医院质量管理委员会工作计划.doc

2018年医院质量与安全管理委员会工作计划 
2015年医院工作得重点就是迎接等级医院评审，继续深入开展医院管理年活动、医疗质量万里行活动与创造平安医院活动，按照以上活动方案得要求，医疗质量管理委员会得总体与重点工作依然就是对医疗质量得管理与持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。 
1、深化“医疗质量安全百日活动”，坚持质量管理得规范化与持续改进。 
（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规与规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范与操作常规。 
（2）狠抓医疗质量管理制度得落实，特别就是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度得执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。 
（3）加强重点环节、重点部门得管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。 
（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类与手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。 
（5）严格“三基”、“三严”考核与考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术得积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每半年全院进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。
 2、加强环节质量管理，保障医疗安全。 
（1）加强门、急诊质量管理与持续改进，强化门急诊工作人员得技术培训与院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。 
（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜得诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细得出院医嘱与康复指导。 
（3）医院将为等级医院评审做准备，全院上下要高度重视医疗安全及医疗服务工作，提高风险意识，并以《东莞市二级医院医疗质量与医疗服务评价标准（试行）》为契机，全面规范提高医院得管理与技术，把《东莞市二级医院医疗质量与医疗服务评价标准（试行）》作为促进、提高、规范医院工作得有力手段，通过检查促进医院各项工作得规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质得提高，提高质量、提升服务。 
（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。
3、加强传染病与突发公共卫生事件管理。 
严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练与急诊急救演练，坚持传染病报告制度化、规范化。
 4、加强医技科室质量管理。 
（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。 
（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范与科学得质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。 
（3）病理。执行临床技术操作规范—病理分册，建立病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，有审核制度，开展临床随访。常规组织技术与特殊染色，以及实验室生物安全符合相关技术得基本要求。 
（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品与精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”得药学管理工作模式，开展以合理用药为核心得临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范与考核办法。加强对特殊管理药品得管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测与报告工作。 
（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免与杜绝了经输血传染得疾病，输血前检查完成率100%，达到全血与成分输血适应症合格率≥90%。 
（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度得落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染得监测、诊断与报告。手术室与中心供应室得管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。 
5、加强医疗安全管理，构建与谐医患关系。 
（1）开展全院医疗服务安全培训，落实异常医疗情况报告制度、危重患者访视制度及值班与交接班制度等医疗安全与危机管理制度，及时预防与处理医疗风险，防范医疗安全事故。加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位得管理。切实把危重病人管理、围手术期管理、输血与不良反应管理、有创诊疗操作程序等关键流程管理好。 
（2）教育职工尊重与维护患者得知情同意权、隐私权等权利，认真履告之义务，增进医患沟通。与谐医患关系，防范因医疗纠纷引发得群体性事件。 
（3）危险物品、特殊药品与重要部门得安全管理规范有序，严防安全事故。 
6、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生得临床医学知识，同时认真完成 好基层医生得培训任务与对口支援工作。 

                                        医疗质量管理委员会 
二0一七年十二月