内科护理应急预案.doc
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内科护理应急预案(完整版) 内科护理应急预案 第一章、住院病人紧急状态时的护理应急预案 一、病人突然发生病情变化时应急预案 1.立即通知医生、主任、护士长。 2.准备好抢救物品及药品 3.积极配合医生进行抢救 4.必要时通知病人家属,如医护抢救工作紧张可通知住院处,由住院处负责通知病人家属。 5.某些重大抢救或重要人物抢救,应按规定及时上报医务科、护理部、夜间报院总值班。 6、加强巡视,密切观察病情变化,做好记录及交接班。 二、病人突然发生猝死时的应急预案 1、发现后立即就地抢救,同时通知医生、主任、护士长,必要时上报医务科、护理部,夜间上报院总值班。 2、通知家属。 3、遵医嘱配合医生:室颤造成心脏骤停时,叩击心前区,准备除颤仪,进行非同步点击转复心律,非室颤造成心脏骤停时,立即行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后,给机械通气,心电监护等心肺复苏抢救措施。 4、建立静脉通路,遵医嘱应用抢救药物。 5、采取脑复苏,头部置冰袋、冰帽。 6、严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化。 7、心肺复苏成功后,做好基础护理、心理护理。 8、如病人抢救无效死亡,应等家属到院后,在通知将尸体接走。 9、白班向医务科、护理部,夜间向总值班汇报抢救情况及抢救结果。 10、做好病情记录及抢救记录。 11、在抢救过程中,要注意对同病室病人进行保护。保证其他病人的治疗及护理工作。 三、病人有自杀倾向时的应急预案 1、发现病人有自杀念头时,应立即通知医生、主任、护士长,并上报医务科、护理部,夜间上报院总值班。 2、做好必要的防范措施,包括没收锐利的物品和私藏药品,锁好门窗、防止意外。 3、通知病人家属,要求24小时陪护,在家属未到时,派专门医护人员看护,夜班报保卫科人员监管。家属如需要离开病人时应通知值班的医护人员。 4、重点床头交接班,同时多关心病人,勤巡视,准确掌握病人的心理状态,做好记录。 5、查找病人自杀原因,有针对性地做好心理护理。 四、病人自杀后的应急预案 1、发现病人自杀,应立即通知医生,携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。 2、判断病人是否有抢救的可能,如有可能应立即开始抢救工作。 3、如抢救无效,应保护现场(病房内及病房外现场) 4、通知主任、护士长,上报医务科、护理部,夜间上报院内总值班。 5、协助主管医生通知家属,协助家属处理后事、尸体料理及安慰家属。 6、配合有关部门的调查工作 7、做好各种纪录 8、保证病室常规工作的进行及其他病人的治疗工作 五、病人坠床/摔倒时的应急预案 1、病人不慎坠床/摔倒,立即奔赴现场,同时立即通知医生、主任及护士长。 2、对病人的情况做初步判断,如测量血压、心率、呼吸,判断病人意识等。 3、医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息,遵医嘱采取必要的急救措施。 4、如病情允许,将病人移至抢救室或病床上。 5、遵医嘱进行必要的检查及治疗,加强巡视。 6、白班上报医务科、护理部,夜间通知院总值班。 7、协助医生通知病人家属,向病人及家属做宣教指导,避免再次摔伤。 8、认真记录病人坠床/摔倒的经过及抢救过程,做好交接班。 六、病人外出或外出不归时的应急预案 1、发现病人外出应马上通知病室医生、主任、护士长。 2、上报医务科和护理部,夜间上报院内总值班。 3、查找病人联系电话,或通知住院处协助查找家属联系电话。 4、查找病人去向,通知保卫处协助寻找病人。 5、病人返回后立即通知有关部门,由主管医生和护士长按医院有关规定进行处理。 6、若确属外出不归,需两人共同清点病人用物,贵重物品、钱款应登记并签名上交领导妥善保存。 7、认真记录病人外出过程,做好交接班。 七、病人发生发生输血反应时的应急预案 1、病人发生输血反应时,应立即停止输血,更换输液器,换生理盐水,遵医嘱给予抗过敏药物。 2、通知医生、主任、护士长,并保留未输完的血袋,以备检验。 3、准备好抢救药品及物品,配合医生进行紧急救治,并给予氧气吸入。 4、若是一般过敏反应,应密切观察病人病情变化并做好记录,安慰病人,减少病人的焦虑。 5、协助医生填写输血反应报告卡,上报输血科。 6、怀疑溶血等严重反应时,将保留血袋及抽取病人血样一起送输血科,并上报医务科、护理部。 7、加强巡视及病情观察,做好抢救记录及交接班。 8、如病人家属有疑议时,按相关程序对输血器具等进行封存。 八、病人发生输液反应时的应急预案 1、病人发生输液反应时,应立即撤除所输液体,重新更换液体和输液器,保留静脉通路。 2、同时通知医生、主任、护士长并遵医嘱给药。 3、情况严重者应就地配合医生抢救,必要时进行心肺复苏。 4、加强巡视及病情观察,记录病人的生命体征和抢救过程,做好交接班。 5、发生输液反应时,应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应中心、护理部和药剂科。 6、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科,同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。 7、病人家属有疑议时,按相关程序对输液器具等进行封存。 九、病人发生静脉空气栓塞的应急预案 1、发现输液器内出现气体或病人出现空气栓塞症状时,立即夹住静脉管路,停止空气输入体内,更换输液器或排空输液器内残余空气。 2、通知主管医生及病房护士长。 3、将病人置左侧卧位和头低足高位。 4、密切观察病人病情变化,给予纯氧吸入及药物治疗。 5、病情危重时,配合医生积极抢救。 6、认真记录病情变化及抢救经过,做好心理护理及重点交接班。 十、输液过程中出现肺水肿的应急预案 1、发现病人出现肺水肿症状时,立即停止输液或将输液速度降至最低。 2、立即通知医生、主任及护士长。 3、将病人安置为端坐位,双下肢下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担。 4、加压高流量给氧,减少肺泡内毛细血管渗出,同时湿化瓶内加入20%~30%的酒精,改善肺部气体交换,缓解缺氧症状。 5、遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎,每隔5~10分钟轮流放松一侧肢体止血带,可有效地减少回心血量。 7、认真记录病人病情变化及抢救经过。 8、病人病情平稳后,加强巡视,重点交接班。 十一、血管活性药物外渗应急预案 1、临床常用的血管活性药物有多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等。护士应掌握血管活性药物的名称、药理作用、剂量、输注的方法及副作用。发现外渗时,立即停止在出现外渗的血管输液,更换输液部位。报告医生和护士长。 2、仔细评估患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的量,皮肤的颜色、温度、疼痛性质等,详细记录在监护记录中。如为多巴胺、去甲肾上腺素液体的外渗,立即以利多卡因、地塞米松、玻璃酸酶局部封闭,稀释外漏的药液并阻止药液扩散,同时促进外渗药物吸收,起到止痛的作用。根据外渗程度,可重复封闭,两次之间间隔时间6~8h为宜,一般封闭2或3次。 3、外渗局部选用如意黄金散加甘油或香油调配后湿敷,湿敷面积应超过外渗部位外围2~3cm,湿敷时间应保持24h以上,并进行床旁交接班。 4、抬高患者患肢,促进外渗液体的吸收,减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。 5、外敷药物时注意保持患者衣物、床单位的清洁、干燥。患者自感外渗部位有烧灼感时可遵医嘱使用冷敷。禁止使用任何方式的热敷。 6、当外渗部位出现水疱、破溃、感染时,应及时报告医生给予清创、换药处理。 7、外渗部位未痊愈前,禁止在外渗区域及远心端再进行各种穿刺。 8、严密观察患者药物外渗处皮肤情况,包括皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等变化,并做好记录。 9、护士在整个过程中要关心体贴患者,做好与患者的沟通工作,减轻患者的恐惧、不安情绪,以取得患者的合作。 十二、病人发生误吸时的应急预案 1、当发现病人发生误吸时,立即使病人采取俯卧位,头低脚高,扣拍背部,尽可能使吸入物排出,并同时通知医生及护士长。 2、及时清理口腔内痰液、呕吐物等。 3、监测生命体征和血氧饱和度,如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常,在采用简易呼吸器维持呼吸的同时,急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引,出现呼吸、心跳停止,立即行胸外心脏按压、人工呼吸,配合医生进行气管插管、呼吸机辅助。 4、做好记录,必要时遵医嘱建立静脉通路,备好抢救药品和物品。 5、协助医生通知家属,向家属交代病情,取得配合。 6、做好病情和抢救记录,加强巡视和做好交接班。 十三、住院病人发生躁动时的应急预案 一、护理人员应首先寻找躁动原因,及时通知医生,给予相应的处理。 二、密切观察病人病情,注意观察意识及生命体征的变化,保持呼吸道通畅。 三、在监护病房的病人,要有专人看护,给予床挡,必要时使用保护性约束,防止病人误伤及自伤。 四、对麻醉恢复期出现躁动的病人,与家属进行沟通,以减轻他们的紧张心理,取得合作。 五、病情逐渐加重引起的躁动病人,护理人员及时通知医生,采取措施控制病情。 六、昏迷病人病情逐渐好转出现的躁动,经常呼唤病人,了解意识恢复程度。 七、对病人加强生活护理工作,增加病人舒适感,减少不良因素对病人的刺激。 八、注意保持环境安静,减少声音对病人的不良刺激。 九、如病人出现意识模糊或有异常者,护理人员要给病人加用床挡,按时巡视病人,以免躁动时病人发生坠床。 十、护理人员对于躁动病人实施保护性约束时,要注意动作轻柔,以免对病人造成损伤,同时要经常观察被约束病人的肢体颜色。 十四、病人发生精神症状时的应急预案 1、立即通知医生及病房主任、护士长,必要时上报医务科、护理部,夜间通知总值班。 2、采取安全保护措施,没收刀子、剪子、热水杯等锐利的物品,以免病人自伤或伤及他人。 3、协助医生通知病人家属。 4、24小时专人陪护,躁动病人必要时采取适当约束,防止跌伤、坠床。 5、如果病人出现过激行为时,应立即通知保卫处或相关部门,协助处理,并考虑对病人采取躯体束缚,以防止发生意外。 6、请专科会诊或送入专科医院治疗。 7、遵医嘱给予药物治疗。 8、认真记录,加强巡视,重点交接班。 十五、病房发现传染病病人时的应急预案 1、发现甲类或乙类传染病,在第一时间内通知上级领导及有关部门(医务科、护理部、院感染办公室等)。 2、根据传染源的性质,转诊指定传染病医院、传染科,救治前立即采取相应的隔离措施。 3、保护同病室的病人和家属。 4、病人出院、转出后,应按传染源性质进行严格的终末消毒。 第二章、意外事故紧急状态时的护理应急预案 一、停水和突然停水的应急预案 1、接到停水通知后,做好停水准备。包括:(1)告知病人停水时间;(2)给病人备好使用水和饮用水;(3)病房热水壶烧好热水备用。根据停水时间,尽量储备水源。 2、突然停水时,白天与总务科联系,夜间与院总值班联系,汇报停水情况,查询原因,及时维修。 3、向病人做好解释,解决病人饮水及用水需求,尽量协助病人解决因停水带来的不便。 4、停水后要关闭病房或科室所有水龙头,下班前检查并关闭所有水龙头。 二、泛水的应急预案 1、立即寻找泛水的原因,如能自行解决应立即解决。 2、如不能自行解决,立即通知总务科,夜间可通知院总值班。 3、协助维修人员工作,白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水;夜间要主动将污水清理,保持环境清洁。 4、告诫病人,切不可涉足泛水区或潮湿处,放置“防滑”标识,防止跌倒,叮嘱行动不便的病人尽量不要下地行走,保证病人安全。 5、殃及周围科室时,要及时通知相关科室,以免殃及损坏各种仪器。 三、停电和突然停电的应急预案 1、接到停电通知后,立即做好停电准备,备好应急灯、手电、蜡烛等,如有抢救病人使用电动力机器时,需找替代的方法。 2、突然停电后,及时了解病室中危重病人的情况及各种仪器设备的运转情况,立即使用抢救病人机器运转的动力方法,维持抢救工作,并开启应急灯、手电或点燃蜡烛照明设施等。 3、使用呼吸机的病人,平时应在机旁备用简易呼吸器,以备突然停电,立即将呼吸机脱开,使用简易呼吸器维持呼吸。 4、与电工班联系,白天报告总务科,夜间报总值班,查询停电原因,尽早排除故障或开启应急发电系统。 5、维持病房秩序,组织人力保证病人医疗安全。 6、加强巡视病房,安抚病人,及时解决病人问题,同时注意防火、防盗。 四、失窃的应急预案 1、发生失窃,立即保护现场。 2、电话通知保卫科来现场处理,夜间通知院总值班。 3、报告科室主任、护士长,协助保卫人员进行调查工作。 4、维持病房秩序,保证病人医疗护理安全。 5、保证病人的治疗及护理工作按常规进行。 五、遭遇暴徒的应急预案 1、遇到暴徒时,护理人员应保持头脑冷静,正确分析和处理发生的各种情况。 2、设法报告保卫科,夜间通知院总值班,或寻找在场其他人员的帮助。 3、安抚病人及家属,减少在场人员的焦虑、恐惧情绪,尽力保证病人的生命及国家财产安全,减少不必要的损失。 4、暴徒逃走后,注意其走向,提供暴徒的明显特征,为保卫人员提供线索。 5、主动协助保卫人员的调查工作。 6、尽快恢复病室的正常医疗护理工作,保证病人的医疗安全。 六、火灾的应急预案 1、发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火,同时报告保卫科及上级领导,夜间报告院总值班。 2、根据火势,使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 3、发现火情无法扑救,马上拨打“119”报警,并告知准确方位。 4、关好邻近房间的门窗,以减慢火势扩散速度。 5、遵循“高层先撤、病人先撤、重病人和老人先撤、医务人员后撤离”原则,将病人撤离疏散到安全地带,稳定病人情绪,保证病人安全。 6、尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。 7、组织病人撤离时,不要乘坐电梯,走安全通道。所有人员用湿毛巾捂住口鼻,尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。 第三章、内科专科护理应急预案 一、药物引起过敏性反应的应急预案 1、护理人员给病人应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史,按要求做过敏试验,凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。 2、正确实施药物过敏试验,过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作,过敏试验阳性者禁用。 3、该药试验结果阳性病人或对该药有过敏史者,禁用此药。同时在该病人医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称,在床头牌有过敏试验阳性标志,并告知病人及其家属。 4、经药物过敏试验后凡接受该药治疗的病人,停用此药3天以上,应重做过敏试验,方可再次用药。 5、抗生素类药物应现用现配,特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质,引起过敏反应,还可使药物效价降低,影响治疗效果。 6、严格执行查对制度,做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生,治疗盘内备肾上腺素1支。 7、药物过敏试验阴性,第一次注射后观察20~30min,注意观察巡视病人有无过敏反应,以防发生迟发过敏反应。 二、药物引起过敏性休克的应急预案 1、病人一旦发生过敏性休克,立即停止使用引起过敏的药物,就地抢救,并迅速报告医生。 2、立即平卧,遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg,小儿酌减。如症状不缓解,每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml,直至脱离危险期,注意保暖。 3、改善缺氧症状,给予氧气吸入,呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸,喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管,必要时配合施行气管切开。 4、迅速建立静脉通路,补充血容量,必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压,应用氨茶碱解除支气管痉挛,给予呼吸兴奋剂,此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。 5、发生心脏骤停,立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。 6、观察与记录,密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化,患者未脱离危险前不宜搬动。 7、按《医疗事故处理条例》规定6 h内及时、准确地记录抢救过程。 三、支气管哮喘急性发作的应急预案 1、找出引发哮喘的变应原或其他非特异性刺激因素,使病人迅速脱离。 2、病人置于空气流通处,给予吸氧,协助病人半卧位或坐位。 3、遵医嘱应用消炎药控制感染,糖皮质激素控制哮喘发作,应用茶碱类缓解哮喘。 4、饮食宜清淡,易消化,以富含维生素A、维生素C、钙食物为主。 5、鼓励病人掌握药物正确吸入技术。 6、免疫疗法,使病人脱敏,增加机体抵抗力。 7、鼓励病人多饮水。 四、住院病人发生大咳血/大呕血时的应急预案 1、发生大咳血/大呕血时,病人绝对卧床,头偏向一侧,轻叩背部,去除口腔、咽喉血块,防止误吸。 2、立即通知医生,准备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管、气管切开包等抢救物品,积极配合抢救。 3、给予氧气吸入。及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。 4、迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。 5、做好心理护理,关心安慰病人,劝告病人身心放松,不要屏气,防止声门痉挛,应将气管内痰液和积血轻轻咳出,保持气道通畅。 6、严密观察病人的心率、血压、呼吸、血氧饱和度和神志的变化,如病人出现胸闷、气急、发绀、烦躁、大汗淋漓、面色苍白等窒息的征象时,立即头低脚高俯卧位,头偏向一侧,轻拍背部利于血块排出,必要时行气管切开或气管插管。 7、准确记录出入水量,认真做好护理记录。 8、加强巡视,做好交接班工作。 五、肺心病合并呼吸衰竭病人的应急预案 1、立即通知医生的同时,迅速给予病人持续低流量氧气吸入并建立静脉通路。 2、清除呼吸道分泌物,缓解支气管痊孪。遵医嘱应用支气管解痉剂,必要时给予糖皮质激素。 3、心电监护。观察病人缺氧情况,并配合医生做血气分析。 4、遵医嘱应用抗生素,以控制感染。 5、准备好各种抢救用品及药品,吸引器、气管插管用物、呼吸兴奋剂等。 6、护理人员应严密观察: (1)病人的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等,尤其是病人的呼吸频率,节律及深浅度。 (2)各类药物的作用及副作用,尤其是呼吸兴奋剂。 (3)氧疗效果,如有二氧化碳潴留加重现象,立即报告医生采取措施。 (4)病人排痰情况,及时吸出痰液,以免阻塞呼吸道。 (5)病人有无肺性脑病先兆。 7、病人病情好转,神志清楚,生命体征逐渐平稳,护理人员应做到: (1)整理床单,更换脏床单及衣物。 (2)安慰病人和家属,给病人提供心理护理服务。 (3)指导病人合理饮食。 8、待病人病情完全平稳后,向病人详细了解此次发病的诱因,制定有效保健措施,避免或减少急性发作。 六、急性心肌梗死并心律失常时的应急预案 1、急性心肌梗死合并室性心动过速时,护理人员应立即通知医生的同时,嘱病人绝对卧床休息,氧气持续吸入3~4 L/min,心电监护,建立静脉通道。 2、遵医嘱给予利多卡因50~100 mg静推,必要时可5~10 min重复使用,直至窒速控制或总量达3mg,而后以1~ 3mg/min静滴维持48~72 h。 3、准备好器械及药物,如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等,药物治疗无效、无禁忌症时,可行同步直流电复律。 4、发生心室颤动时立即行非同步直流电除颤,如不成功,可重复除颤,最大能量为360 J。 5、必要时行临时起搏器置入术。 6、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化,及时报告医生,采取措施。 7、病人病情好转,生命体征逐渐平稳后,护理人应: (1)安慰病人和家属,对行电复律病人,擦净胸部皮肤。 (2)如已安置临时起搏器,密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否正常,妥善固定起搏器与导管电极,嘱术侧肢体制动,交待注意事项。 (3)抢救结束后,及时准确地记录抢救过程。 七、住院病人发生心脏性猝死的应急预案 1、住院病人因病情变化发生猝死时,护理人员应根据具体情况进行就地抢救。 2、首先要判断和证实病人发生心脏骤停,其最主要的特征为突然意识丧失,大动脉搏动消失。紧急呼叫其他医务人员参与抢救。 3、若病人为室颤造成心脏骤停时,首先给予心前区捶击,其他医务人员准备除颤仪进行非同步电击转复心律。若未转复为窦性心律可反复进行除颤。 4、若病人非室颤造成心脏骤停时,应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施,直至恢复心跳和自主呼吸。 5、及时建立静脉通道,遵医嘱应用抢救药物。 6、及时采取脑复苏,头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。 7、抢救期间护士应严密观察病人的生命体征、意识和瞳孔的变化,及时报告医生采取措施,并有一人随时做好有关抢救观察记录。 8、病人心肺复苏成功,神志清楚,生命体征逐渐平稳后,护士要作好病人的基础护理,保持口腔和皮肤的清洁。关心、安慰病人和家属,为他们提供心理护理服务。按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6 h内,据实、准确地记录抢救过程。 八、急性消化道大出血病人的应急预案 1、立即通知医生的同时,应尽早为病人建立静脉通路,补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头,必要时建立两条静脉通路。 2、遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如病人继续出血,出血量> 1000ml,心率> 120/ min,血压< 80/50 mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷,说明病人出现失血性休克,应迅速连接一次性三通静脉推注液体。 3、备好各种抢救用品,如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血,应配合医生应用三腔二囊管压迫止血,同时准备100:8冰盐水正肾素协助洗胃。 4、静脉应用垂体后叶素或生长抑素时,应遵医嘱严格控制滴速,防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 5、遵医嘱进行冰盐水洗胃:生理盐水维持在4℃, 一次灌注250ml ,然后吸出,反复多次,直至吸出液清澈为止;对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者,可胃内灌注去甲肾上腺素(100 ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素) , 30 min后抽出,每小时1次,可根据出血程度的改善,逐渐减少频度,直至出血停止。 6、严密观察病情变化:大出血期间每15~ 30 min 测量生命体征一次,病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化,必要时进行心电血压监护。 7、注意观察病人呕吐物及大便的性质、量、颜色,同时准确记录出入量。密切观察病人神志、面色、口唇、指甲的颜色,警惕再次出血。 8、保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧,避免误吸。必要时给予氧气吸入。 9、病人应绝对卧床休息,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜,及时更换污染的被褥。注意为病人保暖,避免受凉。 10、病人大出血期间,应严格禁食,出血停止后,可遵医嘱给予温冷流食,逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生,做好口腔护理。 11、做好病人的心理护理,大出血时陪伴病人,使其有安全感。听取并解答病人或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。 九、肝源性低血糖的应急预案 1、加强巡视,对于急性肝炎早期和重型肝炎病人密切注意观察低血糖先兆,出现低血糖时立即通知医生,指导病人卧床,遵医嘱静脉补充葡萄糖或口服糖果。 2、监测病人血糖情况,为治疗提供依据。 3、为病人擦干汗液,注意保暖。对头晕、头迷者应加床档保护。 4、加强心理护理,减轻病人恐惧。 5、做好记录及交接班。 十、病人发生肝性脑病的应急预案 1、加强巡视,及时发现病情变化,及时通知医生及家属,并做好抢救准备,备好抢救药品及器械。 2、密切观察病人意识障碍程度,如有性格行为异常,给予专人24小时陪护,采取必要的保护措施,防止意外发生。 3、躁动者给予床档保护,防止坠床和撞伤。必要时制动病人。并遵医嘱给予镇静药物,观察用药后反应。 4、遵医嘱给予低蛋白饮食或禁蛋白饮食,昏迷病人禁食水,注意补液及热量的供应。 5、遵医嘱给予醋盐水灌肠,乳果糖保留灌肠,保持排便通畅。 6、遵医嘱应用降血氨药物纠正肝性脑病。给予甘露醇减轻脑水肿。 7、监测生命体征变化,加强巡视,做好交接班,做好记录。 8、做好各项基础护理,预防并发症。 十一、糖尿病酮症酸中毒病人的应急预案 1、当病人发生酮症酸中毒时,病人表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁,呼吸加深。后期血压下降,四肢厥冷,重者昏迷。因此应立即采取措施,医护配合,争分夺秒抢救患者。 2、通知医生的同时,迅速为病人建立静脉通路 (全部使用套管针) ,补充液体,必要时开通双通路。 3、吸氧、心电监护。准确执行医嘱,确保液体和胰岛素的输入,液体输入量应在规定时间内完成,常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品,如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。 4、有谵妄、烦躁不安者加床挡,每1 h查血糖一次并做好记录。 5、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压,严密观察神志、瞳孔、出入液量,并详细记录,及时报告医生。 6、病人病情好转,逐渐稳定后,向病人及家属了解发生酮症酸中毒的诱因,协助制定有效的预防措施。 7、按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束6 h 内,据实、准确地记录抢救过程。 十二、甲亢危象病人的应急预案 1、住院病人因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术等而发生病情变化后,护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。当病人体温升高至39C时,应立即通知医生并即刻给予物理降温,药物降温、密切观察其变化,每15-30分钟测T、P、R、BP一次,病情稳定后可改为1-2h一次,必要时心电监护。 2、其他医护人员应迅速应备好各种急救药品,如丙硫氧嘧啶,复方碘溶液,呼吸急促时给予氧气吸入。 3、病人出现体重变化,如体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等应警惕虚脱,休克、嗜睡、谵妄和昏迷时应及时备好液体,准备抗休克治疗。 4、病情好转,神志清楚、生命体征逐渐平稳后,护理人员应给病人做好: (1)清洁口腔,整理床单,更换脏床单及衣服,避免受凉。 (2)安慰病人和家属,给病人提供心理服务。 (3)按<<医疗事故处理条例>>规定,在抢救结束后6h内据实、准确地记录抢救过程。 5、待病人病情安全平稳后,向病人详细了解诱发因素,制定有效的预防措施,尽可能地防止以后再发生类似的问题。 十三、脑出血病人的应急预案 1、病房接门(急)诊电话后,由值班护士通知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪,并通知医生做好准备。 2、病人入病房后,护理分两组:一组迅速安置病人,使其头部抬高15 ~ 30°,若昏迷病人应取仰卧位,头偏向一侧,给予氧气吸入。为病人脱去衣服,做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞠孔,并做好记录。二组立即建立静脉通路2~3条,使用套管针,保持点滴通畅,遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。 3、及时吸出呕吐物及痰液,保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者,将下颌向前托起,必要时,配合医生行气管插管或气管切开术,并做好相应护理工作。 4、若病人出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等,血氧饱和度逐渐降低时,应协助医生做好气管插管。必要时行人工辅助呼吸。 5、及时擦净呕吐物,并注意观察呕吐物的性质、颜色及量,做好记录,有咖啡色呕吐物时,提示上消化道出血,遵医嘱给予止血药和凝血药。 6、观察大、小便情况。大、小便失禁者,及时更换尿布,小便潴留者,给予留置导尿管,每日会阴擦洗2次,保持会阴部清洁。 7、每15~ 30 min观察血压、脉搏、呼吸、神志,瞳孔各1次,直到病情稳定为止,以便及时了解病情变化;昏迷程度加深,说明病情加重,如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时,提示脑疝的发生,应做好应急抢救处理。 8、每4h测量体温1次。如体温超过38℃,头部置冰块或冰帽,腋下放冰袋,以降低脑代谢和颅内压。 9、病情危重者,发病24~ 48 h内禁食,按医嘱静脉补液,每日2000~2500ml,起病后3日如神志仍不清楚,无呕吐及胃出血者,可鼻饲流质饮食,并做好口腔护理。注意水、电解质和酸碱平衡,准确记录出人量。 10、急性期绝对卧床休息,减少不必要的搬动,协助翻身、叩背,肢体置于功能位,做好皮肤护理。 11、指导病人保持情绪稳定,按时用药,控制血压在理想水平,多食富含纤维素饮食,保持大、小便通畅。 12、病情稳定后,协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练,以促进早日康复。 十四、脑疝病人的应急预案 1、脑疝病人常见先兆症状有:剧烈头痛、频繁繁呕吐、血压上升、一侧膛孔散大,脉搏慢而有力,伴有不同程度的意识障碍,健侧肢体活动障碍等。护理人员发现病人有脑疝先兆症状时,立即置病人侧卧位或仰卧位,头偏向一侧,病人烦躁时,要防止坠床。立即通知医生,迅速建立静脉通路,遵医嘱给脱水、降低颅内压药物,通常使用20%甘露醇250ml、加氟美松5~ 10mg快速静脉点滴。 2、其他护理人员迅速给予氧气吸入,备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净呕吐物及痰液,同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。 3、严密观察病人瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,及时报告医生,必要时做好脑室引流准备。 4、病人出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施,并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。 5、头部放置冰袋或冰帽,以增加脑组织对缺氧的耐受性,防止脑水肿。 6、病人病情好转后,护理人员应给病人做好: (1)清洁口腔,整理床单,病情许可时更换床单及衣物。 (2)安慰病人和家属做好心理护理。 (3)协助昏迷或偏瘫病人翻身,按摩皮肤受压处,置肢体于功能位。 (4)向病人及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现,,尽可能避免脑疝再次发生。 (5)按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6 h,,据实、准确地记录抢救过程。 十五、癫痫持续状态病人应急预案 1、病人发生癫痫持续状态时,应立即让病人平卧,防止摔伤,并通知医生。 2、解开衣领、衣扣,头偏向一侧,及时吸痰和给氧,必要时行气管切开。 3、取下假牙,尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧,上下臼齿之间,以防咬伤舌和颊部,对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。 4、放置床档,以防坠床、保持环境安静,避免强光刺激。 5、在给氧、防护的同时,迅速建立静脉通道,遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。 6、在发作期,护士需守护在床旁,直至病人清醒。 7、护士应严密观察病人的生命体征意识,瞳孔的变化,注意有无窒息、尿失禁等,如有异常应及时通知医师进行处理。 8、高热时,采取物理降温。 9、待病人意识恢复后,护士应给病人做好: (1)清洁口腔,整理床单,更换脏床单及衣物。 (2)向病人讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施,解除病人恐惧心理,积极配合治疗。 (3)指导病人按医嘱正规用药,避免自行减量、加量、停药等,以免加重病情。 (4)按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6 h 内,据实、准确地记录抢救过程。 十六、病人出现惊厥的应急预案 1、住院病人出现惊厥时,护理人员应立即掐住患者人中,就地取筷子等东西放在患者的臼齿部,让病人头偏向一侧,同时用负压器进行吸引,并请旁边的病人或家属帮助呼叫其他医务人员。 2、医护人员应立即给病人持续氧气吸入。 3、给予建立静脉通道。 4、遵医嘱给予镇静剂:①安定0.2~0.3mg/kg,最大剂量不超过10mg,直接静注,速度1mg/min,用后 1~2min发生疗效。静注困难者,可按每次0.5mg/kg保留灌肠,安定注射液在直肠吸收,通常在4~10min发生疗效,并注意本药对呼吸、心跳的抑制作用。②水合氯醛每次50~ 60mg/kg,配成10%溶液,保留灌肠。③ 苯巴比妥钠每次1~ 2mg/kg肌肉注射。 5、如果是高热引起的惊厥,应迅速给予物理降温。 6、护理人员应严密观察病人生命体征、神志,和瞳孔变化。 7、病人病情好转,神志清楚,生命体征逐渐平稳后,护理人员应给病人: (1)清洁口腔,整理床单,更换衣物。 (2)安慰病人和家属,给予病人及家属提供心理护理服务。 (3)按《医疗事故处理条例》规定在抢救结束后6h内,据实、准确地记录抢救过程。 8、待病人病情完全平稳后,向患者详细了解此次发生惊厥的原因,制定有效的治疗措施。 十七、中心吸氧装置出现故障的应急预案 1、评估病人的呼吸状况,如无自主呼吸,立即给予简易呼吸囊人工辅助通气,连接并启动备用呼吸机;使用呼吸机的病人将氧浓度调至21%维持通气。 2、立即将备用氧气筒推至病床旁,如病人存在自主呼吸,可打开吸氧装置,给予病人吸氧;如病人无自主呼吸,可在人工通气的同时,将呼吸机连接至氧气筒上,调节参数后连接病人。 3、立即与氧气供应部门及总务部门联系维修。报告主任、护士长,晚间报告总值班。 4、严密观察病人的呼吸状况及病情变化,做好记录。 十八、中心吸引装置出现故障的应急预案 1、先分离吸痰管与中心吸引装置,然后用注射器连接吸痰管吸痰,并向病人家属做好解释与安慰工作。 2、如注射器抽吸效果不佳,连接备用吸痰器(或洗胃机)进行吸引。 3、密切观察患病人呼吸道分泌物情况,必要时再次吸引。 4、立即通知维修组进行维修。 十九、气管切开使用呼吸机病人意外脱管的应急预案 1、立即用血管钳撑开气管切口处,同时通知医师,根据病人情况进行处理。 2、当病人气管切开时间超过一周窦道形成时,更换套管重新置入,连接呼吸机,氧流量调节至100%,然后,根据病情再调整。 3、如切开时间在一周以内,立即进行气管插管,连接呼吸机,通知专业医师进行重新置管。 4、其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品,如病人出现心跳骤停时立即给予心脏按压。 5、查动脉血气,根据结果调整呼吸机参数。 6、严密观察生命体征及神志,瞳孔,血氧饱和度的变化及时通知医生进行处理。 7、病情稳定后,专人护理,应补记抢救记录。 8、病人意外脱管,重在预防,护理人员应注意: (1)对于颈部短粗的病人,应使用加长型气管套管,并牢固固定。 (2)对于烦躁不安的病人,给予必要的肢体约束,或根据医嘱给予镇静药物。 (3)为病人实施各种治疗(如翻身,拍背,吸痰等)时应专人固定套管,在病情允许的情况下尽量分离呼吸机管道,以防套管受呼吸机管道重力作用而至脱管。 (4)更换固定系带时,应两人操作,一人固定套管,一人更换。 二十、PICC导管脱出的应急预案 1、发生PICC导管滑脱应首先停止输液,评估发生滑脱的原因,解除继续发生的因素。 2、防止导管继续脱出,初步固定导管,保持穿刺部位无菌状态。 3、安慰病人及家属,报告护士长。 4、判断导管尖端位置:(1)评估导管如在深静脉内则按无菌原则进行换药,充分固定;(2)导管尖端不在深静脉内应拔出导管,局部按压5-10分钟,按无菌原则进行换药。 5、向病人及家属做保护PICC导管的相关知识宣教。 6、做好记录和交接班。 二十一、中心静脉置管脱落的应急预案 中心静脉置管包括:颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管。 1、若导管意外脱出,不能重新推入,应将导管拔出,注意动作轻柔。同时应通知医生,并安抚病人,消除紧张情绪。 2、拔管后,沿血管走向按压穿刺点20-30分钟,对凝血功能差的病人应加长按压时间。 3、压止血穿刺点给予无菌敷料覆盖,至穿刺处结痂脱落,避免感染。 4、做好记录,报告护士长。 二十二、气管导管脱出的应急预案 1、发生气管导管脱出时应立即评估病人的呼吸状况,采取有效措施保证生命特征的稳定。 2、立即给予面罩高流量供养(或加压面罩简易呼吸囊人工手动通气),呼叫医生,吸出口腔内分泌物,同时准备重新气管插管用物,准备呼吸机。 3、准备抢救药品和物品,遵医嘱给药并配合重新气管插管。 4、病人躁动,应适当约束病人或遵医嘱用镇静药物。 5、按医嘱复查动脉血气分- 配套讲稿:
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