中国糖尿病防治指南第10讲-3.ppt

糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现(bioxin)(bioxin)及分期及分期分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿或尿蛋白肾小球高滤过期 增高 肾小球肥大 正常无临床表现的肾损害期 较高或正常 系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚20g/min 早期糖尿病肾病期 大致正常 系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显 20200g/min 临床糖尿病肾病期 减低 肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化 蛋白尿 0.5g/d 肾衰竭期 严重减低 肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿 第一页，共三十一页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)诊断诊断早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)糖尿病病史数年（常在糖尿病病史数年（常在6 61010年以上）年以上）出现持续性微量白蛋白尿（出现持续性微量白蛋白尿（UAEUAE达达2020200g/min200g/min或或3030300mg/d300mg/d或尿白蛋白或尿白蛋白/肌酐肌酐3030300mg/g300mg/g）临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病如果病史更长，尿蛋白阳性如果病史更长，尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查刺病理检查第二页，共三十一页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)的预防措施的预防措施积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用尽量选用长效、双通道排泄药物尽量选用长效、双通道排泄药物从小量开始从小量开始,无副作用时逐渐加量，服药时间要久无副作用时逐渐加量，服药时间要久要密切观察要密切观察(gunch)(gunch)副作用副作用双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L265mol/L（3mg/dl3mg/dl）患者不宜用此类药物）患者不宜用此类药物第三页，共三十一页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)的治疗的治疗对肾功能不全的治疗对肾功能不全的治疗延缓肾损害进展：延缓肾损害进展：限制蛋白质入量。每日进食限制蛋白质入量。每日进食蛋白质蛋白质0.6g/kg0.6g/kg，同时服用，同时服用酮酸酮酸-氨基酸制剂氨基酸制剂排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物中药大黄的药物维持机体内环境平衡：应注意纠正维持机体内环境平衡：应注意纠正(jizhng)(jizhng)水、水、电解质及酸硷平衡紊乱电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素使用活性维生素D D3 3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病性骨病第四页，共三十一页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)的治疗的治疗对终末肾衰竭的治疗对终末肾衰竭的治疗(zhlio)(zhlio)血液透析、腹膜透析及肾移植血液透析、腹膜透析及肾移植注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早早 糖尿病肾病开始透析的指征是：糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐血清肌酐530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)肌酐清除率肌酐清除率151520ml/min20ml/min第五页，共三十一页。肾功能不全时糖尿病的治疗肾功能不全时糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药：必须调节剂量或停用口服降糖药：必须调节剂量或停用磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外(lwi)(lwi)，但终末肾，但终末肾衰竭病人需适当减量衰竭病人需适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用双胍类药：应禁用双胍类药：应禁用格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用-糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用肾功能不全时仍可服用第六页，共三十一页。(七七)糖尿病神经病变糖尿病神经病变第七页，共三十一页。发病发病(f bng)(f bng)概况概况糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近近60%60%90%90%的病人通过神经功能详细检查，均的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变有不同程度的神经病变30%30%40%40%的人无症状的人无症状吸烟、年龄吸烟、年龄4040岁及血糖控制差的糖尿病人中神经岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以良好的血糖控制可以(ky)(ky)延缓本病的发生与进展延缓本病的发生与进展第八页，共三十一页。糖尿病神经病变的自然发展糖尿病神经病变的自然发展(fzhn)(fzhn)病程病程缓慢进展型缓慢进展型神经病变与病程正相关，但与症状神经病变与病程正相关，但与症状(zhngzhung)(zhngzhung)严重程度不相关，随着高血糖控制，严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于完全缓解与恢复，多见于2 2型糖尿病型糖尿病急剧进展型急剧进展型多见于多见于1 1型糖尿病，常在诊断后型糖尿病，常在诊断后2 23 3年内神年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关紊乱有关第九页，共三十一页。神经病变分类神经病变分类(fn li)按临床表现可分二类按临床表现可分二类亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人能定量测定诊断，而临床上病人(bngrn)常无感觉常无感觉临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常按所累及的神经纤维种类不同又可分为按所累及的神经纤维种类不同又可分为临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）经以及自主神经病变）局灶性神经病变局灶性神经病变第十页，共三十一页。局部神经病变局部神经病变好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关主要与营养神经的血管梗塞有关常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧股神经、大腿外侧(wi c)皮神经、腓神经、足跖皮神经、腓神经、足跖正中与外侧正中与外侧(wi c)神经，使这些受累的神经所支神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失第十一页，共三十一页。尺、桡神经受累还可发生腕管综合征尺、桡神经受累还可发生腕管综合征单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视视也可累及单支迷走神经、坐骨神经也可累及单支迷走神经、坐骨神经(zugshnjng)，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍疼痛与胃蠕动等功能障碍第十二页，共三十一页。动眼神经动眼神经(dngyn-shnjng)麻痹麻痹第十三页，共三十一页。面神经麻痹面神经麻痹(mb)第十四页，共三十一页。手肌萎缩手肌萎缩第十五页，共三十一页。弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变近端运动神经病变近端运动神经病变缓慢或突然起病缓慢或突然起病主要主要(zhyo)(zhyo)发生在老年糖尿病人，以大腿或发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉髋骨、骨盆疼痛为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质质随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩用叩诊诱发肌束收缩 第十六页，共三十一页。远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查异常出现较早，除电生理检查(jinch)(jinch)可发现异可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈第十七页，共三十一页。小纤维神经病变小纤维神经病变急性痛性神经病变急性痛性神经病变病程多小于病程多小于6 6月月常发生在下肢及足部常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要(zhyo)(zhyo)表现（呈刀割、表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍血管舒缩障碍第十八页，共三十一页。慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理瘾，临床处理(chl)最为困难最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一血糖是降低痛阈的可能原因之一第十九页，共三十一页。大纤维神经病变大纤维神经病变本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛(jn lun)样疼样疼感觉共济失调、走路不稳，如感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭北京鸭”步，步，或有踩棉花样感觉或有踩棉花样感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉远端手、足间小肌群萎缩无力远端手、足间小肌群萎缩无力跟腱缩短呈马蹄样足跟腱缩短呈马蹄样足由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）暖（暖足）第二十页，共三十一页。糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变心血管系统心血管系统消化系统消化系统(xiohu xtng)泌尿生殖系统泌尿生殖系统血管舒缩功能血管舒缩功能瞳孔、汗腺等瞳孔、汗腺等临床表现多种多样临床表现多种多样第二十一页，共三十一页。心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变安静时心率增快（安静时心率增快（9090次次/分），而运动分），而运动时心率不能加快时心率不能加快卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭消化系统消化系统胃麻痹胃麻痹肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替(jiot)(jiot)出现出现第二十二页，共三十一页。泌尿生殖系统泌尿生殖系统膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄汗腺与周围血管汗腺与周围血管出汗异常出汗异常(ychng)：患者下肢（腿、足部）皮肤干、：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿肿第二十三页，共三十一页。瞳孔瞳孔瞳孔缩小瞳孔缩小(suxio)对光反应迟钝或消失，对光反应迟钝或消失，对代谢的影响对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长自行从低血糖中恢复的过程延长第二十四页，共三十一页。糖尿病神经病变的诊断糖尿病神经病变的诊断(zhndun)感觉神经功能检查感觉神经功能检查体格检查体格检查用用128 HZ128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉处，检查患者对音叉振动的感觉用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量单尼龙丝进行触觉半定量(dngling)(dngling)检查检查让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉本体感觉第二十五页，共三十一页。用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾(mojn)(mojn)，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉肌电图电生理检查肌电图电生理检查第二十六页，共三十一页。感觉和震动感觉和震动(zhndng)觉测定觉测定第二十七页，共三十一页。运动神经运动神经(yndng shnjng)(yndng shnjng)功能检查功能检查体格检查体格检查检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态态查看有无肌肉萎缩查看有无肌肉萎缩检查膝腱跟键反射是否存在检查膝腱跟键反射是否存在电生理检查电生理检查行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期度与潜伏期 第二十八页，共三十一页。自主神经功能检查自主神经功能检查静息时心率测定：静息时心率测定：9090次次/分分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6 6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应最小心率之差，正常应1515次次/分，心脏分，心脏(xnzng)(xnzng)自主神经病变时自主神经病变时1010次次/分分瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以1515秒内吹气秒内吹气达达40mmHg40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应人最大与最小心率之比应1.211.21，心脏自主神经，心脏自主神经病变者病变者1.11.1第二十九页，共三十一页。握拳试验：持续用力握拳握拳试验：持续用力握拳5 5分钟后立即测血压，正常人分钟后立即测血压，正常人收缩压升高收缩压升高16mmHg16mmHg，如收缩压升高，如收缩压升高10mmHg10mmHg，可诊，可诊断有心血管自主神经病变断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者嘱患者(hunzh)(hunzh)立即站立，于立即站立，于3 3分钟内快速测量血分钟内快速测量血压，如收缩压下降压，如收缩压下降30mmHg30mmHg（正常人（正常人10mmHg10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg11-29mmHg为早期病变为早期病变2424小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结糖尿病肾病的表现及分期。积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准。双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物。血液透析、腹膜透析及肾移植。亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定(cdng)诊断，而临床上病人常无感觉。随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧。安静时心率增快（90次/分），而运动时心率不能加快。肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻第三十一页，共三十一页。