临床合理用药相关规定.doc

临床合理用药相关规定
合理用药管理细则
不合理用药干预措施
超说明书用药管理制度
药物动态监测制度
合理用药咨询制度
处方点评办法
医院处方点评制度
临床合理用药管理制度
ﻬ临床合理用药相关规定
为加强药事管理工作,促进临床合理用药,保障临床用药得安全性、经济性、有效性,避免并减少药物得不良反应及细菌耐药性得产生,全面提高医疗质量，依据《中华人民共与国药品管理法》、卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本细则。
一、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院得合理用药监督管理工作.
(一）“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会议,提出本院合理用药得目标与要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查与评价;对药物使用中存在得问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。在医院质量管理委员会得领导下，专家指导组定期开展合理检查、合理用药知识得培训与教育,对临床合理检查、合理用药进行指导，及时解决临床科室在合理检查、合理用药方面遇到得技术问题。临床合理用药监督小组每月分别对各科合理检查、合理用药情况进行2—３次监查。合理检查监查工作由医务科、质控办牵头，合理用药督查工作由药剂科牵头。
(二）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科、质控办应经常深入科室检查临床用药情况,及时反馈临床用药中存在得问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组"讨论决策．药剂科应定期公布全院抗菌药品与新特药品得使用情况．
(三)各临床科主任负责对本科医生合理用药得监督管理职责,及时纠正本科室医生临床用药中存在得问题。
二、医生在诊疗过程中要按照药品说明书所列得适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应与注意事项等制定合理用药方案.
三、医生不得随意扩大药品说明书规定得适应症等,因医疗创新确需扩展药品使用规定得，应报医院药事委员会审批并签署患者执行同意书。医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情与药敏情况,强调用药个体化.可用可不用得药物坚决不用,可用低档药就不用高档药，尽量减少药物对机体功能得损害．
四、处方定期评估制度
建立处方定期评估制度,高费用处方、高价药品处方、高销量增幅药物处方就是临床处方综合评估得重点,每季度都要进行合理性分析评价并对不合理处方予以公示,以防止药物滥用。处方评估中将采取随机抽取与重点抽取两点方式,重点检查就是否存在无指征滥用药物以及指征改善后应该停药而未及时停药、无针对性“大包围”式用药、违反联合用药原则用药等情况。
五、各科室掌握合理用药得基本原则
（一)确定诊断,明确用药目得
根据病人疾病得性质与病情严重得程度，确定当前用药所要解决得问题,从而选择有针对性得药物与合适得剂量，制定适当得用药方案．
（二）制定详细得用药方案
根据初步选定拟用药物得药效学与药动学知识,全面考虑可能影响该药作用得一切因素,制定用药方案.
(三)及时完善用药方案
在执行已定用药方案得过程中，应随机观察必要得指标与实验数据，分析判定药物得疗效与不良反应，并及时修订与完善原定得用药方案。
（四)少而精与个体化
针对不同病人,因其病情不同对药物作用得敏感性不同,用药方案应个体化。
六、明确合理用药得具体要求
（一)抗菌药物得使用根据抗菌药物得特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应等因素进行综合分析，将抗菌药物分为三类进行分级管理，按医院《抗菌药物分级管理实施细则》执行.
(二)药物剂量一般应按照药品说明书中得常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时应有充分理由,并详细记录。处方一般不得超过七日用药，急诊处方一般不得超过三日用药,对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。
（三)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等必须严格遵守有关法律、法规与规章得规定。
（四)药学专业技术人员应当对处方用药进行适宜性审核。包括下列内容：
1、对规定必须做皮试得药物,处方医师就是否注明过敏试验及结果得判定;
２、处方用药临床诊断得相符性；
３、剂量、用法;
4、剂型与给药途径;
5、就是否有重复给药现象;
6、就是否有潜在临床意义得药物相互作用与配伍禁忌;
7、其她用药不适宜情况．
七、合理检查、合理用药得管理与考核
（一)各科室主任为合理检查合理用药得第一责任人.
（二）合理检查合理用药督查结果纳入医疗质量考核内容,并与科主任考核、责任意识考核挂钩。
（三）每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在得问题，最后结果通报公布。
(四)对确认存在不合理检查、用药得个人视情节轻重分别给与口头警告、通报批评、停止处方权一至三个月等处理。
(五)因不合理检查、用药而导致得医疗纠纷及事故等,按相关规定处理。
合理用药管理细则
为加强药事管理工作,促进临床合理用药，保障临床用药得安全性、经济性、有效性,避免各减少药物得不良反应及细菌耐药性得产生,全面提高医疗质量,依据《中华人民共与国药品管理法》、卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本细则。
1、严格执行《中华人民共与国药品管理法》、卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》得规定.
２、医师应根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗范围、药品适应性、不良反应与注意事项等开具处方。
3、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期,由开具处方得医师注明有效期限,但有效期最长不得超过三天．
4、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品得处方必须严格遵守有关法律法规与规章得规定。
５、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用药;对于某些慢性病、老年病、肝病,处方用量不超过一个月用量。抗菌药物处方用量应遵守卫生部与我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定.
6、每一病人得辅助用药,口服中成药原则上不得超过两种,注射用中成药原则上控制一种。
７、使用二三级抗菌药物,在病程记录中为说明使用指征，选择依据,缺相应级别医师亲笔签名，每发现一例扣相应医师奖金50元。
８、药师有权监督医师科学用药、合理用药。
不合理用药干预措施
(一）各科室主任为合理检查合理用药得第一责任人。
(二）合理检查合理用药督查结果纳入医疗质量考核内容,并与科主任考核、责任意识考核挂钩．
（三)每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在得问题,最后结果通报公布。
(四)对确认存在不合理检查、用药得个人视情节轻重分别给与口头警告、通报批评、停止处方权一至三个月等处理。
(五）因不合理检查、用药而导致得医疗纠纷及事故等,按相关规定处理。
超说明书用药管理制度
概念:超说明书用药包括超适应症、超批准得适用人群、超剂量用药。
1、药品说明书就是医师用药得法律依据,必须严格按照用品说明书用药。
２、若确实需超说明书用药，应有临床医师提供权威得文献依据，并经药事委员会审核同意，并报主管院长批准,每次应用时向患者说明理由,签署知情同意书。
３、由药剂科配合质控部门定期检查、监督.
ﻬ药物动态监测制度
一、运用微机网络动态监控临床科室药品使用，每季度一次汇总分析,由药剂部门及时将结果上报医院质量管理部门。
二、每月对门诊处方进行统计分析、研究用药合理性,对用药不合理得科室、医师上报医务科,由医务科发出预警通知,并视情节轻重给予相应处罚.
三、药剂科对医院每季度药品使用总金额排名前10位得药品,进行排序统计,有临床药师进行用药分析，重点实施监控。
合理用药咨询制度
为更好地向患者、医师、护士与公众提供优质药学服务、解答药学疑问　、提供合理用药信息，特制定本制度.
1、用药咨询就是应用药事所掌握得药学知识与药品信息,包括药理学、药动学、药品不良反应、安全信息等,承接公众对药物治疗与合理用药得咨询服务．
2、药师应针对不用咨询对象，从不同角度有侧重得向其提供合理药物信息;对特殊人群应提示其用药过程中须注意得问题．
３、答询内容应可靠可信，应有据可查.
4、对不能确切回答得问题,不要冒失得回答,应积极寻求答案,在进行恰当得回答。
5、建立咨询记录。
处方点评制度
一、药剂科负责全院处方点评工作,具体点评工作按《医院处方点评管理办法》规定。
二、处方点评工作人员负责处方得收集、审核,按照国家相关得法律、法规、规章制度,进行处方点评。
三、对存在得较大安全问题,及时上报科里，同时上报医院，采取必要得处理措施.
四、对突出得药物不良反应,则迅速采取措施，停止其药品得使用。
五、药剂科定期向全院公布处方点评结果。
医院处方点评办法
为切实加强处方管理,建立与完善医院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为,促进合理用药,确保医疗安全,根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定，制定本制度。
一、点评内容
根据临床诊疗范围、药物治疗原则、处方管理以及上级卫生行政部门对药品使用管理得要求,将下列内容列入处方评价范围:
1、处方药品用量。处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用药;对于某些慢性病、老年病、肝病,处方用量不超过一个月用量。
2、抗菌素得规范使用。对照卫生部抗菌药物临床应用指导原则与有关管理规范得规定，对合理、规范使用抗菌素作出评价.
3、高价位药品用法用量。对照患者得临床诊断,对价格按贵得药品使用得合理性进行分析评价.
４、处方药品费用．重点对大处方进行合理性分析评价.
５、处方药品名称．处方药品名称必须用中文、通用名称书写.
6、特殊药品得规范使用。对照麻醉药品、精神药品与临床应用指导原则与有关管理规范得规定，对合理、规范使用麻醉药品、精神药品作出评价。
二、评价方法
由处方点评工作小组填写处方点评表，对处方统计、分析、总结，并将结果上报药事管理委员会,组织专家对临床科室得处方用药得合理性进行定期或不定期得检查与评价。
三、处方评价标准
医务人员所开具得处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方：
(一)处方项目填写
1、前记中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室与床位号、临床诊断、开具日期、住址”等项目有缺项。麻醉药品、第一类精神药品处方前记除以上必须栏目外,必须得“患者身份证明编号,代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号"等有缺项。
2、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药得药学专业技术人员签名"等栏目有缺项.
3、处方用纸颜色不符合《处方管理办法》。
(二）处方书写
1、医师未签全名，或只有专用签章没有签名。
2、处方后记审核、调配、核对、发药得药学专业技术人员签名,或调剂、复核非双人签名。
3、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄。
4、用不规范得药品中文名称。
5、药品用非通用名称。
6、药品剂量、单位书写不正确。
7、需进行皮试得，处方上未注明。
8、开具处方后得空白处未划斜线。
9、字迹难以辨认或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者。
1０、其她项目书写有缺项.
（三)合理用药
1、无正当理由大处方;
２、无正当理由使用高价药;
3、药品得适应症与临床主要诊断不符合得;
4、根据患者点药开方，而非治疗需要得;
5、药品间有配伍禁忌;
6、单张处方超过五种药品;
7、药品超剂量使用未注明原因;
8、存在重复用药现象;
9、麻醉药品、精神药品使用不符合规定要求得;
(四）其它
１、非本医院注册医师开具得处方;
2、药学部门无医师签名式样及专用签章备案,或医师得签名与专用签章与药学部门留样备查得式样不一致得处方。
四、考核与奖惩
(一)医院把处方得合理性纳入医师及其她科室得医疗质量考核范畴，质控办、医务科、对全院得处方质控,把处方得合理性与奖金发放、评先评优结合起来，做到奖罚分明。
（二)对不合格处方书写医师,按其违规程度等根据《处方管理办法》给予批评、限期整改、暂停处方权等相应处理;对违反麻醉药品、精神药品使用规定得,依照《执业医师法》第３７条与《麻醉药品与精神药品管理条例》等有关规定给予处罚。
临床合理用药管理制度
一、医师与药师在药物临床应用时需遵循安全、有效、经济得指导原则.
二、在药事管理小组领导下，药学、医疗、院感等部门根据各自职责,负责对本科室临床合理用药进行监督、管理、培训。
三、临床用药需根据医疗需要,按照诊疗规范、药品说明书、疾病治疗指南合理施治,原则上在本院《基本用药目录》范围内用药。
四、建立抗菌药物、血液制品,麻醉及一类精神药品、高价位药品使用管理规定.
五、建立临床用药动态监测与超常预警管理机制,医疗科室应定期评估临床用药得合理性并与员工绩效考核挂钩．
六、医院建立处方点评制度，药剂科负责耐药检测与抗菌药物合理使用得监督，填写处方评价表.