10
5. 一次不符合要求扣2分

6. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道
6. 发现未按规定路线出入一人次扣2分

7. 进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换鞋；手术衣污染时及时更换
7. 一项不符合要求扣2分

手术
器械
管理
8. 手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂
20
8. 一项不符合要求扣1分

9. 使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上
9. 未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分

10. 湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染
10. 未视为污染继续使用者扣2分

11. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡
11. 发现一件过期物品扣3分

12. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求
12. 存放不符合要求扣2分

13. 有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）
13. 一项未做到扣2分

14. 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物
14. 一项不符合要求扣1分

环境物品管理
15. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后
20
15. 一项不符合要求扣1分

16. 每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录
16. 未按时监测扣2分，未记录扣1分

17. 持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套
17. 未按规定执行扣2分

18. 清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录
18. 一项不符合要求扣2分

19. 麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用
19. 一项不符合要求扣2分

20. 推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍
20. 发现一处不合格扣1分

21. 吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水
21. 一项不符合要求扣1分

22. 各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按《医院空气净化管理规范》要求定期检查，保持清洁，并做好记录
22. 一项次未执行扣1分

手卫
生
23. 各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格
10
23. 一项不合格扣1分

24. 查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术
24. 一人次未执行扣2分

25. 考核医生、护士外科洗手法
25. 一人次不正确扣2分

职业防护
26. 严格执行职业防护制度，做好个人防护；暴露后立即处理、报告
5
26. 未按规定做好职业防护一次扣1分；暴露后未及时处理、报告各扣1分

27. 考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识
27. 一人次不正确扣1分

28. 建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施，严格执行“标准预防”原则
28. 相关制度、措施未建立，扣3分；考核医护人员对“标准预防”的了解，一人次不了解扣2分

医疗废物管理
29. 医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内
10
29. 发现一次分类不清扣2分

30. 感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内
30. 发现一次放置错误扣2分

31. 垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置
31. 一项不符合要求各扣1分

32. 与接收医疗废物人员双签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年
32. 未及时签字扣1分；查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣5分

消毒效果监测
33. 各项监测达标
33.1 空气监测
33.2 物体表面监测
33.3 医务人员手监测
33.4 使用中消毒剂监测
33.5 紫外线灯管照射强度监测
33.6 低温等离子灭菌器生物监测
10
33. 每项次不合格扣1分

合计

100

消毒供应室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
标准分
考核方法
考核结果
组织管理
1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录
10
1. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次

2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
2. 院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检查、分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次

3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩
3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分

4. 建立完善的科室院感管理文档
4.1医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等
4.4建立工作人员健康档案
4. 一项不健全扣1分

手卫
生及
防护
5. 查看操作时的手卫生执行情况
10
5. 一人次未执行扣1分

6. 考核六步洗手法
6. 一人次不正确扣1分

7. 严格执行职业安全防护制度，各室工作人员按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需要
7. 一项不符合要求扣1分；防护用品应用不规范扣1分

8. 考核职业暴露处理流程及报告
8. 一人次考核不合格扣1分

清洗
干燥
保养
监测
9. 管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗
20
9. 未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣2分/次

10. 清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒
10. 一次未做到扣1分

11. 刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶
11. 未在水面下清洗扣1分/次

12. 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理（先进行高水平的消毒后再进行清洗消毒、灭菌）
12. 未按规定流程进行处理一次扣2分

13. 使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油
13. 一项不符合要求扣1分

14. 清洗质量要求：
14.1日常要求：清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑
14.2定期抽查：每月至少抽查3~5个待灭菌包内全部物品
14. 一项不符合要求扣3分，每月未按规定进行抽查扣2分

15. 灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期，专室专柜（架）存放，离地≥20cm、离墙≥5cm，在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用
15. 现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品，一次不符合要求扣2分

包装
16. 器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤
15
16. 超重一件次扣1分

17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm
17. 体积过大一件次扣1分

18. 查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）
18. 发现一处不洁扣1分

19. 专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密
19. 一件封包不符合要求扣1分

20. 纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损
20. 一件不洁扣1分、破损扣2分

21. 手术器械采用2层包装材料分2次包装
21. 一件不符合要求扣1分

灭菌
质量
22. 带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖，轴节类器械不完全锁扣
25
22. 一件不符合要求扣1分

23. 管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施
23. 一件不符合要求扣1分

24. 包外、包内化学指示物合格，包外五项标识清晰
24. 一件不合格扣1分

25. 无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应＞30分钟
25. 发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间少于30分钟扣2分/次

26. 无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测记录
26. 无记录扣1分，记录不全扣0.5分，监测效果不合格一次扣1分

27. 无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染
27. 未视为污染继续发放扣1分/次

质量控制与
追溯
28. 应指定专人负责质量监测工作
15
28. 无专人负责扣2分；已指定专人负责但无开展工作记录扣2分

29. 应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查
29. 无相关质量检查记录扣2分

30. 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，
30. 无相关记录扣2分

31. 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录；记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年
31. 无相关记录扣2分；相关监测资料和记录保存不符合要求或欠完整扣1分

32. 应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度
32. 无相关制度及措施扣2分

医疗废物
管理
33. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内
5
33. 发现一次分类不清扣2分

34. 垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点，与接收人双签字
34. 一项不符合要求1分

合计

100

儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准
在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容
项目
考 核 内 容
标准分
考核方法
得分
组织管理
1. 建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施
10
1. 未建立相关制度、措施扣2分

2. 有健全的科室医院感染管理小组并履行职责
2. 未成立医院感染管理小组扣2分；小组未履行相应职责扣2分

3. 根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录
3. 现场查看自查、考核、整改资料，无相关记录扣5分；有自查、考核记录但无整改记录扣3分

4. 本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录
4. 医院组织的培训学习，科室人员缺会扣1分/次/人；科室未按规定进行相关知识培训扣1分/次

环境管理
5. 布局合理，设新生儿病室、重症监护室、隔离室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等
10
5. 现场查看环境布局、手卫生设施和管理记录

6. 工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室
6. 现场查看一次做不到扣1分

7. 配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全
7. 现场查看相应洗手设施配备情况，一项不符合要求扣1分

8. 环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘
8. 现场查看不符合要求扣1分

9. 动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录
9. 未按规定使用及进行清洁维护扣2分；记录不全扣1分

标准防护
10. 工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求配备防护用品（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙等）
10
10. 观察3～5名医护人员操作中标准预防措施执行情况，一人次未做到扣1分

11. 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手
11. 现场查看一人次未做到扣1分

感染病例
监测
12. 发现医院感染病例及时填表报告院感科（24小时内），并登记
20
12. 通过环节病历和出院病历两种形式来核查漏报情况，每漏报病例1例扣2分

13. 出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出现3例），应立即报告院感科、医务科，并及时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生物室等科室做好调查并做好调查登记
13. 查看医院感染病例报告登记情况，有医院感染暴发或疑似暴发情况但未上报一次扣10分，并承担相应的法律责任

14. 积极开展感染病例的病原学诊断检查，各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采，原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物
14. 抽查病历20份，感染病例标本送检率低于60%，每降一个百分点扣0.2分

15. 医院感染漏报率＜20%；医院感染诊断符合率≥90%
15. 医院感染漏报率每上升一个百分点扣0.2分；医院感染诊断符合率每下降一个百分点扣0.1分

卫生学监
测
16. 使用中消毒剂监测:含氯消毒液等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存
20
16. 现场测试消毒液浓度、查看各项监测记录，一次不符合要求扣1分

17. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求
17. 一次不符合要求扣1分

消毒隔离
18. 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生
20
18. 现场查看一次未做到扣1分

19. 感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（MRSA、VRE）等患儿单独安置，采取相应隔离措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行
19. 现场查看一次不符合要求扣1分

20. 怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施；对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识
20. 查看相关措施的落实情况，一次未做到扣2分

21. 吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒
21. 一次未做到扣1分

22. 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行
22. 一次未做到扣1分

23. 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒
23. 一次未做到扣1分

24. 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用
24. 现场查看一项次未做到扣2分

25. 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换；患儿出院后床单元要进行终末消毒
25. 一次未做到扣2分

26. 保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用
26. 一次未做到扣1分

27. 发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施
27. 一次未做到扣2分

28. 各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用；消毒剂按《消毒技术规范》要求使用
28. 现场查看一次不符合要求扣2分

医疗废物管理
29. 严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》，做好医疗废物处置工作
10
29. 现场查看，违反相关规定一次扣10分

2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送
30. 一次不符合要求扣3分

3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相关资料至少保存3年
31. 查看交接记录，内容不全扣2分；查看近3年的医疗废物处置资料，有缺失扣5分

合计

100

内镜室医院感染管理质量考核标准
项目
考 核 内 容
标准分
考核方法
得分
组织管理
1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录
10
1. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分/次

2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次
3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩
3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分
4. 建立完善的科室院感管理文档
4.1医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度或措施
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等
4. 一项不健全扣1分
环境管理
5．布局合理、分区明确
20
5. 区域不清扣2分

6. 有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好
6. 无专用清洗、消毒间扣3分
7. 不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行
7. 现场查看，一次不按要求进行扣3分
8. 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行
8. 不符合要求扣2分
9. 配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁
9. 无储镜柜扣3分；储镜柜不符合要求扣2分
10. 内镜室每日有紫外线消毒记录（包括每次照射时间、累计时间、执行者签名等）；每周用75%酒精清洁擦拭紫外线灯管一次，有记录；每半年对紫外线灯管照射强度进行监测，有记录
10. 相关记录缺一项扣2分
11. 地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干
11. 一次未做到扣1分
内镜消毒
质量管理

12. 配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应
60
12. 查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量，内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的要求扣3分。
采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数≥3人/小时/根扣3分；
支气管镜≥2人/小时/根扣3分；
灭菌内镜（关节镜、腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者，扣2分
检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；

13. 配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采
13. 询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量；检查酶液的领用量和与使用量
用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品
是否相符，不符合扣1分；清洗消毒槽不符合要求扣5分，必备设备任缺一件扣2分

14. 工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒
14. 诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣5分；个人防护不到位每发现一例扣2分

15. 不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求：
15.1 凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌
15.2 凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒
15.3内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制
15.4内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖
15.5多酶洗液每清洗1条内镜后更换
15.6每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序
15.7弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒
15.8使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定
15.9每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗、干燥后方可使用
15.10使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒
15.11每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸
15. 消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。

引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒
15.12灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗
16. 内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名；有每天使用前、结束后的清洗消毒记录
16. 内镜清洗消毒记录不符合要求一次扣2分
17. 消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内镜每月生物监测一次，无菌生长并有记录；含氯消毒液每日监测浓度一次并有记录；2%戊二醛每周监测浓度一次并有记录；对监测结果不合格的项目要进行原因分析并落实整改
17. 缺监测记录扣5分，无持续改进扣5分
医疗废物管理
18. 做好医疗废物的管理，按要求分类放置；医疗垃圾装黄色塑料袋、生活垃圾装黑色塑料袋；盛装废物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回收；做好医疗废物的交接登记，防止发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件 
10
18. 登记缺项扣2分 ；一次性用品用后处理不规范扣2分 ；医疗废物分类不清扣2分；发生医疗废物流失、泄漏事件，扣10分并承担相应的法律责任

合计

100

合计

100

ICU医院感染管理质量考核标准
在临床科室医院感染管理考核标准基础上增加以下内容
项目
考核内容
标准分
考核方法
得分
环境管理
1. 整体布局流程合理：应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域；具备良好的通风、采光条件；保持环境整洁，空气清新
15
1. 现场查看，一项次达不到要求扣2分

2. 每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个ICU至少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人
2. 现场查看，达不到要求扣3分

患者安置
3. 感染病人与非感染病人分开安置：
3.1 对感染病人应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的病人应当安置负压病房进行隔离治疗
3.2 有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚。
有易感人群的保护性隔离措施
15
3. 现场查看病人安置，病人安置达不到要求扣3分；查隔离措施，有一人未掌握隔离措施扣1分；询问3-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况，回答不确切扣1分；发生传染病原体、多重耐药菌感染未采取隔离措施一次扣2分

4. 应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺等，患者出院进行终末消毒
4. 现场查看未按要求配备扣0.5分/项次；未进行终末消毒处理扣1分/次

手卫生与职业防护
5. 医务人员掌握标准防护基本知识；配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等　　
25
5.考核1~2名医护人员，一人次对防护知识不掌握扣1分；一人次防护用品的使用不正确扣1分

6. 工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入
6. 现场查看，发现一人次做不到扣1分

7. 对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施
7. 现场查看，发现一人次做不到扣1分

8. 手卫生：每床配备速干手消毒剂，室内配有非手触式洗手设施并配备干手纸巾和洗手液
8. 现场查看医务人员手卫生的依从、时机、方法是否正确（“六步法”），一人次未按规范洗手或手消毒或戴一对手套接触多位病人扣2分/次；洗手设施不符合要求每项扣1分；一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分

探视管理
9. 严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生
5
9. 无制度扣3分，探视人员有1人不符合要求扣1分

重点部位管理
1．呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求：
2.人工气道患者尽可能采取床头抬30-45度体位，且尽可能采用无创通气
3 吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引
4 重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换
5 对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。建议用洗必泰或氯己定溶液清洗每2～6小时一次
6 每天评价是否可以撤机
7 呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒
8 开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈
40
10. 现场查看一例不符合要求扣3分；未开展相关监测、分析、反馈扣2分；提问1~2明医务人员对相关措施的掌握情况，一人次未知晓扣2分

9.留置导尿管者感染预防与控制主要措施符合要求：
10 严格执行无菌技术操作
11.正确固定导尿管，引流通畅，无逆流，并采用连续密闭的尿液引流系统
12.对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染
13.集尿袋低于膀胱水平，不接触地面
14.会阴部清洁干燥
15.对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定量检测
16.出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拔除导尿管
17.开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈
11. 现场查看一例不符合要求扣3分；未开展相关监测、分析、反馈扣2分；提问1~2明医务人员对相关措施的掌握情况，一人次未知晓扣2分

18.血管相关性感染预防与控制主要措施符合要求：
19.严格执行无菌技术操作，大手术铺巾
20.成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性
21.保持插管部位清洁，有污染时，及时更换敷贴
22.每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换
23.血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换
24.深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置
25.开展导管相关感染的监测、分析与反馈
12. 现场查看一例不符合要求扣3分；未开展相关监测、分析、反馈扣2分；提问1~2明医务人员对相关措施的掌握情况，一人次未知晓扣2分

妇产科医院感染管理质量考核标准
在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容
项目
考核内容
标准分
考核方法
得分
组织
管理
1. 健全院感管理文档
10
1. 一项不健全扣1分

2. 科室医院感染管理小组成员职责明确
2. 一人职责不明确扣1分
3. 院感小组每月院感知识培训有记录及考核
3. 无培训考核记录扣2分
人员
环境
管理
4. 所有参与手术人员必须严格执行无菌技术操作规程
10
4. 一人次不符合要求扣2分

5. 医务人员进入产房时，应更衣、换鞋，接产时穿戴防渗围裙、戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。手刷一人一用一灭菌
5. 一人次不符合要求扣2分
6. 严格执行职业防护制度，做好个人防护；发生职业暴露时及时处理、报告
6. 未及时处理、报告各扣1分；个人防护一项不符合要求扣1分
7. 采用湿式清洁，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7. 一项不符合要求扣1分
手卫
生
8. 查看操作时的手卫生执行情况。
10
8. 一人次未执行扣1分，方法不正确扣1分

9. 洗手设施完好齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手物品合格。
9. 一项不符合要求扣1分
消毒
灭菌
10. 每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。
60

10. 一次未执行消毒扣2分

11. 产房内环境清洁整齐，产床和待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换
11. 一次未做到扣2分
12. 每日紫外线消毒一次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%酒精擦拭一次，有记录，有累计时间记录
12. 一项不符合要求扣2分
13. 助产器械及物品必须一用一灭菌
13. 一件物品不符合要求扣2分
14. 使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外五项标识粘贴于产程记录单背面
14. 一项不符合要求扣2分
15. 接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套
15. 一项不符合要求扣2分
16. 备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等
16. 一项不符合要求扣2分
17. 手术或接产中避免不必要的人员活动和进出
17. 不符合要求扣1分
18. 吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存
18. 一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。
19. 持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套
19. 不符合要求扣2分
20. 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡
20. 发现一件过期物品扣3分
21. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）
21. 一件存放不符合要求扣1分

22. 接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒
22. 一次未终