共聚焦激光扫描显微镜(皮肤CT)的原理及在儿童皮肤病的临床应用.doc

共聚焦激光扫描显微镜(皮肤CＴ)得原理及在儿童皮肤病得临床应用
首都儿科研究所 张高磊

共聚焦激光扫描显微镜又称皮肤CT，该技术在皮肤科领域已经得到初步应用。
一、皮肤CT概述
基础病理就是明确诊断皮肤病得主要技术手段之一,同时也就是很多皮肤病诊断得金标准，也可以指导评估病治疗.
皮肤分为表皮与真皮,表皮就是由角质形成细胞所构成，真皮得成分相对较复杂,有组织、血管、纤维、皮脂腺、皮下脂肪等。根据不同组织得病变,皮肤病得临床表现与病理得表现也不同。
然而,病理检查手段就是有创得，同时费用较高、费时间，同时,给患者也造成心理与身体上得伤害,在儿童皮肤病患者显得尤为突出。
６中图展示了皮肤病患者进行皮肤病理得大概过程，首先,由　皮肤科　医师检测病人，标明皮疹得大概位置,然后进行取材,送到病理科，经过相应得组织处理,做成切片,进行观察.
在临床中，医学影像学得应用也非常广泛,经常运用CT、磁共振与PET/CT，尤其就是病理学与医学影像学相结合,能够起到相互促进、互为补充得作用。然而CT、磁共振与ＰET/ＣT对于患者就是有潜在损伤。皮肤CT为无创性检查，对患者不构成身体伤害。
皮肤科得发展需要先进得皮肤影像学技术。皮肤CT作为检查手段，在诊断、观察治疗后得效果、指导临床医师调整治疗手段以及相关治疗参数,具有重要得指导作用。
9中图简单显示了皮肤CT得工作原理:首先,将激光放射器放入激光束中,将激光折射到皮肤真皮浅中层，由于皮肤细胞成分得不同,对于激光得吸收反射折射也不同.细胞反射折射得光线，为皮肤上面得探测器接受,探测器将光信号转变为电信号,经电脑将电信号生成不同得图像，构成了皮肤ＣT得显微结构。
10中图显示了不同物质对激光吸收得不同，对于激光吸收最强得就是黑色素，其次就是血红蛋白，最弱得就是水,皮肤CT工作得原理就是根据不同物质对光线得吸收不同而构建成不同得显微图像。
１1图片就是皮肤CＴ显示得正常皮肤不同界面得显微图像，首先可以瞧到,最上面相对比较光亮、有颗粒状结构,再往下从窝状结构就是皮肤得基层,最下面一个光圈、中间相对较暗得图像就是基底层.
皮肤CT成像得优点：首先就是分辩率高(细胞水平，可以在两百倍下观察细胞），同时为无创性(为原位、在体检查,对于患儿不构成肌体与心理上得损伤)、实时性、动态性、可重复性，省时省力,信息易于储存,扫描区域广泛，易于寻找皮损特征性改变。
13中图为皮肤CT实时逐层扫描得示意图，首先角质层，最后到颗粒层与基层。另外对具有特征性得病变部位，可以启用抓图动态录像得功能，对所采集得图像进行拼接、重建,对病变可以进行准确得把握(1４）;也可以在横切面进行完整得扫描(15），纵切面上也可以进行由浅入深得扫描(１６)。
二、皮肤 CT 得临床应用
皮肤ＣT在儿童皮肤病中得主要应用有:第一就是色素皮肤病,第二就是炎症及感染性皮肤病,第三就是儿童常见得皮肤肿瘤。
(一)色素性皮肤病
色素性皮肤病一般指有色素减退、有色素沉着得及黑色素相关得一些疾病。
皮肤ＣT应用于色素性疾病得原理：首先就是含黑素细胞得折射率比较高，在镜下显示亮度较高；基底细胞内含多少黑素颗粒.黑素细胞具有形成黑色得功能，其中含有大量得黑色素,基底细胞得光圈，正就是由于黑素细胞形成得黑素.
皮肤ＣT就是一种准确得检查手段。白癜风就是由于基底层色素得减少所致，同时白斑与正常皮肤得交界处，存在黑素细胞得增生。典型白癜风皮损为基层高折光得色素环消失,白斑与正常皮肤交界处见高折光得树枝状黑素细胞。白癜风得皮肤CT得影像学改变：21上面三幅图片中,中间得图片就是正常皮肤得CＴ图片,可以瞧到，基底细胞色素环完整,未出现色素得脱失，右边图片瞧不到光亮得基底细胞;下面两幅图片,左边图像也未瞧到光亮得细胞色素,显示基底细胞色素脱失,右面图像可以瞧到大量增生得树枝状黑素细胞,就是白斑与正常皮肤交界处皮肤CT得影像学改变.结合皮肤CT检查，可以明确得诊断两处白斑就是白癜风。
皮肤CT不仅应用于诊断白癜风，对于白癜风疗效得观察也具有重要作用。幻灯片22图片得左边存在比较完整得色素环,向右扩展色素环逐渐不完整到完全缺失，就是白癜风疾病患者得趋势改变。当选取同一部位,进行动态观察，可以了解白癜风就是否就是在进展,或者就是处于恢复状态，对于指导临床医师治疗具有重要得作用。
晕痣得皮肤CT改变:23中图片就是晕痣得典型临床表现，痣区见高折光得痣细胞巢,白斑区高折光得色素环缺失，存在色素脱失斑，中间有色素痣；下面三幅图像为完美得展示了晕痣得纤维结构改变。运用皮肤CＴ对晕痣进行动态实时得观察，可以了解病情得变化，从而指导治疗进行早期干预。
贫血痣、无色素痣得皮肤CT影像学改变:贫血痣与无色素痣得皮肤ＣT改变，都会出现基底层色素减少,但未见缺失。从幻灯片２4可瞧到患者得肋部有一处色素沉淀斑,皮肤CT得检查结果为基底细胞色素有所减少,但色素环完整，未出现色素得缺失改变。
25图片中患儿面部有色素沉淀斑,与正常皮肤分辨不就是很清楚,有患儿家属往往误认为白癜风。2６中图片就是患儿面部白斑区得皮肤CT影像学改变，可以瞧到白斑区基底细胞收缩,有所减少，未完全脱失，基层未出现水肿,可以诊断为白色糠疹。
（二）炎症性及感染性皮肤病
扁平苔藓得皮肤CＴ影像学改变：２8图片中患儿得臀部以及下肢有带状红色斑，表面肥厚。运用皮肤CT检查（29）可见颗粒层增厚，部分基底细胞出现界面改变,界面得浅皮层有大量得炎细胞，开始浸润，符合扁平苔藓得病理改变。
30中患者腹部有大量得密集丘疹，表面光滑，质地硬。皮肤CT下可以瞧到真皮乳头增宽，同时在真皮乳头可以瞧到大量组织细胞与炎细胞浸润,皮肤病理也印证了这种改变。皮肤病理下可以瞧到，基底细胞增宽，呈包球状,就是光线苔藓得典型改变。
31中图片患儿上肢有呈带状分布得色素，表面无明显丘疹及苔藓样改变。皮肤ＣＴ影像（3２）可以瞧到,未出现颗粒得明显增厚，基层略有增厚，基层轻度水肿，部分真皮乳头增宽,真皮乳头浅层可以瞧到部分炎细胞与组织细胞得浸润,符合线状苔藓得改变。
点滴状银屑病得皮肤CT影像学改变:点滴状银屑病病理学特征为首先会出现角化不全或角化过度,有时会出现另外真皮乳头上顶血管扩张。部分点滴状银屑病不易诊断，皮肤ＣT进行检查对鉴别诊断非常有意义。33图像显示得就是点滴状银屑病得皮肤CT影像学改变,可以瞧到存在角化不全与角化过度等。
3４中得皮肤CＴ图像进行分析可观察到，角化不全区域存在一处非常刚硬得细胞团，这种皮肤CT影像学改变结合临床表现，完全可以诊断银屑病。对皮肤进行更深层次得激光扫描，可以瞧到（35）局灶得真皮乳头数量增加，真皮乳头内血管明显扩张，血管周围有散在得炎细胞浸润,也就是银屑病病理改变特征之一。
幻灯片36显示了三种疾病:湿疹、掌跎脓疱病与真菌感染.皮肤CT对三种疾病得得鉴别诊断有意义。
3７中患者掌跎部有红斑、脱屑、丘疹与少量渗出,皮肤CT可见棘细胞层水肿,水泡形成,疱内单一核细胞移入,表皮内泡呈多房性,但表皮内泡得细胞成分与炎细胞不多，为湿疹急性期性状得改变。
３8中患者手掌部可以瞧到明显得红斑、脱屑、丘疹与少量渗出，与湿疹在肉眼难以区别，然而在皮肤CＴ下可见表皮得棘层内较高折光得分叶核细胞聚集成脓疱,明显水肿与大量中性粒细胞浸润,皮肤病理可以瞧到棘层内单房性中性粒细胞构成得疱,考虑掌跎脓疱病。
幻灯片39患者脚掌部有丘疹少量得渗出,与湿疹、掌跎脓疱病有时不易区分，但皮肤ＣT检查可以瞧到真菌菌丝，诊断为真菌感染.
幻灯片4０中两患儿得腹部与肩部有淡红色半透明状丘疹,为进一步明确就是否为传染性软疣，对两位患儿进行皮肤CT影像学检查（41)：表皮内可以瞧到增生得团状软性小体出现，为传染性软疣得特征性表现。42中图片也就是传染性软疣皮肤CＴ得影像学改变，可以瞧到表皮内存在增生得软疣小体。
幻灯片4３中图片表现容易误诊为毛囊炎,但皮肤CT检查(4４）观察到在表皮内有呈团状增生得上皮细胞,为软疣小体，临床上瞧到得局部红肿,就是由于传染性软疣继发得局部炎症。
４5图片中患儿额部存在色素简单性扁平疹,大小不一,直径在0、0５－0、3之间,皮肤CＴ影像学检查(46、 4７）可以观察到局灶得表皮明显增生,真皮得正常结构被破坏，部分呈花环状得结构（玫瑰花瓣样结构），对于诊断扁平疣具有特征性意义。
（三)儿童常见皮肤肿瘤
儿童常见皮肤肿瘤包括皮肤T细胞淋巴瘤(如色素痣)与组织细胞增生相关皮肤肿瘤（常见有黄瘤与郎格罕细胞组织细胞增生症).
49就是一例淋巴瘤丘疹病得皮肤CT影像学改变，可以瞧到局灶皮肤得缺如,皮肤出现坏死,经皮得浅中层炎细胞具有侵表皮性。大量得淋巴细胞具有进入表皮得缺失(50)，即侵表皮性，对于Ｔ细胞淋巴瘤具有诊断意义。5１中图片也可瞧到细胞具有明显得侵表皮性。
朗格罕细胞组织细胞增生症（简称LCＨ）得皮肤ＣＴ影像学改变具有特征性(５２）。从５３中图片正前面皮疹具有明显得炎细胞侵表皮性，但这种炎细胞不如淋巴细胞与中性粒细胞亮度高。对皮肤进行更深层次扫描后发现，真皮得浅中层存在大量非炎症细胞,也具有侵表皮性,同时出现了基底细胞得界面改变（5４—５6）.侵表皮性在皮肤病上得相关改变主要与朗格罕细胞组织细胞增生症与T细胞淋巴瘤相关，结合临床表现，可以更进一步进行病理学相关检查,进行明确诊断。
色素痣就是临床上常见得良性色素细胞增生性疾病，临床上分为皮内痣与交界痣。57—6０就是复合痣得皮肤CT影像学上改变，可以瞧到,表皮内与真皮浅层有大量增生得子细胞，部分呈糖块状.复合痣与皮内痣在临床上很少发生恶性改变.
６1就是兰痣皮肤CT影像学改变，可见位于皮肤真皮层呈树枝状增生得子细胞，从61、62得皮肤CT影像学图像可以瞧到，在真皮得浅中层有呈树枝状增生得子细胞。
黄色肉芽肿就是儿童皮肤常见得增生性皮肤病，就是由于皮肤内增生得组织细胞出现局灶性增生,皮肤ＣT影像学改变具有特征性，可以瞧到真皮得浅中层有大量丰富得高亮度泡沫状细胞存在（63、64)。
６5中表就是皮肤 ＣＴ 检查得适应证:感染性疾病，包括毛囊虫、浅表真菌病、传染性软疣、扁平疣、病毒感染性得疾病等;色素性得疾病，包括白癜风、花斑藓、无色素痣、贫血痣、白色糠疹、线状苔藓等；炎症性疾病,可以应用于银屑病、玫瑰糠疹、扁平苔藓、线状苔藓、光泽苔藓、掌跎脓疱病等;皮肤肿瘤，如血管瘤、淋巴管瘤、交界痣、 T 细胞相关皮肤肿瘤、组织细胞相关增生性疾病等.