住院病历--肺炎.doc
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1、 住 院 病 历 姓名:陈 性别:男 年龄:50岁 民族:布依族 职业:务农 婚姻:已婚 籍贯:* 住址:镇村组 入院日期:2013年6月26日 记录日期:2013年6月26日 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 主诉:畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38、0左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳 嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治 疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病 程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳,睡眠可,大 便小正常。既往史:既往体健
2、,无“肝炎、结核”等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外 伤史,无输血史,预防接种史不详。个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。婚育史:26岁结婚,生育3子女,配偶及子女健康。家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史。体 格 检 查 T: 39、0 P:84次/分 R: 20次/分 Bp: 130/85mmHg 发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出 血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳 孔等大等圆,对光反射灵敏。耳无畸形,无脓性分泌物。鼻无畸形,通气良好。口唇不发绀,
3、 口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲 状腺不肿大。胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋 间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。 右中、下肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙 锁骨中线内侧0、5cm,搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分,律齐, 心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及, 肝肾区无叩击痛,移动性浊音:阴性,肠鸣音:4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关
4、节 无红肿、压痛,双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常, 巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅 助 检 查 血常规:白细胞14、6109/L,中性0、632,淋巴0、648,血小板175109/L。 X线胸片:右中、下肺感染、支气管炎。初步诊断: 1 右中、下肺肺炎2 急性气管支气管炎 住院医师: 首次病程记录 患者陈,男,50岁,农民,家住惠水县雅水镇街上村打白组,因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于2013年6月26日,9:30入院。病例特点: 1、患者为老年男,急性起病。 2、病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38、0左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,
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