中国脑出血诊治指南2014.ppt

中国中国(zhn u)(zhn u)急性脑出血诊治指急性脑出血诊治指南南（20142014）中华医学会神经病学分会脑血管病学组第一页，共七十一页。概概 述述 脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第位。人群中脑出血脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第位。人群中脑出血的发病率为万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的的发病率为万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的，占所有住院卒中患者的，我国的比例更高，为，占所有住院卒中患者的，我国的比例更高，为 。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过的患者发生早。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，个月内的死亡率为期血肿扩大或累及脑室，个月内的死亡率为 。脑出血也导致了沉。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，重的社会经济负担，年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为 亿亿/年。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面年。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南,在对中国脑血在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则发脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则(yunz)(yunz)、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识。有关共识。第二页，共七十一页。院院 前前 处处 理理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。推荐意见：对突然出现(chxin)脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，D级证据)。第三页，共七十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与评估与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史(bn sh)与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。第四页，共七十一页。一、病史一、病史(bn sh)(bn sh)与体征与体征病史(bn sh)采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。第五页，共七十一页。一、病史一、病史(bn sh)(bn sh)与体征与体征 一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后(yhu)及指导选择治疗措施。常用的量表有：（）格拉斯哥昏迷量表（）；（）美国国立卫生研究院卒中（）量表；（）脑出血评分量表。第六页，共七十一页。二、影像学检查二、影像学检查(jinch)(jinch)影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑检查是诊断早期脑出血的金标准。因此，只要患者病情允许，都应该(ynggi)做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。第七页，共七十一页。二、影像学检查二、影像学检查(jinch)(jinch)脑出血灶检查：脑出血灶检查：（）平扫：平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、（）平扫：平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。扫描示血肿灶为情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，值为高密度影，边界清楚，值为-；在血肿被吸收后显；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过影像图谱，可使用简易公式估算血肿的示为低密度影。通过影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小血肿量大小血肿量最大面积长轴（）最大面积长轴（）最大面积短轴最大面积短轴（）（）层面数，扫描层厚，但对于不规则血肿层面数，扫描层厚，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。病灶，则欠准确。（）增强和灌注：需要时，可做此项检查。（）增强和灌注：需要时，可做此项检查。增强扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大增强扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注能够高风险的重要证据。灌注能够(nnggu)(nnggu)反映脑出血后脑反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。第八页，共七十一页。二、影像学检查二、影像学检查(jinch)(jinch)（）标准：标准包括，、：及质子（）标准：标准包括，、：及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面(fngmin)(fngmin)优于优于，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且费，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且费用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等）不如适应性好。躁动等）不如适应性好。（）多模式：多模式包括弥散加权成像（）（）多模式：多模式包括弥散加权成像（）、灌注加权成像（）、和梯度回波序列（）、灌注加权成像（）、和梯度回波序列（）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（）对少或微量脑出血十分敏感。感加权成像（）对少或微量脑出血十分敏感。第九页，共七十一页。二、影像学检查二、影像学检查(jinch)(jinch)脑血管检查：脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSADSA）、）、CTACTA、MRAMRA、CTVCTV、MRVMRV、TCDTCD等。等。（）：能清晰（）：能清晰(qngx)(qngx)显示脑血管各级分支及动脉瘤的位显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的解剖，仍是当前血管病变检查的“金标准金标准”。（）和：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可（）和：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。上出现的完全排除病变的存在。上出现的“斑点征斑点征”是早期血肿扩大的预是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行或检查。静脉血栓形成，应该考虑行或检查。第十页，共七十一页。三、实验室检查三、实验室检查(jinch)(jinch)对脑出血患者都应进行常规的实验室检查对脑出血患者都应进行常规的实验室检查(jinch)(jinch)以了解基本状况，以了解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查要的专科检查(jinch)(jinch)明确病因。明确病因。常规检查通常包括：（）血糖、肝肾功能和电解质；（）心常规检查通常包括：（）血糖、肝肾功能和电解质；（）心电图和心肌缺血标志物；（）全血计数，包括血小板计数；电图和心肌缺血标志物；（）全血计数，包括血小板计数；（）凝血酶原时间、国际标准化比率（）和活化部分凝（）凝血酶原时间、国际标准化比率（）和活化部分凝血活酶时间（）；（）氧饱和度。如疑似颅内感染，血活酶时间（）；（）氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。不能排除脑出血。第十一页，共七十一页。四、疾病诊断四、疾病诊断 脑出血诊断可根据：脑出血诊断可根据：（）急性起病；（）急性起病；（）局灶神经功能缺损症状（）局灶神经功能缺损症状(zhngzhung)(zhngzhung)（少数为全面神经功能缺（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍 （）（）头颅或显示出血灶；头颅或显示出血灶；（）排除非血管性脑部病因。（）排除非血管性脑部病因。第十二页，共七十一页。五、卒中单元五、卒中单元(dnyun)(dnyun)脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化,及时的病情评估及时的病情评估和诊断至关重要。一项纳入个随机对照试验（）的系和诊断至关重要。一项纳入个随机对照试验（）的系统评价（包括缺血性和出血性卒中共例）显示，与普通统评价（包括缺血性和出血性卒中共例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少(jinsho)(jinsho)患者死亡及生患者死亡及生活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果同样显著。活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果同样显著。第十三页，共七十一页。六、分六、分 型型 目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用(shyng)很广，而病因分型尚未得到足够重视。第十四页，共七十一页。六、分六、分 型型1 1、按部位出血、按部位出血(ch xi)(ch xi)（1 1）基底节区出血）基底节区出血 壳核出血、尾状核头出血壳核出血、尾状核头出血（2 2）丘脑出血）丘脑出血（3 3）脑叶出血）脑叶出血 额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血（4 4）脑干出血）脑干出血 脑桥出血、中脑出血、延髓出血脑桥出血、中脑出血、延髓出血（5 5）垂体出血）垂体出血（6 6）小脑出血）小脑出血（7 7）脑室出血）脑室出血第十五页，共七十一页。六、分六、分 型型 按病因分型：按病因分型：（）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占（）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占80%80%以上），以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。（）继发性脑出血：是指继发于以下（）继发性脑出血：是指继发于以下(yxi)(yxi)原因的脑出血，如血原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。第十六页，共七十一页。七、诊断七、诊断(zhndun)(zhndun)流程流程脑出血诊断流程脑出血诊断流程(lichng)(lichng)应包括如下步骤：应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑或以明确诊断。第第二步，是否为脑出血？行脑或以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据或量表评三步，脑出血的严重程度？根据或量表评估。估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。像学检查等确定。第十七页，共七十一页。推推 荐荐 意意 见见（）对疑似脑卒中患者应尽快行或检查（）对疑似脑卒中患者应尽快行或检查(jinch)(jinch)以明确诊断（级推荐，级证据）。以明确诊断（级推荐，级证据）。（）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检（）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血血常规、凝血功能和影像学检查功能和影像学检查（级推荐，级证据）。在病情和条件许（级推荐，级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（级推荐，级证据）。可时，应进行必要检查以明确病因（级推荐，级证据）。（）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病（）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（级推荐，级证据）。房或神经重症监护病房（级推荐，级证据）。第十八页，共七十一页。推推 荐荐 意意 见见（）（）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测应密切监测（级推荐，级证据）。和增强的（级推荐，级证据）。和增强的“点样征点样征”（）有助于预测血肿扩大风险，（）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（必要时可行有关评估（级推荐，级证据）。级推荐，级证据）。（）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行、（）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行、增强、增强、或检查、增强、增强、或检查(jinch)(jinch)，以明确诊断（，以明确诊断（级推荐，级证据）。级推荐，级证据）。（）可应用或量表等评估病情严重程度（）可应用或量表等评估病情严重程度（级推荐，级证据）。级推荐，级证据）。第十九页，共七十一页。脑出血的治疗脑出血的治疗(zhlio)(zhlio)脑出血的治疗包括内科脑出血的治疗包括内科(nik)(nik)治疗和外科治疗，大治疗和外科治疗，大多数患者均以内科多数患者均以内科(nik)(nik)治疗为主，如果病情危重或发治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。疗。第二十页，共七十一页。一、内科(nik)治疗(一)一般治疗(二)血压管理(三)血糖管理(四)体温(twn)管理(五)药物治疗(六)病因治疗(七)其他第二十一页，共七十一页。(一一)一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测应常规予以持续生命体征监测(jin c)(jin c)、神经系统评估、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测持续心肺监护，包括袖带血压监测(jin c)(jin c)、心电图监测、心电图监测(jin c)(jin c)、氧饱和度监测、氧饱和度监测(jin c)(jin c)。脑出血患者的吸氧、呼。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理，原则同吸支持及心脏病的处理，原则同中国急性缺血性脑卒中国急性缺血性脑卒中诊治指南中诊治指南2014)2014)。第二十二页，共七十一页。(二二)血压血压(xuy)(xuy)管理管理 脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出血发病后系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出血发病后12 h12 h内收内收缩压超过缩压超过140140150mmHg150mmHg可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。研可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升高可能促进血肿周围究表明血压升高可能促进血肿周围(zhuwi)(zhuwi)水肿扩大以及再出血，这水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之问的确切关系尚未得到明确证实。脑出的高血压与血肿扩大风险之问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血最初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围血肿周围(zhuwi)(zhuwi)组织的灌注目前还不完全清楚。组织的灌注目前还不完全清楚。第二十三页，共七十一页。(二二)血压血压(xuy)(xuy)管理管理 急性脑出血抗高血压研究急性脑出血抗高血压研究(ATACH)(ATACH)和急性脑出血积极和急性脑出血积极降压降压(jin y)(jin y)治疗研究治疗研究(INTERACT)(INTERACT)为脑出血患者早期降为脑出血患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在140 140 mmHgmmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对的发生，但对3 3个月的病死率和致残率没有明显改善。个月的病死率和致残率没有明显改善。第二十四页，共七十一页。(二二)血压血压(xuy)(xuy)管理管理 一项共纳入自发性脑出血一项共纳入自发性脑出血6 h6 h内的患者内的患者2 8392 839例，均伴有收例，均伴有收缩压升高的研究表明，积极降压治疗没有显著降低主要结局死缩压升高的研究表明，积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率或严重致残率；而再次进行有序分析表明积极降压治疗降亡率或严重致残率；而再次进行有序分析表明积极降压治疗降低了改良低了改良RankinRankin量表评分，可改善功能预后；欧洲五维度健康量表量表评分，可改善功能预后；欧洲五维度健康量表评定结果表明积极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不适、焦评定结果表明积极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。其后续研究提示，虑或抑郁等预后。其后续研究提示，收缩压的变异性似可以预测急性收缩压的变异性似可以预测急性脑出血患者的预后，收缩压变异性越大，预后越差。早期通过平稳与脑出血患者的预后，收缩压变异性越大，预后越差。早期通过平稳与持续地控制好血压，特别是规避收缩压的峰值可增强早期积极降压治持续地控制好血压，特别是规避收缩压的峰值可增强早期积极降压治疗措施的临床获益。疗措施的临床获益。说明在脑出血早期平稳管理血压的重要性。说明在脑出血早期平稳管理血压的重要性。早期积极降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍早期积极降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍(pbin)(pbin)使用，应严格选择合适的患者。使用，应严格选择合适的患者。第二十五页，共七十一页。推推 荐荐 意意 见见 (1)(1)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因(yunyn)(yunyn)，再根据血压情况决定是否进行降压治疗，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I(I级推荐，级推荐，C C级级证据证据)(2)(2)当急性脑出血患者收缩压当急性脑出血患者收缩压220 mmHg220 mmHg时，应积极使用静脉降时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg180 mmHg时，可使用静脉降压药时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16016090 mmHg90 mmHg可作为参考的降压目标值可作为参考的降压目标值(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。早期积极降压。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(级级推荐，推荐，B B级证据级证据)。(3)(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔551515分钟进行分钟进行1 1次血压监测次血压监测(I(I级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。第二十六页，共七十一页。(三三)血糖血糖(xutng)(xutng)管理管理1 1高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值。糖药物种类及目标血糖值。2 2低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现致不可逆损害。需密切监测，尽早发现(fxin)(fxin)，及时纠正。，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。第二十七页，共七十一页。推推 荐荐 意意 见见 血糖值可控制在77100 mmolL的范围内。应加强血糖监测并相应处理：(1)血糖超过10 mmolL时可给予(jy)胰岛素治疗；(2)血糖低于33 mmolL时，可给予10一20葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。第二十八页，共七十一页。(四四)体温体温(twn)(twn)管理管理 脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别(tbi)(tbi)是在大量脑是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。人院出血、丘脑出血或脑干出血者。人院72 h72 h内发热持续时间与临内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是，温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是，发病发病3 d3 d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。第二十九页，共七十一页。(五五)药物药物(yow)(yow)治疗治疗 1 1止血治疗止血治疗：重组：重组VIIaVIIa因子因子(recombinant factorVIIa(recombinant factorVIIa，rFVlla)rFVlla)的的期期I I临床试验临床试验oo显示，脑出血发病后显示，脑出血发病后4 h4 h内应用内应用rFVIIarFVIIa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的的发生率轻度增高。随后进行的rFVIIarFVIIa的的期临床试验期临床试验FASTFAST结果结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体且严重血栓栓塞性不良事件总体(zngt)(zngt)发生率相似；但是大剂量组发生率相似；但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。目前应用动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。目前应用rFVIIarFVIIa对脑出血患对脑出血患者的益处者的益处(无论是否接受口服抗凝剂治疗无论是否接受口服抗凝剂治疗)尚未得到证实，对于特定的尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。其他止血药物如脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。其他止血药物如氨基氨基己酸己酸和和止血环酸止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。但由于但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并，总体上并不能改不能改善患者的预后善患者的预后。第三十页，共七十一页。推推 荐荐 意意 见见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规(chnggu)(chnggu)使用使用(I(I级推荐，级推荐，A A级证据级证据)。第三十一页，共七十一页。(五五)药物药物(yow)(yow)治疗治疗 2 2神经保护剂神经保护剂：研究显示自发性脑出血：研究显示自发性脑出血6 h6 h内应用自内应用自由基清除剂由基清除剂NXY-059NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析的临床研究与分析(fnx)(fnx)，对改善脑出血患者的神经功，对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用，但尚缺乏采用多中心能缺失评分起到了积极的作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量安慰剂对照的高质量RCTRCT研究报告。研究报告。第三十二页，共七十一页。(五五)药物药物(yow)(yow)治疗治疗 3.3.中药制剂中药制剂：中药制剂在我国也较多应用于治：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本床研究与分析，但因研究质量及研究样本(yngbn)(yngbn)的的局限性，尚需进行高质量、大样本局限性，尚需进行高质量、大样本(yngbn)(yngbn)的的RCTRCT予以予以进一步证实。进一步证实。第三十三页，共七十一页。推推 荐荐 意意 见见 神经保护剂、中药制剂的疗效神经保护剂、中药制剂的疗效(lioxio)(lioxio)与安全性尚与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实需开展更多高质量临床试验进一步证实(级推荐，级推荐，c c级级证据证据)。第三十四页，共七十一页。(六六)病因病因(bngyn)(bngyn)治疗治疗1口服(kuf)抗凝药(OACs)相关脑出血2肝素相关脑出血3溶栓治疗相关的脑出血4抗血小板药物相关脑出血第三十五页，共七十一页。1 1口服口服(kuf)(kuf)抗凝药抗凝药(OACs)(OACs)相关脑出血相关脑出血 脑出血是服用华法林最严重的并发症，有1214的脑出血是由OACs所致。随着患有心房纤颤、植人人工瓣膜及需要预防深静脉血栓的老年人越来越多，华法林相关的脑出血的比例也相应增多。与自发性脑出血相比，华法林相关的脑出血最初的血肿体积更大(当INR3时)，血肿扩大的时间(shjin)窗更长，预后更差。第三十六页，共七十一页。1 1口服口服(kuf)(kuf)抗凝药抗凝药(OACs)(OACs)相关脑出血相关脑出血 治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K对抗华法林的抗凝作用，但它使INR正常化需要几个小时。新鲜冰冻血浆的效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。目前浓缩型凝血酶原复合物(PCC)和凝血因子rFqlla可以作为潜在的治疗药物，但其可行性、安全陛和有效性尚需进一步证实。PCC所含的凝血因子的浓度高，可以迅速使INR值正常化，无感染的风险，相对便宜，可能是一个有用的选择。rFVIIa亦可以迅速纠正升高了的INR值，但它不能补充(bchng)所有的维生素K依赖的凝血因子，美国血液病学会的系统评价不推荐常规使用rFVIIa以对抗华法林的作用。第三十七页，共七十一页。2 2肝素肝素(n s)(n s)相关脑出血相关脑出血 关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考。可以用硫酸鱼精蛋白使ATPP恢复正常。由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。推荐剂量是1 mg100 U肝素，需要根据最后一次肝素注射(zhsh)量和时间进行调整。如用肝素后3060分，需0.50.75mg和1 mg肝素，2 小时后只需0.250.375mg.。第三十八页，共七十一页。3 3溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)相关的脑出血相关的脑出血 目前研究证实，对缺血性脑卒中患者，采用静脉rtPA溶栓治疗时，症状性脑出血的发生率为3一9；采用动静脉同时溶栓时为6；而采用动脉尿激酶溶栓时为109。溶栓治疗后出现大量脑出血，一般预后差，因为血肿有持续增大倾向，且呈多位点出血。目前推荐的治疗方法(fngf)包括输入血小板(68个单位)和包含凝血因子的冷沉淀物，以快速纠正rtPA造成的系统性纤溶状态。第三十九页，共七十一页。4 4抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow)相关脑出血相关脑出血 抗血小板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用，长抗血小板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用，长期服用抗血小板药物的人群期服用抗血小板药物的人群(rnqn)(rnqn)明显增加，但这可能增加明显增加，但这可能增加阿司匹林相关脑出血的风险。有研究发现，服用阿司匹林人阿司匹林相关脑出血的风险。有研究发现，服用阿司匹林人群群(rnqn)(rnqn)中，每中，每1000010000人中脑出血增加人中脑出血增加1212例。老年人、尤其是例。老年人、尤其是未经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险进一未经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险进一步增加。联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑出血的风险。步增加。联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑出血的风险。但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿司匹林和血小板功能但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿司匹林和血小板功能障碍的关系尚无一致结论。目前尚无证据显示有特异的药物用于障碍的关系尚无一致结论。目前尚无证据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血。血小板置换的疗效尚不明确，还有治疗阿司匹林相关的脑出血。血小板置换的疗效尚不明确，还有待开展进一步研究。待开展进一步研究。第四十页，共七十一页。推推 荐荐 意意 见见 (1)(1)使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药(I(I级推荐，级推荐，B B级证级证据据)。(2)(2)对口服抗凝药物对口服抗凝药物(华法林华法林)相关脑出血，静脉应用维生素相关脑出血，静脉应用维生素K K(I(I级推荐，级推荐，c c级证据级证据)、新鲜、新鲜(xn xin)(xn xin)冻干血浆和冻干血浆和PCC(PCC(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物(达比加达比加群、阿哌沙班、利伐沙班群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血，目前缺乏快速有效拮相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。抗药物。(3)(3)不推荐不推荐rFVIIarFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血单药治疗口服抗凝药相关脑出血(IV(IV级推荐，级推荐，D D级证据级证据)。第四十一页，共七十一页。推推 荐荐 意意 见见 (4)(4)对普通肝素对普通肝素(n s)(n s)相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗治疗(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(5)(5)对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。出血。(6)(6)对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定定(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。第四十二页，共七十一页。(七七)其其 他他 目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，但研究设计多存在局限性。一项关于头皮针刺治疗急性高血压性脑出血的荟萃分析表明，其疗效及安全性仍有待进一步证实(zhngsh)；根据当前的主要结局指标，没有证据证实头皮针刺可用于急性脑出血的治疗。但针刺似是能够改善上述患者的神经功能缺损症状。仍然缺乏高质量、大样本RCT。第四十三页，共七十一页。(八八)并发症治疗并发症治疗(zhlio)(zhlio)1颅内压增高的处理2痫性发作的处理3深静脉血栓形成(xngchng)(DVT)和肺栓塞的防治第四十四页，共七十一页。1 1颅内压增高颅内压增高(znggo)(znggo)的处理的处理 有研究表明颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制(kngzh)在合适的水平，可以改善患者的功能预后。有条件情况下，重症患者可以对颅内压和脑灌注压进行监测。第四十五页，共七十一页。1 1颅内压增高颅内压增高(znggo)(znggo)的处理的处理 (1)(1)抬高床头法：排除低血容量的情况，可通过将床头适度抬高，抬高床头法：排除低血容量的情况，可通过将床头适度抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压。以增加颈静脉回流，降低颅内压。(2)(2)镇痛和镇静：除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则镇痛和镇静：除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气管插管不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应用或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和降低颅内压，同时需监测患者逐渐加量，尽可能减少疼痛和降低颅内压，同时需监测患者临床状态。常用的镇静药物临床状态。常用的镇静药物(yow)(yow)有：二异丙酚、依托咪酯、有：二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等，镇痛及止咳作用的有：吗啡、阿芬太尼等。咪达唑仑等，镇痛及止咳作用的有：吗啡、阿芬太尼等。第四十六页，共七十一页。1 1颅内压增高颅内压增高(znggo)(znggo)的处理的处理 (3)(3)脱水降低颅内压：脱水降低颅内压：甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。心功能损害等。20112011年年HelbokHelbok等的回顾性分析显示，甘露醇等的回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋塞米塞米(速尿速尿)