与临终病人的沟通.ppt

与临终与临终(ln zhn)(ln zhn)(ln zhn)(ln zhn)病人的沟通病人的沟通COMMUNICATION WITH THE DYING PATIENTCOMMUNICATION WITH THE DYING PATIENTl 邹邹 智智 杰杰1第一页，共四十八页。护理计划护理计划(jhu)(jhu)与实施与实施P44l病情告知l患者(hunzh)的心理及情绪l如何指导家人与患者的沟通 家人的心理及情绪 2第二页，共四十八页。有效有效(yuxio)(yuxio)的沟通的沟通l相相互互理理解解，避避免免(bmin)误误解解，互互动动更有效，能帮助对方，实现目的。更有效，能帮助对方，实现目的。l前提：了解自己，了解别人前提：了解自己，了解别人3第三页，共四十八页。l对沟通对象特点的了解对沟通对象特点的了解l有效沟通的技巧有效沟通的技巧l同感（理）心训练同感（理）心训练(xnlin)-角色扮演角色扮演l病情告知病情告知 -角色扮演角色扮演内内 容容4第四页，共四十八页。特点特点(tdin)(tdin)1病人自己最清楚病病人自己最清楚病况况l神智清楚的患者，身体会传出信息l病人(bngrn)不说出来的原因可能是：-没有可信赖的人分享，假装不知道-意志坚强，害怕给亲人带来哀伤-个性内向，不善表达5第五页，共四十八页。特点特点2临终病人的表现与其个性临终病人的表现与其个性特征、生活背景、人际特征、生活背景、人际(rn j)(rn j)互动相关互动相关l没有一套综合理论可以解释所有的人l从病人的历史(lsh)、背景、个性、人格型态及人际互动等信息中了解病人真正的需求6第六页，共四十八页。特点特点3病人只要病人只要(zhyo)(zhyo)活着，情绪就会活着，情绪就会变动，能量衰竭时，情绪才趋平缓变动，能量衰竭时，情绪才趋平缓l临终病人的情绪受到身体临终病人的情绪受到身体(shnt)症状、人际互动、外在环境症状、人际互动、外在环境等因素的交互影响，没有一定的等因素的交互影响，没有一定的“阶段论阶段论”震惊(zhnjng)否认恐惧愤怒甘心讨价还价平静忧郁绝望接受勇敢面对内疚7第七页，共四十八页。特点特点(tdin)(tdin)4不要太快对病人下结论不要太快对病人下结论l拼图理论：片段的了解组成全貌l强调“全队”、“全程”照顾(zho g)，不同的人在不同时间获得不同资料8第八页，共四十八页。特点特点(tdin)(tdin)5没有同理心，没有同理心，“安慰安慰”是隔靴搔痒是隔靴搔痒l真正能协助病人的人，是与病人建立“信任(xnrn)与亲善关系”的人l幽谷伴行是最佳照顾方法9第九页，共四十八页。内内 容容l对沟通对象特点的了解对沟通对象特点的了解l有效有效(yuxio)(yuxio)沟通的技巧沟通的技巧l同感（理）心训练同感（理）心训练-角色扮演角色扮演l病情告知病情告知l-角色扮演角色扮演10第十页，共四十八页。沟通沟通(gutng)(gutng)(gutng)(gutng)方法方法 l语言（包括音乐、歌声）语言（包括音乐、歌声）l文字（包括图画文字（包括图画(thu)）l表情（喜怒哀乐怨恨等）表情（喜怒哀乐怨恨等）l动作（行动、抚摸等）动作（行动、抚摸等）l其它（情绪、气氛等）其它（情绪、气氛等）11第十一页，共四十八页。有效有效(yuxio)(yuxio)沟通的五要素沟通的五要素l沟通的心沟通的心-适当适当(shdng)的诚的诚意意l沟通的脑沟通的脑-适当的同感适当的同感l沟通的骨沟通的骨-适当的环境适当的环境l沟通的肉沟通的肉-适当的气氛适当的气氛l沟通的血沟通的血-适当的时机适当的时机12第十二页，共四十八页。有效沟通的诚意有效沟通的诚意(chngy)(chngy)(chngy)(chngy)-互信关系互信关系l案例：案例：l病人：病人：“我想从我想从8楼跳下去，希望你能够陪我好吗？楼跳下去，希望你能够陪我好吗？”l 护护士士：“如如果果需需要要，我我们们当当然然会会在在一一旁旁陪陪你你（看看着着他他，不不是是陪陪他他跳跳楼楼）不不过过，我我想想，你你要要这这样样做做，肯肯定定是是有有很很困困难难的的处处境境，再再也也受受不不了了，是是吗？吗？”l 病人：病人：“”“”l护护士士：“假假如如你你现现在在还还坚坚持持已已念念，我我也也会会在在场场陪陪你你的的，而而且且，如如果果我我下下班班了了，还还会会交交班班下下去去，不不论论大大小小夜夜班班，一一定定会会有有人人陪陪你你的的。”l“什么？要你陪我？我早已不再想这件事了什么？要你陪我？我早已不再想这件事了”l“因为你们因为你们(n men)(n men)聆听了我的要求，而且正经八百地看待它聆听了我的要求，而且正经八百地看待它”13第十三页，共四十八页。有效沟通的基础有效沟通的基础(jch)(jch)(jch)(jch)能力能力-同同理心理心lEmpathy：lAbility to imagine and share another persons feelings，experience，etclAbility to identify oneself mentally with a work of art that one is looking at，and so to understand its meaning（识别自己心智上了解别人(birn)作品意义的能力）-Oxford advanced learners dictionary14第十四页，共四十八页。有效有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)沟通的基础能力沟通的基础能力-同同理心理心l设身处地对方的情境设身处地对方的情境，表达对方的情绪表达对方的情绪 ，使对方感受到被了解，使对方感受到被了解，被接纳，从而由内心生长出力量，更有效应付被接纳，从而由内心生长出力量，更有效应付(yng f)(yng f)现实并走完他现实并走完他的人生路的人生路 l同理心同理心是出空自己，感受对方的情境和体会是出空自己，感受对方的情境和体会l同同理理心心不不是是：泛泛泛泛地地说说：“我我了了解解你你的的问问题题在在哪哪里里？”；“我我能能体体会会你你的的心心情情”；或或与与对对方方产产生生共共鸣鸣，立立刻刻给给予予有有效效的建议；或同情、施舍；或赞同、支持的建议；或同情、施舍；或赞同、支持。15第十五页，共四十八页。同情心同情心（Sympathy）lFeeling or expressing of sorrow，approval，etclCapacity for sharing the feelings of others；lFeeling of pity and sorrow for sb（分享(fn xin)别人情绪、感受的容量；感受他人的可怜与悲伤）-Oxford advanced learners dictionary16第十六页，共四十八页。同理心与同理心与同情心l妈妈同感孩子(hi zi)家庭作业没做完的焦虑，但不同情孩子(hi zi)的自作自受-孩子(hi zi)熬到深夜还在做作业，不会替孩子(hi zi)做作业（早干什么去了？）l沟通时强调同理心的运用，而非同情心。17第十七页，共四十八页。运用同理心时常运用同理心时常(shchng)(shchng)(shchng)(shchng)犯的忌讳犯的忌讳l 问问“为什么？为什么？”l 嗯，我能体会嗯，我能体会(thu)你的心情！嗯，我能了解你！你的心情！嗯，我能了解你！l 鹦鹉学话鹦鹉学话l 不着边际的安慰不着边际的安慰l 给有效建议，充当权威或教育者给有效建议，充当权威或教育者l 赞同对方的批评，同仇敌忾或保护对方所赞同对方的批评，同仇敌忾或保护对方所 抱怨的人抱怨的人18第十八页，共四十八页。同理心训练同理心训练(xnlin)(xnlin)之一：注意环境及时机、气氛的准备 如病情告知之二：观察肢体语言：培养敏锐的观察力。如拍肩、握手时发现退让，表示还未建立(jinl)亲任的关系，不应继续；如靠前，可继续。又如：双方关系：前倾-亲密；直立、靠后-一般之三：开放性及封闭式提问训练 -19第十九页，共四十八页。开放性及封闭式问题开放性及封闭式问题(wnt)(wnt)(wnt)(wnt)举例举例 开放性问题 封闭式问题 你今天怎么样？你的头不痛了吧？我可以帮你吗？下次见面时我可以谈谈那件事吗？给我讲一下你的病？你担心你的妻子，对吗？你有什么事要告诉我呢？你是说你在吃饭时感到不舒服？你好象有什么担心？你是什么地方痛？20第二十页，共四十八页。同理心训练同理心训练(xnlin)(xnlin)-角色扮演角色扮演 场场境境：作为临终关怀科的护士，你正在给病人发放晚间服用的药。当你走进第一个房间时，那位晚期肺癌患者（男/52岁，超市保安，妻子已下岗在外做临时工，一男孩读大二），坐在床边椅上，一边咳嗽、喘气，一边忧心忡忡地望着你说：“护士，我想我今晚会死的”人员：人员：一名男生，一名女生要要求求：要求扮演(bnyn)“患者”的同学准确展示“患者”的身体、心理症状和社会方面的问题。扮演(bnyn)“护士”的同学以恰当的方式与“病人”交流，收集资料，确定并解决病人的问题。可根据自己的知识及想象适当发挥。提提示示：注注意意空空间间距距离离、肢肢势势、目目光光交交流流等等非非语语言言沟沟通通的的运运用用及及应应用用开放式提问方式开放式提问方式21第二十一页，共四十八页。内内 容容l沟通前了解沟通前了解(lioji)(lioji)l有效沟通的技巧有效沟通的技巧l同理（感）心训练同理（感）心训练 角色扮演角色扮演l病情告知病情告知22第二十二页，共四十八页。病情病情(bngqng)(bngqng)告知告知请思考请思考一：病情的内涵一：病情的内涵(nihn)是什么？是什么？是是病病名名（如如肝肝癌癌）？全全部部疾疾病病资资料料（包包括括检检查查 报报告告及及药药物物）？治治疗疗的的方方式式与与目目的的？疾疾病病的的预预后后？疾疾病的严重程度？病的严重程度？-二二：病病人人平平安安吗吗？告告知知病病情情会会影影响响他他的的平平安吗？影响是一时的还是长程的？安吗？影响是一时的还是长程的？三：不是我告诉他，而是他告诉我什么三：不是我告诉他，而是他告诉我什么23第二十三页，共四十八页。24第二十四页，共四十八页。为病人提供坏信息为病人提供坏信息(xnx)(xnx)(xnx)(xnx)的效果的效果 (Ley(Ley整理，整理，1982)1982)调查者调查者 信息信息 效果效果Gerle et al.Gerle et al.不能治愈不能治愈 被告知的比没有被告知的比没有1986 1986 癌症的诊断癌症的诊断 告知的调整得更好告知的调整得更好Gilbertsen&Gilbertsen&癌症的诊断癌症的诊断心存感激和平和心存感激和平和Wangesteen,1962Wangesteen,1962Cassem&Cassem&濒死濒死(bn s)(bn s)病人的预后病人的预后积极的态度积极的态度和缺少和缺少Stewart,1970Stewart,1970负性效果负性效果MollemanMolleman癌症诊断癌症诊断不确定感和不确定感和 et al.1984 et al.1984 焦虑减少焦虑减少 25第二十五页，共四十八页。病情病情(bngqng)(bngqng)告知的告知的6W1.Why?1.Why?在医学上、伦理上、心理上、灵性上在医学上、伦理上、心理上、灵性上 对病人及家属的关系上对病人及家属的关系上,有无强有力的有无强有力的 理由告知或不告知理由告知或不告知?2.When2.When？让病人主导（除让病人主导（除AidsAids）3.Who?3.Who?此人与病患的关系有二此人与病患的关系有二:信任与亲善信任与亲善4.Where?4.Where?保有保有(boyu)(boyu)隐私隐私/不被干扰不被干扰/病人感觉舒适和病人感觉舒适和 安全安全5.How?5.How?态度态度/距离距离/角度角度/视线视线/速度等沟通技巧速度等沟通技巧6.What?6.What?不是全部告知不是全部告知,根据病人的需要根据病人的需要,个体化个体化 告知告知26第二十六页，共四十八页。病情告知病情告知(o zh)(o zh)的三种的三种模式模式l模式模式1 1：不透露：不透露(tul)(tul)l模式模式2 2：完全透露完全透露l模式模式3 3：个体化的透露个体化的透露27第二十七页，共四十八页。模式模式(msh)(msh)(msh)(msh)1 1：不透露：不透露传统的模式传统的模式(msh)(msh)，基于以下三种假设，基于以下三种假设：假设假设1 1 医生可以决定什么是对病人最好医生可以决定什么是对病人最好 的，不用考虑病人的意见。的，不用考虑病人的意见。假设假设2 2 病人不想知道有关自己的坏消息病人不想知道有关自己的坏消息 假设假设3 3 不知道坏信息可以保护病人不知道坏信息可以保护病人28第二十八页，共四十八页。三种透露模式三种透露模式(msh)(msh)(msh)(msh)比较比较不透露的问题：不透露的问题：大多数病人都想知道：我是什大多数病人都想知道：我是什么病？病情多坏了？我还能做什么？么病？病情多坏了？我还能做什么？-否则否则(fuz)会更焦虑会更焦虑结论结论(jiln)(jiln)：不推荐不透露这种模式。：不推荐不透露这种模式。29第二十九页，共四十八页。模式模式2 2：完全完全(wnqun)(wnqun)(wnqun)(wnqun)透露透露这一模式立刻将将所知道的信息全部这一模式立刻将将所知道的信息全部(qunb)(qunb)透露给病人，透露给病人，其假设是：其假设是：1 1：病人有权知道有关自己病情的一切资料，：病人有权知道有关自己病情的一切资料，2 2：所有的病人想知道关于他们自己的坏消息：所有的病人想知道关于他们自己的坏消息3 3：这这对对病病人人是是适适合合的的，因因为为他他们们不不得得不不带带着着治治疗疗的的后后果果继继续续生生活活下下去去，因因此此他他们们要要知知道道全全部部的的信信息息，以决定什么治疗对他们是最好的。以决定什么治疗对他们是最好的。30第三十页，共四十八页。三种透露模式三种透露模式(msh)(msh)(msh)(msh)比较比较 完全透露的问题完全透露的问题(wnt)(wnt)：部分病人不愿知道，无：部分病人不愿知道，无力应对力应对 结论：不推荐结论：不推荐 全部透露全部透露 31第三十一页，共四十八页。模式模式(msh)(msh)(msh)(msh)3 3：个体化的透露：个体化的透露l协商透露消息的数量和比率，因人而异协商透露消息的数量和比率，因人而异l澄澄清清什什么么病病人人想想知知道道什什么么信信息息，以以病病人人能能理解的方式告知理解的方式告知l动态的过程动态的过程l双方共同做出决定双方共同做出决定l介介于于一一定定(ydng)(ydng)程程度度的的家家长长专专制制式式和和一一定定(ydng)(ydng)程度的病人自主选择性之间的模式程度的病人自主选择性之间的模式32第三十二页，共四十八页。模式模式(msh)(msh)(msh)(msh)3 3：个体化的透露：个体化的透露假设假设1 1：需要的信息和应对方法因人而异：需要的信息和应对方法因人而异l需求需求,反应反应,应对方式的个体化应对方式的个体化假设假设2 2：吸收和适应坏消息需要时间：吸收和适应坏消息需要时间(shjin)(shjin)l逐步适应逐步适应,建立关系建立关系假设假设3 3：医患间相互尊重：医患间相互尊重,信任信任,以伙伴关以伙伴关系共同作出决定最符合病人的利益系共同作出决定最符合病人的利益33第三十三页，共四十八页。三种透露三种透露(tul)(tul)(tul)(tul)模式比较模式比较:结论结论个体化的透露个体化的透露是一个可供选择的较理想是一个可供选择的较理想的模式。要花费时间和技巧。或许医护的模式。要花费时间和技巧。或许医护人员太繁忙，觉得他并没有这些时间，人员太繁忙，觉得他并没有这些时间，或担心自己没有充分的告知或担心自己没有充分的告知(o zh)技巧，技巧，担心把事情弄得更遭，但它适合于病人担心把事情弄得更遭，但它适合于病人的需求，有可能最大程度地提高病人的的需求，有可能最大程度地提高病人的生活质量。生活质量。34第三十四页，共四十八页。病情告知病情告知(o zh)(o zh)(o zh)(o zh)技巧技巧1.1.通通过过照照顾顾、倾倾听听、同同感感等等建建立立信信任任与与亲亲善善关关系系，了了解解病病人人是是否否坚强坚强(jinqing)(jinqing)？2.2.运用开放式提问，了解病人的需求，静静聆听运用开放式提问，了解病人的需求，静静聆听3.3.分享信息：谨记分享信息：谨记6W6W，观察患者的反应，视接受情况调整告知速度或暂停。，观察患者的反应，视接受情况调整告知速度或暂停。4.4.接接受受患患者者的的情情绪绪反反应应。患患者者可可能能有有即即时时强强烈烈的的情情绪绪反反应应和和延延迟迟性性的的情情绪绪反反应应。如如惊惊呆呆、痛痛哭哭、怨怨恨恨、伤伤心心、生生气气、否否认认、害害怕怕等等。医医务务人人员员要要继继续续陪陪伴伴、接接纳纳，表表示示关关心心与与支支持持：也也包包括括使使用用非非语语言的沟通，如握手、拍肩等。鼓励患者表达当时的感受。言的沟通，如握手、拍肩等。鼓励患者表达当时的感受。5.5.继续继续“幽谷伴行幽谷伴行”：计划好下一步的措施，落实关心陪伴的人员。计划好下一步的措施，落实关心陪伴的人员。35第三十五页，共四十八页。病情告知病情告知(o zh)(o zh)(o zh)(o zh)-没有金标准没有金标准Bernald Bernald Shaw Shaw:“:“唯唯一一的的金金标标准准是是没没有有金金标准。标准。”l任任何何策策略略的的灵灵活活使使用用在在基基于于解解决决问问题题的的方方面是唯一恰当的面是唯一恰当的l坏消息的传达从不是坏消息的传达从不是(b shi)(b shi)愉快的愉快的l与与病病人人的的沟沟通通技技巧巧可可以以弥弥补补一一些些坏坏消消息息对对病人造成的不愉快。病人造成的不愉快。36第三十六页，共四十八页。角色扮演l场境：场境：陈美玉陈美玉,68岁岁,已离异，一儿一女，儿子跟前夫。过已离异，一儿一女，儿子跟前夫。过去经商去经商.胃癌术后胃癌术后2年，已出现骨及肝转移，将不久于人世。你年，已出现骨及肝转移，将不久于人世。你觉得她已察觉到自己来日不多，而且她够坚强的，可以知道真觉得她已察觉到自己来日不多，而且她够坚强的，可以知道真相相(zhnxing)。但医生不告诉她实况。你发觉自己在回避她，因。但医生不告诉她实况。你发觉自己在回避她，因为你担心她会问你有关她的情况。在你给她输液时，她突然问为你担心她会问你有关她的情况。在你给她输液时，她突然问你：我还能活多久你：我还能活多久？要要求求：要求扮演“患者”的同学准确展示“患者”的身体、心理症状和社会方面的问题。扮演“护士”的同学以恰当的方式与“病人”交流，收集资料，确定并解决病人的问题。可根据自己的知识及想象适当发挥。提示：提示：运用开放式提问，了解病人的真正需求运用开放式提问，了解病人的真正需求 37第三十七页，共四十八页。References l第四届李家诚基金会全国宁养医疗(ylio)服务计划研讨会.赵可式：沟通技巧与同感心初探；临终病人的病情告知.周希诚：如何与癌末病患及家属沟通。2004,哈尔滨 lPallliative Care:An Oxford Core Text.2002 by Richard Woof.Oxford university press.l姑息医学.李金祥,Robert G.Twycross 等主编,人民卫生出版社,2005.1.lLiving with Death and Dying.Elisabeth Kubler-Ross,Simon&Schuster.June 199738第三十八页，共四十八页。儿童(r tng)(r tng)对死亡的概念l内在因素l家庭因素l宗教信仰的影响l传播媒体的影响l社会文化的影响l图书l认知(rn zh)发展的影响l灵性发展的影响39第三十九页，共四十八页。认知发展(fzhn)(fzhn)的影响l皮亚杰的认知发展理论将儿童对死亡(swng)的概念分为四个阶段40第四十页，共四十八页。儿童(r tng)(r tng)对濒死的反应l否认(furn)期l愤怒期l协商期l忧郁期l接受期l恐惧(kngj)l沮丧l罪恶感l愤怒41第四十一页，共四十八页。家庭对濒死儿童(r tng)(r tng)的反应l父母的反应lFutterman（1973）的研究指出，濒死儿童的父母需要面对以下的冲突：l1.要接受孩童终必死亡却又要维持盼望l2.取悦儿童，却又要被迫接受分离在即l3.想要维持每天的日常生活，却又想发泄内心沉重的感受(gnshu)l4.想要子照顾孩子，却又想托付护理人员去照顾42第四十二页，共四十八页。家庭对濒死儿童(r tng)(r tng)的反应l手足的反应l与生病的儿童一样，会因其认知发展的不同而对死亡(swng)有不同程度的了解。也因认知程度的影响而使手足对濒死儿童产生罪恶感；另一方面，手足也会因为父母花较多时间关心病童而出现被剥夺的感觉。当手足被送到亲戚家中寄宿时，也可能出现失去父母关爱的感觉。种种原因，可导致手足产生嫉妒心和敌意，甚至出现不良的行为表现。43第四十三页，共四十八页。对濒死儿童(r tng)(r tng)及家庭的护理l对濒死(bn s)儿童生理上的护理l对濒死儿童心理上的护理l对濒死儿童家庭的护理44第四十四页，共四十八页。对濒死儿童生理(shngl)(shngl)上的护理1.肌肉(jru)紧张力降低2.疼痛3.体力差，易疲倦当儿童渐接近死亡时，其生理变化如下：1.运动功能丧失2.感觉很热，而身体很冰冷3.感觉的消失4.意识(y sh)模糊、消失5.呼吸型态的改变6.死亡呼噜声7.软弱、脉搏很慢，血压下降45第四十五页，共四十八页。照顾(zho g)(zho g)濒死儿童的护理人员的角色l反应(fnyng)：l否认、生气、自责、挫折、情感矛盾46第四十六页，共四十八页。Referencel陈月枝 实用儿科(r k)护理，第三版 华杏出版社，200447第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结与临终病人的沟通。前提：了解自己，了解别人。病人：“我想从8楼跳下去，希望你能够陪我好吗。保有隐私/不被干扰/病人感觉(gnju)舒适和。态度/距离/角度/视线/速度等沟通技巧。不是全部告知,根据病人的需要,个体化。这一模式立刻将将所知道的信息全部透露给病人，。需求,反应,应对方式的个体化。假设3：医患间相互尊重,信任,以伙伴关系共同作出决定最符合病人的利益。1.要接受孩童终必死亡却又要维持盼望。感觉(gnju)很热，而身体很冰冷第四十八页，共四十八页。