医院临床科室医疗质量考核评分标准.doc

医院临床科室医疗质量考核评分标准
邻水县中医医院临床科室医疗质量考核评分标准
科室： 得分：
考核评分项目
分值
考 核 内 容
考 核 检 查 方 法
扣 分 原 因
得 分
质量管理

10

1、各科实行科主任负责制，有科年初质量计划、年总结；
2、有主任、质控员组成的“质控小组”；
3、建立医疗质量12个核心制度登记本子（首诊、值班交接班、危重病人抢救、查房、会诊、讨论、输血、转诊、转院、技术准入、手术审批及手术安全核查、进修实习带教）；
4、缺陷管理;每月1次医疗质量自查(包括医疗质量（病历质量）、医疗规范、医疗安全、科研教学)，对缺陷自查结果记录及对存在问题持续改进措施。
5、人才培养、学科建设有计划；
6、每月召开一次医院质量会议及医院质量会议传达、落实（院周会、临床工作会）记录。
7、各种质控信息统计登记表记录、登记准确详实、全面；（入出院病人登记表；入、出院病历统计表、质控表；
8、医师执业：凡临床科室应该具备在我院注册执业资质医师上岗，诊断处理（包括手术）病人及书写医疗文书（病历书写、处方、开具检查和出示证明）

科主任不了解质量控制内容或不清楚质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣3分，缺质控小组”成员扣1分；无质量自查情况2分；未建立“本子”每个扣3分，未记录、差一次扣每次1分，记录不全及不规范每次扣1分。查人才培养和学科建设计划，每缺一项扣1分，有计划未实施，扣2分。查未召开质量会议扣2分，无会议记录，扣1分，未执行医院会议精神，扣2分。各种信息报表、统计分析表、质控表未交扣2分；凡发现一例非执师签字处理病人而无本院医师签字扣科室每次5分；出示假证明扣2分

首诊（分诊）
5
1、首诊医师谁接诊谁负责；2、认真检查处理接诊病人、若经检查非本科室处理病人需及时分诊、3、转科指点（和科室衔接），、4、原则实行专科病人专科医师收治，对于跨科病人（非特别紧急除外），请求相应各科会诊，然后根据那个专科情况多或哪科专科病情较危重收治病人；5、严禁推诿病人；

对首诊医师不负责任发现每次扣5分，不及时分诊扣科室2分，当事医师3分；对无故推诿病人一次扣5分，反映到医务科、院方、院领导处每次扣当事科室2分，直接当事医师（护士）扣当事人5分，造成医疗纠纷扣科室5分，当事医师（护士）还要承担医疗纠纷赔偿责任及医院行管条例个人赔偿金额计算比例，查科室门诊登记本及传染病登记表，每缺一人登记扣2分，登记缺项每项扣0.5分。

制
度
落
实

三级
医师
查房

5
1、住院病人实行三级医师查房制度（医师、主治医师、副主任医师或责任医师）；住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；病情危重的随时记录；疑难、危重病人24小时内必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。
2、查房记录内容要体现中医内容，有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点记录。
3、查房分析内容要有教学意识及体现学科新进展
抽查住院病历，结合询问在院病人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份各扣3分；查房病程录不确切、重要病情变化未分析、重要辅助检查未记录和分析、用药不合理或该调整而未调整或查房记录不规范一处扣1分。病历修改处无签字，扣1分。查房记录无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，扣1分。对流于形式的查房记录一次扣1分，无教学意识及新进展扣1——分；编造发现一次扣3分

急诊
会诊

5
1、急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位；
2、会诊工作要求规范，一般要求由要求会诊的科室主管医师或当班医师填写会诊申请单送达会诊科室，主管医师或当班医师书写请求会诊记录，会诊后被邀请会诊医师还要及时书写会诊记录；2、会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
缺会诊申请单扣1分；被患者或科室投诉意见一次不到位扣5分。缺会诊记录扣1分，请会诊和会诊记录不规范，各口0.5分,未按会诊记录要求执行扣5分，

讨论
疑难危重
病例讨论

5

1、讨论重点：疑难病例讨论以诊断为主，危重病人讨论以治疗为主；
2、要求：普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
3、规范内容：病例讨论要体现中医内容。请会诊和会诊记录应规范。

查入院在床病例或病历,对照疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣1分,记录不及时每例扣1分。不规范扣1分，病例讨论未现中医内容扣1分。

死亡病例
讨论
5

住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持，也可邀请医务科、分管院长参加或主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。
查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论扣3分，讨论记录不规范一处扣1分。

术前讨论

在围手术期处考核

转诊、转院
5
凡需转诊病人院内转诊需先请示被转科 医师会诊，外院转诊原则要通过医保、新农合管理规定，需请示业务院长和院长审批（节假日请示值班领导审批同意）
不履行规定发现一次扣5分；本院转诊不执行转诊规范口分，不写转科记录扣3。

围手
术期
管理
（手术科室）
4
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物、术中、术后可能出现意外处置方案及预防措施等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录（术前访视），完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。。

查大、中手术病历，无术前讨论记录每例扣4分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣4分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。

手术审批及手术安全核查
3
手术原则手术分级管理制度，根据医院现状，各类手术理应科室主任、副主任（含副主任医师以上）负责审批，中等度以上大手术、复杂疑难、重大手术、特殊手术等报医务科、分管（业务）院长、院长审批（节假日下班请示院值班人员、领导）；手术安全核查必须手术护士、麻醉医师、主刀医师三者相互配合完成核查并记录
如不经审批擅自实施手术，手术室麻醉及护士可以拒绝提供开展手术，扣科室和当事医师各3分，分造成医疗纠纷和事故，当事医师负有全部责任按医疗赔偿比例执行扣罚；手术核查不配合实施扣当事医师2分，实施了未签字扣当事医师1分，科室1分；

医疗安全

10

发现差错、缺陷及时登记，小差错报告科主任，大差错及时上报医务科或院领导（业务院长等），发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科或院方处理；杜绝医疗事故的发生。每月科内对安全隐患排查一次，有记录和整改措施。值班人员在岗（手术或急会诊、紧急事宜需离开科室除外），医疗投诉0
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分， 发生大差错、医疗事故的科室扣8分。医疗安全未排查扣4分，无整改措施扣1分，措施未落实2分。科室值班医师不在岗，发现一次扣科室3分。凡到医务科或院方被医疗投诉的科室自行解决不扣分，同一个病人2次或2次以上解释劝阻无效扣科室2分

环
节
质
量

运 行
病 历
质 量
10
首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；病历书写格式符合中医病历书写规范，日常病
程记录反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等，在架病历按时限书写，有医患沟通，各类知情同意签署规范，病历
无拷贝现象。在架病历电子病案要求实行满页打印，需及时签字的随时打印，医嘱下达准确、规范
不符合规范，未体现四诊、理法方药、辨证使用中药的扣5分，；未按时限书写扣1分，无医患沟通记录扣1分，
医患沟通记录不规范、无专科针对性扣1分／份，知情同意书未签，扣5分，拷贝病历扣5分／份。医嘱不规范每
处扣分，医嘱错误扣5分；满页未打印每次扣1分，打印未签字扣1分

输血质量

5

严格掌握输血指征；输血治疗时，须征得病人或家属（或授权代理人）同意，并签订输血同意书。发生输血异常反应时，及时处理、记录并向检验科和医务科报告，同时保管好剩余血液备查。输血前应完善各项检查，输血前检查标本应有病人或家属在送检单上签名和注明时间，严禁病人及家属运送标本。严禁病人家属到检验科取血。后快的原则，在规定时间内输完血，并按规定时间做好记录。医师病程记录应完整记录病人输血指征、血型、血量、血液性质、输血过程中病人有无不良反映，复查血常规。输血完毕不管有无输血不良反应均由主管医师（下班为值班医师）填写输血不良反应记录单交护士（并输血袋）返回检验科。
无输血指征输血的，扣5分；未签输血知情同意书，扣5分，知情同意书医师未签名的扣2分，病人及家属（或授权代理人）未签名的扣5分；发生输血反应未正确处理和记录、报告的，各扣3分；输血前检查未做，扣5分；输血前标本无病人及家属签名和时间的扣2分；病人及家属送标本、取血的发现一次各扣2分；病程记录未记录输血指征、血型、血量、血液性质及效果评价等内容的，扣3分，记录不全的，扣2分；医师未填写输血不良反映记录单的扣2分。

各项指标
3
出入院诊断符合率≥95%，手术前后符合率≥95%，入院3日确诊率≥95%，床位使用率85%，中医治疗率≥60%（依科室定）等
抽一项不达标扣0.5分。

抗生素合理应用
3
要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理
每发现无指征扣3分。超剂量、超联合、超时间各每处扣1分

药物治疗合理性
3
要求药物应用与疾病治疗原则一致，没有超范围用药及错误用药。
若有用药不合理每份扣1分。用药错误，每项扣2分。

病种质量控制
中医重点病
6
≥3个，有诊疗方案、优化方案
每缺一样扣2分

中医优势病种
6
≥3个 ，有诊疗方案、优化方案
每缺一样扣2分

中医临床路径
2
每科室不少于1个
每缺一样扣2分

业务学习
5
每月不少于4次业务学习，年计划、月安排、周执行（落实）西学中培训不低于医院培训课时的90%，讲稿、笔记、签到策；“三基”考核成绩80分以上，技能考核每月一次；理论考试一季度一次

检查业务学习记录及资料，少一次扣1分，人均分＜80分，扣1分，缺一次扣1分

备注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效挂钩，
并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。