产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)教材.docx
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1、产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)2010-09-28产NDM-1(New Delhi Metallo-lactamase 1, 型新德里金属-内酰胺酶)泛耐药肠杆菌科细菌(以下简称产NDM-1细菌)是新近报道的泛耐药细菌,由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困难。为指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染,特制定本指南。一、病原与流行情况细菌产生能水解-内酰胺类抗菌药物的-内酰胺酶,是细菌对-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产生-内酰胺酶,已经确定的-内酰胺酶有数百种;各种酶分子结构和对-内酰胺类水解能力存在较大差异,一般根据分子结构分为A、B、C、D四大类,其中B
2、类酶在其活性部位结合有锌离子,因此又称为金属-内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等,表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属-内酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。近年来,在肠杆菌科细菌,如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发现。迄今为止已经确定的金属-内酰胺酶除NDM-1外,还包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌,于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现,对所有-内酰胺类抗菌药物耐药,对环丙沙星也不敏感,仅对粘菌素敏感,深入研究发现这株细菌携带一种新型金属-内酰胺酶,并根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-
3、1,其后还在这名患者粪便中分离到产NDM-1的大肠埃希菌。根据上述研究结果,英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查,产NDM-1肠杆菌科细菌占所检测细菌的1.2%-13%,主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,其它细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等;这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有感染病例报道。产NDM-1细菌的传播方式尚无研究报道,但根据患者感染情况以及细菌本身特点,可能主要通过密切接触,如污染的手和物品等方式感染。
4、二、临床特点与其它多重耐药菌感染相似,以下患者属于产NDM-1细菌感染的易感人群:疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。产NDM-1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效,特别是碳青霉烯类治疗无效,需要考虑产NDM-1细菌感染可能,及时采集临床样本进行细菌检测。三、实验室诊断产NDM-1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证三个步骤。(一)表型筛查在细菌药物敏感性测定中,以美罗培南或亚胺培南纸片法(K-B法)或最低抑菌浓度(MIC)测定法对肠
5、杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查,如果达到以下标准,需要进行表型确认。厄他培南特异性较低,不推荐用于筛查试验。1.K-B法:美罗培南(10g纸片)或亚胺培南(10g纸片)抑菌圈直径22mm。2.MIC测定法:美罗培南MIC2mg/L;或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC2mg/L。(二)表型确认双纸片协同试验:采用亚胺培南(10g)、EDTA(1500g) 两种纸片进行K-B法,两纸片距离10-15mm,在含EDTA纸片方向处,亚胺培南抑菌圈扩大,即可判定产金属酶。采用亚胺培南(美罗培南)/EDTA复合纸片进行K-B法药敏试验,复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值5mm;
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