中国痛风诊疗指南.ppt

痛痛风临床(ln chun)诊疗指南第一页，共四十六页。痛风(tn fn)的定义持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位(bwi)，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 第二页，共四十六页。嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少(jinsho)尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风(tn fn)的发病机制第三页，共四十六页。痛风痛风(tn fn)(tn fn)异质性的（异质性的（heterogenous)heterogenous)疾病疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变(bngbin)：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石第四页，共四十六页。高尿酸血症的定义(dngy)高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C时血清中尿酸含时血清中尿酸含量量男性超过男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成积在组织中，造成(zo chn)痛风组织学改变。痛风组织学改变。第五页，共四十六页。流行病学(li xn bn xu)亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风(tn fn)（台湾19911992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）朱深银等，医药朱深银等，医药(yyo)导报，导报，2006邵继红等邵继红等.疾病控制杂志疾病控制杂志,2004第六页，共四十六页。血尿酸水平血尿酸水平(shupng)(shupng)升高的原因升高的原因排出减少(jinsho)合成增加混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出排出(pi ch)减少占减少占90第七页，共四十六页。无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风(tn fn)高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果(ji gu)痛风发生率与血尿酸水平显著正相关第八页，共四十六页。高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风(tn fn)5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊(quzhn)也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病第九页，共四十六页。无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风(tn fn)石病变期痛风病程痛风病程(bngchng)分期分期第十页，共四十六页。痛风痛风最常见的、最初最常见的、最初(zuch)(zuch)的的临床表现临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织织痛风性关节炎痛风性关节炎（Gouty arthritis)第十一页，共四十六页。饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染急性痛（感染(gnrn)）创伤创伤 药物药物手术（术后手术（术后35天）天）放疗放疗12痛风急性发作痛风急性发作(fzu)诱因诱因第十二页，共四十六页。跖趾关节跖趾关节(gunji)(gunji)膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘13痛风性关节炎受累痛风性关节炎受累(shu li)关节关节第十三页，共四十六页。急、快、急、快、重重、单一（戏剧性）、非对称、单一（戏剧性）、非对称 第一第一(dy)(dy)跖趾关节跖趾关节多见，多见，数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作，间期正常反复发作，间期正常痛风性关节炎临床痛风性关节炎临床(ln chun)特点特点第十四页，共四十六页。反复发作逐渐反复发作逐渐(zhjin)(zhjin)影响多个关影响多个关节节大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风性关节炎临床痛风性关节炎临床(ln chun)特点特点第十五页，共四十六页。痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位(bwi)是是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风痛风(tn fn)发作间歇期与痛风发作间歇期与痛风(tn fn)石石第十六页，共四十六页。其他其他(qt)特点特点非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。增高老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗高尿酸血症患者，若未治疗5年后年后12%可可出现痛风石，出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在骨关节炎患者，存在Heberdens结节部结节部位出现痛风石的时间位出现痛风石的时间(shjin)明显缩短，该结明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。第十七页，共四十六页。痛风(tn fn)临床表现第十八页，共四十六页。X X线线骨质破坏骨质破坏血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性组织学组织学检查尿酸盐结晶检查尿酸盐结晶辅助(fzh)检查第十九页，共四十六页。血尿酸血尿酸 119-416umol/L（女性（女性368）急性急性(jxng)发作时也可正常发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作降至正常可减少关节炎发作辅助(fzh)检查第二十页，共四十六页。量增多，外观白色量增多，外观白色 细胞数增多细胞数增多 结晶结晶偏振光显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞 噬或游离噬或游离(yul)、针状、负性双折光针状、负性双折光关节(gunji)液检测第二十一页，共四十六页。X线：线：B超：超：早期正常早期正常 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风骨髓内痛风(tn fn)(tn fn)石沉积石沉积影像学第二十二页，共四十六页。痛痛 风风X X线检查线检查(jinch)(jinch)第二十三页，共四十六页。1、急性关节炎一次以上的发作(fzu)2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准 临床诊断临床诊断(zhndun)(zhndun)标准标准第二十四页，共四十六页。并发症并发症的治疗的治疗综合性综合性高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗急性期急性期治疗治疗间歇期间歇期治疗治疗综合性治疗综合性治疗(zhlio)(zhlio)第二十五页，共四十六页。改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免(bmin)应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗(zhlio)建议无症状高尿酸血症合并(hbng)心血管疾病诊治建议中国专家共识第二十六页，共四十六页。高尿酸血症的治疗(zhlio)建议：饮 食 控 制饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加(zngji)尿酸排泄。可以用利尿的益元本草降酸茶和薏米粥来降尿酸，少喝热性的饮料等。坚持运动，控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议(jiny)中国专家共识第二十七页，共四十六页。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险(wixin)因素 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟(x yn)，应作为HUA治疗的重要组成部分 第二十八页，共四十六页。避免(bmin)应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免(bmin)应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。第二十九页，共四十六页。增加尿酸排泄(pixi)的药物 包括(boku)苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者 第三十页，共四十六页。代表(dibio)药物:苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐(tujin)剂量为50mg/日一次。注意事项：a.应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。第三十一页，共四十六页。为防治为防治(fngzh)尿酸结石的重要措施。尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿将尿pH维持在维持在6.5-6.9范围最为适宜。范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。碱碱 化化 尿尿 液液第三十二页，共四十六页。抑制(yzh)尿酸合成代表药物为别嘌呤醇用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能(gngnng)不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能(gngnng)、血常规，肝肾功能(gngnng)和血细胞进行性下降停用。严重肝功能(gngnng)不全和明显血细胞低下者禁用。第三十三页，共四十六页。痛风痛风(tn fn)(tn fn)的治疗的治疗 遗传因素(yn s)家族易感性 （不可控）环境因素生活方式相关（可控）最佳治疗方案 非药物治疗非药物治疗+药物治疗药物治疗第三十四页，共四十六页。1.迅速有效地控制痛风迅速有效地控制痛风(tn fn)急性发作急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。发病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的目的理想理想(lxing)(lxing)血尿酸值为血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下第三十五页，共四十六页。低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累(loli)(loli)避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗第三十六页，共四十六页。急性急性(jxng)痛风性关节炎的治疗（痛风性关节炎的治疗（1）按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)AGAAGA禁用降尿酸药：禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重而加重(jizhng)(jizhng)炎症反应炎症反应第三十七页，共四十六页。及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予(jy)降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性急性(jxng)痛风性关节炎的治疗痛风性关节炎的治疗（2）第三十八页，共四十六页。间歇发作(fzu)期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗 最小有效(yuxio)剂量，1个月 6个月第三十九页，共四十六页。高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节(gunji)液中MSUM微结晶 降尿酸药物降尿酸药物(yow)(yow)应用指征应用指征满足以上(yshng)1个条件即可第四十页，共四十六页。急性发作平熄长期甚至终身使用长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持目标水平：维持(wich)(wich)长期稳定，血尿酸长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl 安全合理安全合理(hl)使用降尿酸药物使用降尿酸药物第四十一页，共四十六页。降尿酸药物降尿酸药物(yow)抑制抑制(yzh)尿酸生成的药物尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶抑制(yzh)剂剂嘌呤嘌呤(piolng)类：类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸药物（降尿酸药物（1）第四十二页，共四十六页。种类种类 适用于适用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌呤醇别嘌呤醇肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸尿尿酸600mg/24h无肾石无肾石尿尿酸尿尿酸1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效排尿酸药无效较好较好有严重事有严重事件报告件报告43 降尿酸药物降尿酸药物(yow)（2）第四十三页，共四十六页。总结(zngji)：强化治疗强化治疗 追求临床治追求临床治愈愈高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风(tn fn)(tn fn)的发病率逐年升高的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%80%的内源性尿酸，的内源性尿酸，80%90%80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗药物治疗 关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357 umol/L357 umol/L以下；以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml2000ml及碱化尿液，及碱化尿液，使尿使尿pHpH维持于维持于6.56.5左右左右降尿酸需要长期甚至终身使用降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下第四十四页，共四十六页。谢谢(xi xie)！第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结痛风临床诊疗指南。女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。无高尿酸血症无痛风。避免酒精饮料(ynlio)（特别要避免饮用啤酒。多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。环境因素生活方式相关（可控）第四十六页，共四十六页。