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重症患者营养支持2021年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南推荐：A营养评估1. 基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食缺乏的患者评定其营养风险NRS2002评分，NUTRIC评分。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者；2. 基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等译注或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认；3. 如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素；4. 基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法2530kcal/kg/d计算能量需求。肥胖患者参照Q；5. 基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。重症患者较普通患者需更高比例的蛋白1.22g/kg，是否在普通肠内营养制剂的根底上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估译注；B肠内营养的起始1. 我们推荐不能进食的重症患者在2448小时内开始早期肠内营养；2. 我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养；3. 基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志指肠鸣音和排气排便译注对于肠内营养的起始不是必须的；4. 我们推荐对于高误吸风险的患者D4或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度；5. 基于专家共识，我们认为大局部重症患者可以通过胃内起始肠内营养；6. 基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养；C肠内营养的用量1. 基于专家共识，我们建议营养风险低、根底营养状况良好、疾病严重程度低NRS2002=3分，NUTRIC=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养10-20kcal/h，不超过500kcal/d译注或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的；3. 基于专家共识，我们建议高营养风险的患者NRS2002=5分，NUTRIC=5分不包括IL-6或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快到达目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍译注。在入住第一周，应该在48-72小时内到达预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益；4. 我们建议提供足量高剂量的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！译注)。D关注肠内营养是否耐受与充足1. 基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议防止轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注缺乏；2. 我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量；3. 我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量500ml且没有其他不耐受表现，应防止停用肠内营养；4. 我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量；5. 基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案即关注每日摄入量而非严控输注速度译注或自上而下的多重策略方案基于用量、促动力药、幽门后喂养等译注；6. 基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施；7. 我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养(同样适用B5；8. 基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养；9. 我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药如胃复安、红霉素；10. 基于专家共识，我们建议使用降低误吸风险和呼吸机相关肺炎的护理措施。所有插管的ICU患者在使用肠内营养时应将床头抬高3045度，并考虑每天用氯己定清洗口腔两次；11. 基于专家共识，我们不建议使用食物蓝染或其他着色方式作为肠内营养误吸的标记物。也不建议将葡萄糖氧化酶试纸用作重症患者误吸的标志12. 基于专家共识，我们不建议ICU患者一发生腹泻就停用肠内营养，而应该在继续肠内营养的同时评估腹泻的原因，以便采取适宜的治疗。E选择适宜的肠内营养制剂1. 基于专家共识，我们建议在ICU起始肠内营养的时候使用标准的聚合配方制剂指以整蛋白为氮源的制剂，区别于以短肽、氨基酸为氮源的制剂译注。不建议在MICU常规使用特殊配方的制剂或在SICU常规使用特定病种的配方；2. 我们不建议在MICU常规使用免疫调节型肠内营养制剂含精氨酸和其他成分如EPA、DHA、谷氨酰胺、核酸。但这些制剂可以考虑用于SICU的创伤性脑损伤和围手术期患者。见O和M；3. 由于目前的信息有矛盾，我们无法对ARDS和严重ALI常规使用含抗炎脂肪如w-3脂肪酸、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂作出推荐；4. 我们不建议成年危重症患者常规预防性使用商业化的混合纤维剂型同时含可溶和不可溶纤维译注以促进规律排便或预防腹泻；5. 基于专家共识，我们建议已存在持续腹泻的患者使用商业化的含纤维剂型。我们建议肠缺血或严重肠动力障碍的患者防止使用可溶性和不可溶膳食纤维。我们建议持续腹泻且合并可疑吸收障碍或对纤维剂型无反响的患者使用短肽制剂。F辅助治疗1. 基于专家共识，我们建议所有血流动力学稳定的MICU/SICU患者可以考虑在标准肠内营养制剂的根底上加用可被发酵的可溶膳食纤维如低聚果糖、菊粉。我们建议腹泻的患者按每24小时10-20克的总量分次使用可被发酵的可溶膳食纤维；2. 我们认为，虽然某些研究过的益生菌品种和菌株可以平安用于普通ICU患者，但其使用应当局限于特定的、经RCT研究证实平安有效的内外科患者。我们无法对普通的ICU患者常规使用益生菌作出推荐；3. 我们建议需要特殊营养治疗的重症患者联合使用平安剂量的具有抗氧化作用的维生素维生素E和C译注和微量元素(硒、锌、铜译注)；4. 我们不建议重症患者在肠内营养中常规添加谷氨酰胺。G什么时候使用肠外营养1. 我们认为对于营养风险低的患者NRS2002=3分，NUTRIC=5分，NUTRIC=5分或重度营养不良的患者，如果不能使用肠内营养的话，应在入住ICU后尽快使用肠外营养；3. 不管营养风险高或低的患者，如果单独使用肠内途径7-10天仍不能到达能量或蛋白需求的60%以上，我们推荐考虑使用补充性肠外营养。对可使用局部肠内营养的重症患者提前使用补充性肠外营养不能改善临床结局，且反而可能有害；H优化肠外营养成效1. 基于专家共识，我们建议制定营养预案并运用营养支持小组以整合营养支持策略，最大化肠外营养的成效并降低其相关风险；2. 我们建议对适合的患者高营养风险或严重营养不良的患者在入住ICU第一周需要肠外营养时，使用低热卡(=1.2g/kg/d的配方；3. 我们建议重症患者在起始肠外营养的第一周，即使考虑有必须脂肪酸缺乏的可能，也应把大豆油其脂肪酸成分主要是长链的含两个不饱和双键的w-6脂肪酸亚油酸译注来源的静脉脂肪乳剂限制在每周100g通常会分成两次使用；4. 同大豆油脂肪乳剂相比，其他脂肪乳剂可能改善临床结局；然而，由于目前在美国难以获取其他脂肪乳剂，我们现在无法做出推荐。基于专家意见，如果这些脂肪乳剂SMOF、MCT、OO、FO进入美国，我们建议将其用于适用肠外营养的重症患者。可怜的美国人民！这些新型脂肪乳剂在中国已经全部上市，SMOF商品名是合文，含MCT的有力能、力文，含OO的有克林诺，FO商品名是尤文。译注；5. 基于专家共识，标准的商业化的肠外营养即工业化的“三升袋译注比照自配的肠外营养混合液在临床结局方面无明显差异；6. 我们推荐一般的ICU患者将血糖控制于7.8或8.3-10.0mmol/L。特殊患者心血管术后、脑外伤的血糖控制或许有所不同，但已超出本指南的范围；7. 我们推荐不要将肠外的谷氨酰胺常规用于重症病房；8. 基于专家共识，我们建议随着肠内营养耐受的改善，应逐渐减少肠外营养供能，当肠内途径可获得目标能量需求的60%以上时停用肠外营养；I肺功能衰竭1. 我们不建议急性呼吸衰竭的ICU患者使用高脂/低糖的配方用于降低呼吸商和CO2的产生。勿与E3混淆；2. 基于专家共识，我们建议急性呼吸衰竭的的患者尤其是存在容量过多的患者使用减少液体用量的高能量密度肠内营养制剂。肠内营养的标准能量密度是1kcal/ml，此类患者可将能量密度升高至1.5-2.0kcal/ml。译注；3. 基于专家共识，我们建议密切监测血磷浓度，并在需要时予以补充。J肾功能衰竭1. 基于专家共识，我们建议ARF或AKI的ICU患者应遵循ICU对蛋白1.2-2g/kg/d和能量25-30kcal/kg/d的一般建议。如果患者有明显的电解质紊乱，可考虑使用特殊类型的营养配方如低磷、低钾的配方译注；2. 我们推荐经常血透或CRRT的患者增加蛋白用量至2.5g/kg/d。不必为了防止或推迟开始透析的时间而限制蛋白的摄入。K肝功能衰竭1. 基于专家共识我们建议，由于存在腹水、血容量缺乏、水肿、门脉高压、低白蛋白等并发症，对于肝硬化和肝衰的患者应使用干重或正常体重来计算能量和蛋白需求量，而不是用实际体重。肝衰患者应防止限制蛋白入量，其蛋白用量同其他重症患者无差异。见C4；2. 基于专家共识，我们建议给急/慢性肝病的ICU患者提供营养治疗时首选肠内营养；3. 基于专家共识，我们建议急/慢性肝病的ICU患者使用标准剂型的肠内营养。在使用 肠腔内作用的抗生素和乳果糖的一线治疗的根底上，没有证据说明肝性脑病的ICU患者使用支链氨基酸在改善昏迷等级方面有更多获益；L急性胰腺炎1. 基于专家共识，我们建议对急性胰腺炎患者评估病情严重度和营养状况，以指导营养治疗。由于疾病的严重程度可能迅速变化，我们建议经常评估患者对喂养的耐受性和对专门的营养治疗的需求；2. 我们建议轻度急性胰腺炎的患者恢复经口进食，不必提供专门的营养治疗。如果发生意外的并发症或在7天内无法恢复经口进食，应考虑使用专门的营养治疗；3. 我们建议中度和重度急性胰腺炎的患者应使用鼻或口肠营养管，肠内营养应以滋养速度起始，在液体复苏完成后到达目标剂量大约在进入ICU后24-48小时；4. 我们建议重症急性胰腺炎患者在起始肠内营养时使用标准的聚合配方制剂。虽然前景很好，但目前尚无充足的证据推荐重症急性胰腺炎患者使用免疫强化型制剂；5. 我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者首选肠内营养；6. 我们建议重症急性胰腺炎患者从胃或空肠途径提供肠内营养，两种途径在耐受性或临床结局方面没有差异；7. 基于专家共识，我们建议对不耐受肠内营养的中度和重度急性胰腺炎患者使用改良耐受性的措施如尽早开始肠内营养，胃管改为空肠营养管，改用短肽或氨基酸制剂，改用低脂制剂等译注；8. 我们建议接受早期肠内营养的重症急性胰腺炎患者可以考虑使用益生菌；9. 基于专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者无法使用肠内营养时，应在发生胰腺炎一周后使用肠外营养。M外科局部1. 创伤：M1a.和其他重症患者一样，我们建议创伤患者在创伤发生后早期受伤后24-48小时，一旦血流动力学稳定就尽早使用高蛋白聚合配方的早期肠内喂养；2. 我们建议严重创伤的患者可以考虑使用免疫调节型营养制剂；创伤性脑损伤：1. 和其他重症患者一样，我们建议患者在创伤发生后早期受伤后24-48小时，一旦血流动力学稳定就尽早使用早期肠内喂养；2. 基于专家共识，我们建议创伤性脑损伤患者使用含精氨酸的免疫调节配方制剂或添加EPA/DHA的标准配方制剂；腹腔开放患者：1. 和其他重症患者一样，我们建议没有肠道损伤的腹腔开放患者早期受伤后24-48小时使用早期肠内营养；2. 基于专家共识，我们建议腹腔开放患者每流失一升引流液额外补充15-30g蛋白。能量需求的计算和其他ICU患者相同见A；烧伤：1. 基于专家共识，肠道有功能且自主进食不能满足预计的能量需求的烧伤患者应提供肠内营养。肠外营养应限于不能使用肠内营养或肠内营养不耐受的烧伤患者；2. 基于专家共识，我们建议有条件的话，烧伤患者每周使用间接能量测定评估能量需求；3. 基于专家共识，我们建议烧伤患者应摄入1.5-2.0g/kg/d的蛋白；4. 基于专家共识，我们建议烧伤患者应极早起始肠内营养如果可能的话，在受伤后4-6小时开始。N全身性感染Spesis1. 基于专家共识，我们建议重症患者在诊断严重全身性感染severe sepsis或感染性休克septic shock后24-48小时内，完成复苏且血流动力学稳定后开始接受肠内营养；2. 我们建议，不管患者的营养风险如何，在严重全身性感染和感染性休克的急性期不要使用全肠外营养或在肠内营养的根底上加用肠外营养；3. 由于现有数据有矛盾，我们无法对全身性感染患者使用硒、锌和抗氧化剂做出推荐；4. 基于专家共识，我们建议全身性感染患者在早期使用滋养性的肠内营养10-20kcal/h，不超过500kcal/d，耐受的情况下在24-48小时后增加至目标剂量的80%以上维持至第一周结束。我们建议提供1.2-2.0g/kg/d的蛋白；5. 我们不建议严重全身性感染患者常规使用免疫调节型营养制剂。O大手术后入院即入住SICU的除外1. 基于专家共识，我们建议所有术后的ICU患者进行营养风险的评定如NRS2002评分或NUTRIC评分，不要使用传统的内脏蛋白血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平作为营养指标；2. 我们建议可耐受的患者在术后24小时内开始肠内营养，因其可以比肠外营养或无营养支持带来更好的临床结局；3. 我们建议需要肠内营养的术后SICU患者常规使用免疫调节配方制剂同时含精氨酸和鱼油；4. 我们建议多种术后状态的患者使用肠内喂养，包括长期肠梗阻、肠吻合、腹腔开放、需要血管活性药维持血流动力学稳定。每种情况应根据平安性和临床判断采取个性化的治疗策略；5. 基于专家共识，我们建议上消化道大手术后且肠内营养不可用的患者应使用肠外营养只在预计的治疗时间=7天的情况下。除非是高营养风险的患者，肠外营养不应该在术后立即开始，而应该延迟5-7天；6. 基于专家共识，我们建议在术后恢复饮食的过程中，患者在耐受的情况下可以使用固体食物，首次进食不要求必须是清流食；P慢性重症患者1. 基于专家共识，我们建议不能维持自主进食的肥胖患者在进入ICU后24-48小时开始早期肠内营养；2. 基于专家共识，在ICU患者通用的评估方式的根底上，我们建议肥胖的ICU患者的营养评估还应注重于代谢综合征的生物指标、合并症的评价和炎症水平的测定；3. 基于专家共识，我们建议肥胖的ICU患者的营养评估应注重于中心性肥胖、代谢综合征和肌肉减少的证据，BMI40，SIRS，或其他与肥胖相关性心血管病和死亡率升高有关的合并症；4. 基于专家共识，我们建议给肥胖的ICU患者使用高蛋白低热卡的喂养方式，以维持瘦体重、发动脂肪储藏、减少过度喂养的代谢并发症；5. 基于专家共识，我们建议对于所有类型的肥胖，肠内营养供能不要超过间接能量测定值的65-70%。如果没有间接能量测定，BMI在30-50的患者按实际体重提供11-14kcal/kg/d的能量，BMI50的患者按理想体重提供22-25kcal/kg/d的能量。我们建议BMI在30-40的患者按理想体重提供2.0g/kg/d的蛋白，BMI=40的患者按理想体重提供2.5g/kg/d的蛋白；6. 基于专家共识，我们建议在可能的情况下给成年的肥胖ICU患者提供低能量密度和低热氮比的肠内营养制剂。肥胖患者的过度炎症反响提示免疫调节配方制剂可能具有潜在益处，但目前尚缺乏可靠证据对此做出推荐；7. 基于专家共识，我们建议使用肠内营养的肥胖重症患者还应监测高血糖、高脂血症、容量过多、肝脏脂肪堆积等情况的恶化；8. 基于专家共识，我们建议做过减重手术的肥胖ICU患者在使用含糖的静脉液体或营养治疗之前补充维生素B1。此外还应考虑评价和治疗微量营养素和微量元素的缺乏，比方钙、维生素B1、维生素B12、叶酸、铁、硒、锌、铜；R临终状态营养治疗1. 基于专家共识，我们认为人工营养和水化对于无效治疗和临终状态不是必须的。是否提供人工营养和水化应基于证据、最正确实践、临床经验和判断；以及和患者、家属、和/或授权人的有效沟通；和对患者自主权和尊严的尊重。附录：Nurric评分：NURS2002评估表见附件；关键点重要改变：1.营养风险评估：低：NURS20023；NUTRIC5；高:NURS20025；NUTRIC52. 营养评估：含有根底疾病、胃肠道功能、返流无锡风险；3. 推荐间接测热法；4. 2448h内尝试肠内营养，4872h内蛋白质补充到达目标；5. 高营养风险或者严重营养不良，且无EN时，尽早PN高或低营养风险，且710天后EN60%目标量，加PN；6. 蛋白质量：1.22.0g/kg实际体重：腹部开放患者增加蛋白质1530g/L分泌物；7. 胃残留量：无意义；8. 每天2次洗必泰漱口；9. 腹泻后仍不停肠内营养，家用发酵的可溶性纤维素果糖、菊粉；10. 严重外伤、大手术患者加用免疫调节剂精氨酸、鱼油；11. 入ICU一周内不用大豆类脂肪乳剂除非必须脂肪酸缺乏；12. EN达60%目标量时停PN；13. 呼衰者不推荐高脂低糖；14. 密切监测血磷并补充；15. 肝衰时用肠道去污抗生素+乳果糖后不用支链氨基酸；16. SAP可加用肠道益生菌；17. 肥胖：高蛋白低热卡。18. 内容总结19. 1重症患者营养支持2021年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南推荐：A营养评估基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食缺乏的患者评定其营养风险NRS2002评分，NUTRIC评分2我们不建议在MICU常规使用免疫调节型肠内营养制剂含精氨酸和其他成分如EPA、DHA、谷氨酰胺、核酸3同大豆油脂肪乳剂相比，其他脂肪乳剂可能改善临床结局