围手术期抗菌药物预防性应用规范.doc

黎平县人民医院
围手术期抗菌药物预防性应用规范
为进一步加强全院临床科室抗菌药物临床应用管理，规范围手术期尤其就是清洁手术得围手术期预防用抗菌药物使用，提高临床预防效果，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染得现象，根据国卫办医发〔2015〕43号《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部令〔2012〕84号《抗菌药物临床应用管理办法》等有关文件要求，结合我院实际制定本规范。
一、 围手术期预防用药得基本原则
（1）、 预防用药目得：主要就是预防切口感染、手术所涉及得器官与腔隙感染。
（2）、 预防用药原则：围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能得污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会与后果严重程度、抗菌药物预防效果得循证医学证据、对细菌耐药性得影响与经济学评估等因素，综合考虑决定就是否预防用抗菌药物。但抗菌药物得预防性应用并不能代替严格得消毒、灭菌技术与精细得无菌操作，也不能代替术中保温与血糖控制等其她预防措施。
1、清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通得器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其就是接受器官移植者）、营养不良等患者。
2、清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。
3、污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染得手术。此类手术需预防用抗菌药物。
4、污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
表 1-1 手术切口类别
切口类别
定义
Ⅰ类切口（清洁手术）
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通得器官
Ⅱ类切口（清洁－污染手术）
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官得手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
Ⅲ类切口（污染手术）
造成手术部位严重污染得手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者
Ⅳ类切口（污秽－感染手术）
有失活组织得陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔得手术
注： 1、本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同，Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类，Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类。参考本指导原则时应注意两种分类得区别。
2、病案首页 0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行得操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3（特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用得建议）（临床药迅16期）。
（3）围手术期预防用抗菌药物品种得选择
抗菌药物得选择视预防目得而定。预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防器官-腔隙感染，则需依据手术野污染或可能得污染菌种类选用相应得抗菌药物，并参考本院细菌耐药状况选用品种。根据国卫办医发〔2015〕43号《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，制定我院围手术期预防用抗菌药物得选择目录，希望临床积极贯彻执行。
表1 ： 抗菌药物在围手术期预防应用得品种选择[1,2]
手术名称
切口类别
可能得污染菌
抗菌药物选择
脑外科手术（清洁，无植入物）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]，MRSA 感染高发医疗机构得高危患者可用（去甲）万古霉素
脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素
脑脊液分流术
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]，MRSA 感染高发医疗机构得高危患者可用（去甲）万古霉素
脊髓手术
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]
眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）
Ⅰ、Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等
头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]
头颈部手术（经口咽部黏膜）
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克
林霉素+庆大霉素
颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]
耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]
乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]
胸外科手术（食管、肺）
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素[3]
心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]，MRSA 感染高发医疗机构得高危患者可用（去甲）万古霉素
肝、胆系统及胰腺手术
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素或头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类
胃、十二指肠、小肠手术
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类
结肠、直肠、阑尾手术
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±[5]甲硝唑
经直肠前列腺活检
Ⅱ
革兰阴性杆菌
氟喹诺酮类[4]
泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道得手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架得植入及取出）及经皮肾镜手术
Ⅱ
革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]
泌尿外科手术：涉及肠道得手术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑
有假体植入得泌尿系统手术
Ⅱ
葡萄球菌属，革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素
经阴道或经腹腔子宫切除术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）[3]，或头霉素类
腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类
羊膜早破或剖宫产术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑
人工流产-刮宫术
引产术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素
会阴撕裂修补术
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑
皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌
第一、二代头孢菌素[3]
关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]，MRSA 感染高发医疗机构得高危患者可用（去甲）万古霉素
外固定架植入术
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]
截肢术
Ⅰ、Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑
开放骨折内固定术
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑
注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。
[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠与直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口得妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。
[3]有循证医学证据得第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。
[5]表中“±”就是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
注：表中甲硝唑暂时用替硝唑，头孢曲松暂时用头孢哌酮舒巴坦替代。待我院新得抗菌药物目录出台后，严格按国卫办医发〔2015〕43号文件执行。
二、 围手术期预防用抗菌药物得给药方法
1、给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0、5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌得药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。
2、预防用药维持时间：抗菌药物得有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）得清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期得2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术得预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术与污染手术得预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
三、 围手术期预防用抗菌药物合理性评价
依据表2得评价标准，对围手术期预防用抗菌药物进行评价。
表2：围手术期预防用抗菌药物临床使用合理性评价标准
合理 不合理
适应症 有 无
术前（初次）给药时间： 术前（切皮前）1h内 术前（切皮前）>1h内
或术前不用药术后才用药
术中追加： 手术时间≥3h即追加 手术时间>3h未追加
或失血>1500ml即追加 或失血>1500ml未追加
预防用药总时间（疗程）
Ⅰ类切口： 用药24h内停药 用药时间>48h
Ⅱ类切口： 用药48h内停药 用药时间>48h
Ⅲ类切口： 用药3～7天内停药 用药时间>7天
联合用药 有指征、有协同作用 无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药等
药物选择 正确 不正确
用药途径 正确 不正确
用量及次数/日 正确 不正确
溶媒种类或体积 正确 不正确
更换药品 有依据 无依据
发生ADR处置 正确 处置不当
禁忌症 无 有