IgG4相关疾病大病历.doc
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1、住院病历姓名:XX性别:男年龄:64婚姻:已婚职业:退休单位或住址:XXXXX籍贯:辽宁省民族: 汉族入院日期:2017/9/6记录日期:2017/9/6病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:头晕、尿中泡沫增多7月,加重1月现病史:患者于2017年2月无明显诱因出现头晕,无视物旋转,无恶心、呕吐,无肢体麻木;伴乏力,步行上3层楼即出现双下肢沉重,无胸闷、喘憋,无肌痛,无发热。伴尿中泡沫增多,尿量无改变。间断出现双下肢可凹性浮肿。4月17日发现血压升高,最高为170/100mmHg(既往约135/90mmHg)。当地医院予美托洛尔(25mg qd)+氨氯地平(5mg qd)后最高血压可控制在120
2、/80mmHg,但上述症状无改善。7月曾当地就诊,化验提示“Hb 104g/L,Cr 102umol/L(未见化验单,具体不详)”。8月中旬起头晕、乏力加重,纳差,8月17日晨起呕吐胃内容物数次,非喷射性,无血液、胆汁、隔夜宿食;尿量无改变。8月25日就诊并入住外院:查血常规WBC 5、87109/L,Hb 89g/L;血生化:Cr 628umol/L,BUN 26、55mmol/L, Alb 35、8g/L;尿常规:SG 1、006,BLD-,24小时尿蛋白835mg。血清IgG 2540mg/dl,IgG4 9、28g/L,均升高(分别为2160mg/dl、1250mg/dl),肿瘤标志物
3、、ANA、ANCA、HBV、HCV、梅毒、HIV均阴性。泌尿系彩超未见明显异常。但腹部CT示腹膜后腹主动脉周围及盆腔内侧条片影,病变包埋双侧输尿管盆内段伴其上尿路梗阻征象,考虑“IgG4相关性疾病”,8月31日起予泼尼松40mgqd口服(期间监测血糖谱示空腹血糖正常,餐后血糖升高,最高11、5mmol/L(未见化验单,既往血糖状况不详),未予特殊处理)。9月4日就诊我院门诊,为进一步诊治收入我科病房。起病以来,无反复皮疹、关节肿痛,无明显口眼干、口腔溃疡。精神差,睡眠可,近两周食量下降至原先1/3,近3年夜尿增多,约34次/日;近4年便秘,34日解大便一次,近半年体重下降约4kg。既往史:幼年
4、时右颈部“瘘道”手术史(具体不详)。1980年代外院行“左手中指骨刺切除术”、“甲状腺肿物切除术”(病理不详)。 2017年8月查甲功正常。双耳听力下降5年,左耳为著,未诊治。2000年左下肢因“静脉曲张”行手术。2017年1月头CT示右侧基底节区脑梗死灶、双侧颈动脉粥样硬化斑块,同时发现高脂血症,不规律服用立普妥(具体不详)。2017年7月ECG检查发现房颤,药物复律(具体不详)。否认结核病等传染病接触史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。消化系统:无吞咽困难、反酸、呕血,无慢性腹痛、腹泻,无
5、黑便、便血、黄疸。泌尿生殖系统:无尿频尿急尿痛,无腰痛、血尿、脓尿。血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发与第二性征改变。肌肉与骨骼系统:无关节红、肿、热、痛、活动障碍,无肌痛、肌无力,无肌肉萎缩、肥大。神经系统:无情绪、性格改变,无头痛、癫痫、意识障碍,无肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍。个人史:生长于原籍,为车工,已退休18年。否认长期外地旅居史,否认明确有毒有害物质接触史,无烟酒嗜好。婚育史:已婚,育有1女,爱人体健,女儿“尿潜血阳性”(具体不详)。家族史:母亲曾患“肾脏病”,因“胃癌”去世;妹妹“尿潜血阳性”(
6、具体不详)。否认家族遗传病史、肿瘤疾病史。体格检查T 36、4 P 63次/分 RR18次/分 BP 124/71mmHg SpO2(RA):98%身高180(cm) 体重92(kg)eGFR 29、3mL/min一般情况:中老年男性,发育正常,营养良好,正力体形,表情自然,自主体位,查体合作。皮肤、黏膜:皮肤色泽、温度、湿度正常,颈前部见两处手术瘢痕。双小腿及足部皮肤干燥脱屑,色素沉着。未见水肿、出血点,无皮疹、皮下结节或肿块,未见肝掌、蜘蛛痣,无杵状指/趾、反甲。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官:头颅无畸形、压痛、肿块。头发浓密。眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿、下垂,结膜略苍白,无
7、充血、出血,巩膜无黄染,角膜无云翳,虹膜无粘连、缺损;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限,未见眼球震颤,粗测视力、视野正常。耳:耳廓外形正常,无红肿、结节,外耳道通畅,无异常分泌物。乳突无压痛。鼻:外形正常,鼻翼无扇动,鼻道通畅,无异常分泌物,鼻中隔无偏,鼻窦无压痛。口:口唇红润,未见疱疹、色素沉着,牙龈无增生、溢脓,舌形态正常,薄白苔。腮腺导管开口无异常分泌物。悬雍垂居中,双侧扁桃体未见。咽后壁无充血,腭咽弓、腭舌弓对称。颈部:颈部居中,无偏斜。未及颈动脉异常搏动,颈静脉无充盈。气管居中,甲状腺不大,未闻及甲状腺血管杂音。胸部:胸廓无畸形、压痛。肋间隙
8、无增宽。双乳对称,无异常发育。肺脏:视诊:呼吸运动对称,节律规整。触诊:双侧胸廓扩张度对称,双侧触觉语颤对称,未及胸膜摩擦感。叩诊:双肺叩诊清音,肝浊音界位于右MCL第5肋间,双肺下界位于肩胛线上第10肋间。听诊:双肺呼吸音清,未闻及胸膜摩擦音,语音共振对称。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖无异常搏动。触诊:心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧0、5cm。未及抬举样心尖搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤,未及心包摩擦感。叩诊:未查听诊:心率63次/分,律齐,心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音。周围血管:双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称,脉率63次/分,未扪及短绌脉、重搏脉
9、、水冲脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。腹部:视诊:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张;未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块;未见胃肠型、蠕动波;未见异常血管搏动。触诊:腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。腹壁未及包块,未扪及腹腔肿物。肝、脾肋下未及,Murphy征(-)。麦氏点无压痛。液波震颤(-),双输尿管点无压痛。叩诊:腹部九象限叩诊鼓音,肝浊音界位于右第10肋下缘。肝、肾区无叩击痛。膀胱未充盈。移动性浊音(-)。听诊:肠鸣音约4次/分,音调正常,无气过水声。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音。外生殖器:未查。直肠肛门:未
10、查。肌肉骨骼:脊柱生理弯曲存在,无侧凸、后凸畸形,直接及间接叩痛(-),各棘突无压痛。双侧第一跖趾关节红肿,无压痛。余四肢关节无红肿、压痛、畸形,活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征(-)。神经系统:记忆力、计算力下降,双手指姿势性震颤。双踝关节以下音叉震动觉消失,关节位置觉减退。痛觉、触觉对称。闭目难立征阴性,走直线欠稳。腹壁反射、跖反射存在,二、三头肌反射、桡反射、膝反射正常引出。双侧跟腱反射未引出。Hoffman征、Babinski征(-)。颈项强直(-),Kernig征、Brudzinski征(-)。辅助检查外院 2017-8-26至2017-8-30血常规WBC 5、8
11、7109/L, Hb 89g/L,MCV 88fL,PLT 177109/L;尿化验:SG 1、006,BLD阴性,24小时尿蛋白835mg血免疫球蛋白:IgG 2540mg/dl,IgG4 9、28g/L,IgA 338mg/dl,IgM正常,k轻链2160mg/dl,L轻链1250mg/dl肝肾功:Cr 628umol/L,BUN 26、55mmol/L,UA 760umol/L,Alb 35、8g/L,Ca 2、4mmol/L, P 1、86 mmol/L。胱抑素C 3、68mg/L,尿1微球蛋白3、17mg/dl,PTH 156、8pg/ml,同型半胱氨酸 62、9umol/L泌尿系超
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