第四节-肠外营养的应用.docx

第四节 肠外营养的应用一、肠外营养的适应症An indication for parenteral nutrition can be short bowel syndrome. The most important feature of this syndrome is insufficient absorption of nutrients, indicating the need for parenteral nutritional support. Multiple organ failure, often caused by sepsis, is a condition in which several organs malfunction or do not function at all. In this situation complete or supplementary parenteral nutrition is indicated. Another indication for parenteral support consists of entero-cutaneous fistulas, especially high output fistulas, which are often located proximally in the small bowel. An adynamic ileus, another indication for parenteral support, is characterized by lack of peristalsis and passage. Patients with chronic bowel obstruction also require parenteral nutrition. Indications for parenteral feeding are listed in Box .Box 9.4.1 Indications for parenteral nutritionMucositis following chemotherapyA minority of patients with inflammatory bowel disease where enteral nutrition has failed to prevent or reverse malnutrition (i.e. severe malabsorption)Patients with multiorgan failure where nutritional requirements cannot be met by the enteral route aloneIntestinal atresia Radiation enteritisMotility disorders such as scleroderma or chronic idiopathic intestinal pseudoobstruction syndromesExtreme short bowel syndrome of any etiology 肠外营养的基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭的病人。凡病人存在营养不良，或估计1周以上无法正常饮食者，都有肠外营养治疗的指征。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应症。许多外科情况，例如营养不良者的围手术期、瘫痪、大面积烧伤，炎性肠道疾病、克隆氏病或溃疡性结肠炎的急性期，重症急性胰腺炎等疾病的病程多长达1月以上，过早恢复肠内营养可能使病情加重，故应采用肠外营养，以维持机体营养需要。美国肠内肠外营养支持协会（ASPEN）提出应用肠外营养支持的准则，按疗效分为：1、疗效显著的适应症；2、肠外营养对治疗有益的中适应症；3、肠外营养支持疗效不肯定的弱适应症；肠外营养的禁忌症。 （一）消化系统疾病胃肠需要充分休息或消化吸收障碍时，需肠外营养支持。1. 消化道瘘 高位小肠瘘因所进食物会从瘘口排出，造成营养物质吸收障碍，而且大量消化液的丢失使病人发生脱水及电解质紊乱，加之肠瘘病人常同时伴有腹腔感染及脓肿，使机体进一步耗竭，短期内即可导致死亡。肠外营养支持不仅可以供给充足的营养，而且还可使消化道休息，大大减少消化液的分泌与丧失，提高组织愈合能力。2. 炎症性肠病 包括溃疡性结肠炎与克隆氏病等。肠外营养可减轻腹部不适与腹泻等症状，对于肠道炎性疾病引起生长发育停滞的儿童，在给予充分的肠外营养支持后，能够恢复正常的生长发育。3. 短肠综合征 广泛小肠大部切除的病人很难在手术后短期内经胃肠道吸收充足的营养物质，可致严重的营养不良。肠外营养可显著改善病人营养状况，并给予肠道适应术后状况及恢复功能的时间。4. 中、重症急性胰腺炎 禁食可使慢性复发性胰腺炎病人减少呕吐与腹部疼痛等症状，肠外营养可满足禁食时机体的营养需要。5. 胃肠道梗阻 如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。6. 严重营养不良伴胃肠功能障碍者。7. 其它 一些疾病可影响小肠的运动与吸收功能，如长期顽固性的恶心呕吐、严重腹泻、硬皮病、系统性红斑狼疮、小肠粘膜萎缩、放射性肠炎、炎性粘连性肠梗阻、胃肠活动减弱、食道贲门失弛缓症、多发性肠瘘以及广泛的、不易手术切除的克隆氏病等。这些病人可依靠肠外营养维持良好的营养状态，长期家庭肠外营养者能保持较好的生活质量。（二）大面积烧伤严重复合伤、破伤风、大范围的手术等病人处于强烈的应激状态，代谢旺盛，同时消化功能受到抑制，不能经胃肠道补充足够营养素。与分解代谢有关的氮、钾、磷等从渗出液中大量流失。应激状况下，儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素与糖皮质激素等分泌增加，蛋白质及脂肪分解、糖异生活跃，水钠潴留。及时给予肠外营养可减少继发感染、低蛋白血症、多脏器损害等并发症。 （三）严重感染与败血症持续高热与食欲减退使能量需求与代谢率明显增加，而营养摄入则明显不足。临床上可见病人因负氮平衡和代谢亢进而日趋消瘦，并出现低蛋白血症，进而导致免疫功能降低，抗感染能力下降。此类病人应注意尽早给予肠外营养支持治疗。 （四）术前准备手术后的死亡率与营养不良状况密切相关，对于营养不良、需进行大的胸腹部手术的病人，应给予肠外营养支持，建议术前营养支持710天；对于存在感染并发症倾向的骨科与颅内手术等病人也提倡加强营养支持，有效地维持病人的营养状况，防止病情进一步恶化，降低手术治疗的死亡率。 （五）急性肾功能衰竭尿毒症时，蛋白分解增加并易合并感染。透析时营养物质在体外丢失，诸多因素均可促使病人迅速出现明显的营养障碍，从而使已损伤的肾功能更不易恢复。在严格控制体液总量、钠盐与钾盐含量等条件下给予肠外营养，有助于缩短病程，减少并发症。 （六）妊娠剧吐与神经性厌食早孕反应所致的严重恶心、妊娠剧吐超过57天时，应给予肠外营养支持，以保护孕妇及胎儿。神经性厌食可以引起严重营养不良，特别是消化道分泌受抑制所引起的营养不良难以纠正，应用肠外营养支持。 （七）神志不清，肺内吸入高度危险倾向，腹膜炎，肿瘤化疗或放疗引起的胃肠道反应等短期内不能由肠内获得营养的病人。 （八）家庭肠外营养支持家庭肠外营养支持指征虽然在原则上与住院病人基本相同，但仍有一些特殊的适应症。对于病情稳定，能起床活动和基本生活自理，可以出院继续治疗，但有不能通过胃肠道吸收或不能充分吸收营养物质可以满足机体营养需要的患者，均适合做肠外营养。如：短肠综合征，晚期肿瘤病人，炎性肠道疾病，放射性肠炎及丧失吞咽功能、其他原因所致的肠梗阻等患者。 二、肠外营养的禁忌证Since delivery of parenteral nutrition requires a catheter in a central vein, parenteral nutrition is contraindicated in patients with hemodynamic instability, since they have an increase risk of pneumothorax. Percutaneous puncture of a central line is also contraindicated in patients with clotting abnormalities since they have an increased risk of bleeding. 经过多年的临床实践，对肠外营养的应用范围及并发症的发生和处理进行了广泛的研究，认为目前阶段应用肠外营养的禁忌证有：严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等。下列情况应慎用肠外营养：1. 无明确治疗目的、或己确定为不可治愈而盲目延长治疗者，如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的病人，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加病人生理和经济的负担。2. 胃肠道功能正常或有肠内营养适应症者。对接受肠外营养支持的病人，应注意观察胃肠道功能的恢复情况，及时由肠外营养过渡到肠内营养。3. 病人一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于5天者。4. 原发病需立即进行急诊手术者。5. 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6. 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7. 脑死亡或临终或不可逆昏迷。三、肠外营养的并发症Complications associated with parenteral nutrition can be mechanical, metabolic, or infectious. The most frequent infectious complication of parenteral nutrition is catheter-related sepsis. The incidence varies from 12% to 25%. The catheter hub is the most common site of origin of organisms who cause catheter tip infection and bacteremia. Performed strictly according to protocol, catheter care achieves a significant decrease in infectious complications. Possible differences in infectious risk between single or multi-lumen catheters remain controversial. Other factors that can contribute to catheter sepsis are catheter insertion, production and delivery of the parenteral solution, and thrombogenic properties of the catheter related to the texture of the catheter and the tendency of platelets to adhere to it.It is important that patients are not fed in excess of their requirements parenterally as this can lead to a variety of metabolic problems such as: (1) disorders in fat metabolism (hypertriglyceridemia); (2) glucose metabolism (hyperglycemia); (3) electrolyte (sodium, potassium) disorders and mineral imbalances (magnesium, phosphate); (4) hepatic disorders.对肠外营养并发症的认识和防治，直接关系着其实施的安全性。根据其性质和发生的原因可归纳为四大类。大多数并发症是可以预防和治疗的。1. 置管并发症 这类并发症均与中心静脉导管的置入技术及护理有关。常见有气胸、血胸、血肿，损伤胸导管、动脉、神经以及空气栓塞等。此外，护理不当也可造成导管脱出、折断等并发症，借助X线检查可确定深静脉导管放置部位，若能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是可以预防的。出现静脉血栓可用尿激酶或链激酶等作纤溶处理。在每升肠外营养制剂中加3000U肝素可减少血栓形成机会。2. 感染并发症 在导管置入、营养液配制、输入过程中极易发生感染。导管性败血症是肠外营养常见的严重并发症。营养液是良好的培养基，可使细菌迅速繁殖，导致脓毒血症，因此每一步骤必须严格按无菌操作技术规定进行。在中心静脉营养治疗过程中突然出现寒战高热，而无法用其它病因来解释时，则应考虑导管性败血症。应立即拔除旧导管，作导管头及血细菌培养（包括真菌培养），同时辅以周围静脉营养。必要时应根据药物敏感试验配合抗生素治疗。导管性败血症的预防措施包括：置管过程的严格无菌技术；在超净工作台内配制营养液；采用全封闭式输液系统；定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料等。3. 代谢并发症 这类并发症多与对病情动态监测不够、治疗方案选择不当或未及时纠正有关。可通过加强监测并及时调整治疗方案，予以预防。(1)液体量超负荷：液体量过多可致心肺功能不堪负荷而出现衰竭症状。对老年人、心肺功能与肾功能不全者，应特别注意控制液体输入量与输液速度。(2)糖代谢紊乱：常表现为低血糖反应、高血糖反应、高渗性非酮性昏迷。大多数营养不良病人治疗前已存在进食量少，胰岛素分泌量不足，胰高血糖素等升血糖激素分泌增多等状况。葡萄糖输入过多、过快，外源性胰岛素补充不足，则会出现高血糖。此时，可对营养液中糖与脂肪的比例加以调整，或在葡萄糖溶液中加入适量胰岛素。高血糖所致的高渗状态可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。严重高血糖反应发生后应立即停用肠外营养，改用低渗盐水（0.45%）以250ml/h的速度输入，以降低血浆渗透压。长期肠外营养治疗的病人，如突然停止输液，或感染控制后组织对胰岛素敏感度突然增加，导致反应性低血糖症。低血糖反应是由于持续输入高渗葡萄糖，刺激胰岛细胞增加胰岛素分泌，使血中有较高的胰岛素水平。若突然停用含糖溶液，有可能导致血糖急性下降，发生低血糖反应，甚至低血糖性昏迷，严重者危及生命。因此，肠外营养时切忌突然换用无糖溶液。为安全起见，可在高糖液体输完后，以等渗糖溶液维持数小时过渡，再改用无糖溶液，以免诱发低血糖。高血糖反应系指在开始应用肠外营养时，输入的葡萄糖总量过多或速度过快，致单位时间内摄入的糖量过多，超出机体耐受的限度。特别是病人有糖尿病、隐性糖尿病或感染等情况时，易导致高血糖的发生。因此，应控制糖的输入速度，开始阶段应控制在0.5g/（kgh）以内，并监测血糖和尿糖，以后逐步增加到11.2g/（kgh）。对需要葡萄糖量较大、有隐性或明显糖尿病的病人，适当补充外源性胰岛素可减少高血糖反应的发生。高渗性非酮性昏迷常因高血糖未及时发现并控制，导致大量利尿、脱水，以致昏迷。此症因病人糖代谢正常，血中无过量酮体存在，一旦发生，立即给予大量低渗盐水以纠正高渗环境，同时加用适量胰岛素以降低血糖即可。治疗即要积极及时，又要防止过量输入低渗盐水，以免造成脑水肿。对于应用肠外营养支持的病人，应每日测定尿糖24次，每周测定血糖23次，以便及时发现血糖异常，及早处理。(3)肝脏损害：长期肠外营养可致肝功能损害，一般表现为转氨酶和碱性磷酸酶升高。肠外营养影响肝功能的因素较复杂，多数与营养液中的某些成份有关，如过量的葡萄糖输入、高剂量脂肪的应用、长期大量地应用氨基酸制剂等。营养液用量越大，肝功能异常的发生机会就越多，其中尤其是葡萄糖的用量。目前尚无有效的预防措施。处理主要是尽量去除或纠正诱因，积极进行护肝等治疗。近年来，富含支链氨基酸的氨基酸溶液和富含中链甘油三酯的脂肪乳剂的应用，不但使氨基酸对肝脏的损害得到控制，而且还能促使肝功能恢复，改变了以往肝病病人不能输入含氮营养素的局面。(4)酸碱平衡失调：高糖溶液的pH值为3.55.5，大量输入时可影响血液pH值。氨基酸溶液中某些氨基酸（如精氨酸、组氨酸，赖氨酸及胱氨酸）的碱基代谢后可产生氢离子，导致高氯性酸中毒。特别是伴有腹泻的病人，更易产生代谢性酸中毒。少数伴有先天性代谢障碍的病人，在输入果糖、山梨醇后可出现乳酸性酸中毒。与成人相比，婴幼儿在快速输入大量糖溶液与水解蛋白时，因不能耐受高渗性溶液而更容易出现代谢性酸中毒。一旦发生此并发症应及时消除原因、对症治疗。关于代谢性碱中毒，除肾功能衰竭病人，在肠外营养中较少出现。(5)电解质紊乱：电解质紊乱在肠外营养时较易发生，最常见的是低钾、低镁及低磷。其中要特别注意的是磷的补充，长期肠外营养治疗的病人，大量磷、钾、镁从细胞外进入细胞内，导致低磷、低钾、低镁血症。尤其是有肠外瘘的病人，更应注意补充。由于各种电解质的补充量没有固定的标准，唯一的办法是定期监测其血液浓度，因病因人及时调整补充。(6)代谢性骨病：长期肠外营养病例中可出现骨质软化症、骨质疏松症、纤维性骨炎、佝偻病等。4. 肠道并发症 主要是肠道粘膜萎缩。关于肠外营养对肠道粘膜屏障功能的影响，目前正日益受到临床医生的重视。较长时期的肠外营养，特别是不能经口摄食者，容易产生胆囊结石及肠道粘膜的萎缩。后者又容易导致肠道内细菌移位，发生内源性感染性并发症。有资料提示，补充谷氨酰胺可预防肠道粘膜的萎缩，保护肠道的屏障功能。预防此并发症的唯一措施就是尽早恢复肠道营养，促使萎缩的粘膜增生，保持肠道正常功能。 四、肠外营养的监测Given the risks and complications associated with parenteral nutrition and the fact that these patients are often critically ill and immunosuppressed, patients receiving parenteral feeding should be carefully monitored. Fluid balance, biochemical parameters, and anthropometric measurements should be performed frequently.对肠外营养支持治疗者进行全面的监测至关重要。应根据临床和实验室监测结果，评估观察和判断病人每日需要量、各种管道器件及疗效有关的指标，以减少或避免营养支持相关并发症，提高营养支持安全性和疗效。 （一）临床观察1. 每天测体温、血压，脉搏、体重，记录24小时液体出入量。观察生命体征是否平稳，若生命体征不平稳，则以积极纠正为先；若体温异常升高，提示有感染可能，应积极查找病因、对因治疗。2. 观察神志改变，有无水、钠潴留或脱水，有无黄疸、胃潴留，黄疸多见于长期肠外营养所致胆汁淤积性肝病；水肿和脱水反映体液平衡情况，有助于判断营养支持的补液量是否充足或过量。根据体液平衡状况作出相应调整。 （二）导管监测 导管皮肤出口处有无红肿感染，导管接头有无裂损，导管是否扭曲或脱出。胸部X线监测导管是否置入正确部位。导管插入部位应每天作局部皮肤严格消毒处理，发现导管引起感染，应将导管头剪下，送细菌、霉菌培养。 （三）实验室监测1. 血生化测定 开始肠外营养的前3天，应每天测血糖、电解质（钾、钠、氯、钙、磷）。稳定后每周测2次。如代谢状况不稳定应增加检测次数。高血糖病人每天测34次血糖（指末法）或尿糖（试纸法）。2. 肝肾功能 每周测12次血胆红素、转氨酶、尿素氮及肌酐。3. 随访血常规、血浆白蛋白，凝血酶原时间等。4. 血气分析 开始时每天测一次，稳定后在必要时监测。5. 氮平衡 监测每日尿氮排出量，计算氮平衡。（四） 营养评价包括体重、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、肌酐-身高指数、血浆白蛋白浓度、血清运铁蛋白浓度、免疫功能试验（血白细胞计数、皮肤超敏反应）等，每周测一次。国外临床常用肠外营养监测项目见表9-4-2。Table 9-4-2 Parameters that should be evaluated during parenteral nutritionParameterDaily1-2 per weekOnce every two weeksFluid balanceAnthropometryBiochemical parameters:HemoglobinLeukocytesThrombocytesSodiumPotassiumHCO3-ChlorideCalciumMagnesiumPhosphateUreaCreatinineAlkaline phosphataseGammaglutamyl transpeptidaseBilirubinTriglyceridesAlbuminGlucoseZincCopperFolateHydroxycobalaminIronSource: Michael J. Gibney, Marinos Elia, Olle Ljungqvist, et. al. Clinical Nutrition, 2005.内容总结（1）营养液是良好的培养基，可使细菌迅速繁殖，导致脓毒血症，因此每一步骤必须严格按无菌操作技术规定进行（2）若突然停用含糖溶液，有可能导致血糖急性下降，发生低血糖反应，甚至低血糖性昏迷，严重者危及生命（3）为安全起见，可在高糖液体输完后，以等渗糖溶液维持数小时过渡，再改用无糖溶液，以免诱发低血糖