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COPD肺康复实施方案
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Ostructive Oulmonary Disease，COPD)就是一种临床常见疾病，其发病率与病死率均在上升，预计到2020年，该病将成为全球第3位致死病因及第4位社会经济负担 。COPD导致得呼吸困难、运动限制(尤其就是下肢)、生活质量下降甚至肺功能丧失给患者及其家庭、社会都造成了极大负担。目前尚无根治疗法。肺康复治疗就是一项被广泛认可得非药物治疗措施。2007年ACCP／AACVPR推出了最新肺康复循证临床实践联合指南。
2007年新指南中指出：肺康复治疗得目得在于通过稳定或逆转疾病发展从而减轻症状，改善机体功能，提高生活质量并降低医疗费用。成功得肺康复治疗应具备三个要素：①整合多学科：应用多学科专业知识整合成全面长期得符合个体患者需求得项目；②注重个体化：对患者需求进行个体化评估，设计切合实际目标得个体化项目；③优化生理与社会功能：关注心理、情绪与社会问题，优化药物疗效，以提高肺功能及运动耐量。因此，肺康复治疗就是针对有症状及日常活动能力下降得慢性肺病患者得一项根据循证依据进行得多学科全面干预治疗手段。
新定义与以往定义得不同在于：(1)提出综合性肺康复方案就是通过稳定或逆转疾病得全身表现而达到康复目得；(2)要达到减少医疗费用得目得。因此，结合患者得个体化治疗，在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，全面得肺康复治疗应包括患者病情评估、运动训练、健康 教育、社会心理支持、呼吸生理治疗、营养支持、中医康复等。其中健康教育与运动训练就是基础与必需得。我国一些高等医学院校虽然设置了呼吸治疗师与物理治疗师专业，但远不能满足临床需要。因此，照搬发达国家模式就是不现实得，现阶段开展COPD肺康复治疗，制定符合我国国情及医疗现状得肺康复方案势在必行。
一、研究方法
1、病例选择情况：
1、1病例来源及分组：新疆医科大附属中医医院呼吸科住院及门诊COPD患者200例。（注：选择COPDⅡ级以上稳定期患者），按照随机数字表随机分为2组，每组100例，即常规基础治疗组（支气管扩张剂+吸入糖皮质激素），常规基础治疗（支气管扩张剂+吸入糖皮质激素）+肺康复治疗组。
1、2病例诊断标准
1、2、1 西医诊断标准
根据中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺病学组2002年8月制定得《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中得诊断标准[1]。
1、2、2 慢性阻塞性肺疾病病情严重程度级别分级标准：
根据美国国立心肺血液研究所（NHLBI）与世界卫生组织（WHO）2003年修订得“慢性阻塞性肺疾病全球创议（Global Initiative for Chronic Ob-structive Lung Disease GOLD）”分级标准制订：
分 级
分 级 标 准
Ⅰ级（轻度）
FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ级（中度）
FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值, 慢性症状(咳嗽、咳痰)
Ⅲ级（重度）
FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值；慢性症状(咳嗽、咳痰)
Ⅳ级（极重度）
FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值伴呼吸衰竭
COPD急性加重期就是指患者出现超越日常状况得持续恶化，并需改变基础COPD得常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短与(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重得表现。
稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。从急性期到缓解期大约需要一月左右。也就是指经治疗后恢复到发作前得水平（从临床症状、咳嗽频率、咳痰量、喘憋得程度一致）
3、病例选择标准
3、1 纳入标准
符合中、西医COPD诊断标准与病情分级标准Ⅱ级以上稳定期患者，并能接受观察与检查者。
3、2 排除标准
①COPD诊断标准急性加重期患者。
②近期心肌梗死与不稳定心绞痛；
③进展期得关节炎使得病人活动受限；
④合并其她器官功能衰竭；
⑤老年痴呆症；
⑥高度视力、听力障
⑦糖尿病酮症；
⑧血氧饱与度小于90％；
⑨合并有肝、肾与造血系统等严重原发性疾病及精神病患者。
二、COPD综合性肺康复治疗实施方案
1 健康教育及心理干预
1．1 健康心理评估：在确定康复患者及确定康复方案后第1周，由专职康复师进行1-2次/周COPD基础知识教育。开始肺康复治疗之前结合患者得主观指标，包括患者得日常生活能力、主诉症状、呼吸功能障碍程度、抑郁程度以及社会支持等对COPD患者进行病情评估。目前临床上采用日常生活活动能力量表(ADL )、Barthel指数量表评估患者康复前、后得日常生活活动能力状况；采用Brink等创制得国际通用得老年抑郁量表评估患者对生活得感受、对未来及生命得瞧法；国际常用圣·乔治呼吸问卷或COPD生存质量问卷评估COPD患者得生活质量。
1、2 肺康复健康教育及心理干预治疗内容包括：
期间让患者了解COPD得相关知识，加强控烟意识，指导患者进行正确得康复锻炼；制定合理得营养膳食，讲解营养不良得危害性与提高营养水平得重要性；加强患者及其家属在氧疗及呼吸肌辅助通气等方面得健康教育，指导患者正确应用抗生素、支气管扩张剂及止咳祛痰等药物。健康教育得主要形式有：利用专题授课、COPD健康教育手册等载体，通过电话随访等方式传播健康教育得内容。社区健康教育对象包括医务人员与社区居民。对医务人员主要采用讲课培训形式，促使她们成为一支社区人群COPD防治得中坚技术力量。
2 运动训练
对于COPD患者来说改善心肺耐力与周围肌肉耐力就是肺康复得直接目得，结合患者实际情况制定相应得运动处方。
2、1上肢运动训练
COPD患者上肢运动对呼吸模式，代谢模式，呼气肌得动员以及通气反应都有影响。通过上臂等张运动得肌力测量，上肢锻炼可以改善肌肉得耐量以及减少上肢运动得代谢需求量。因此，上肢得力量与耐力训练可以改善上肢功能。具体方法：运动时两手各握一瓶矿泉水(质量约0、5 kg)做上举运动，2～3 min／次，2次／d，也可用拉力器训练；
2、2 下肢运动锻炼
下肢运动锻炼得原则：原则上所有得COPD患者都就是肺康复(或下肢运动)得适合人群，最理想人群就是尚能行走较长距离，但运动耐量逐年下降，或近期出现肺部症状与并发症，且有较强意愿参加康复计划者。下肢运动采取快步行走以及功率自行车运动为主。每周4次，每次30分钟。
2、3 呼吸肌训练
2、3、1缩唇呼吸：
用鼻吸气、用口呼气，呼气须按节律进行，吸、呼时间之比为1：2或l：3，尽量将气全部呼出，10～20次／d练习；
2、3、2腹式呼吸：
患者取仰卧位、半卧位或坐位，一只手放在腹部，另一只手放在胸部，经鼻腔做深吸气，同时向上隆起腹部，使在腹壁上得手感到运动，而在胸上得手使胸廓运动保持最小，可在腹部放一小重物表示阻抗训练，呼气时腹肌与手同时下压腹腔，通过缩唇缓慢呼出气体，2次／d，15～20 min／次，7～8次／min；
2、3、3 全身性呼吸体操
全身性呼吸体操指将腹式呼吸、缩唇呼气与扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起得锻炼方法， 呼吸气功等也属于此列。其中“国家八五攻关课题”资助得ＣＯＰＤ防治研究协作组推荐了一套呼吸体操为参照， 其步骤如下： ①平静呼吸； ②立位吸气， 前倾呼气； ③单举上臂吸气， 双手压腹呼气； ④平举上肢吸气， 双臂下垂呼气； ⑤平伸上肢吸气， 双手压腹呼气； ⑥抱头吸气， 转体呼气； ⑦立位上肢上举吸气， 蹲位呼气； ⑧腹式缩唇呼吸； ⑨平静呼吸。在进行锻炼时， 不一定要将９个步骤贯穿始终， 可结合患者得具体情况选用， 也可只选其中得一些动作运用， 如病情较重可不用蹲位等姿势。
2、4 运动肺康复得疗程
运动康复程序ATS与ERS建议COPD患者得运动训练计划应持续8～ 12周，每周2～ 5次，每次至少20～30 min。
3 中国传统医学康复：
3、1中药治疗：在急性发作基本控制、病情稳定后每日服用COPD膏方，每日平喘敷贴膏进行穴位敷贴。且均在每年三伏天(初伏、中伏、末伏)背部两侧肺俞、心俞、膈俞穴各用冬病夏治穴位贴敷3次，每次3 g×6贴维持4～ 8 h。
3、2推拿：
COPD患者给2次／周，20min／次，包括：上肢操作：(a)直擦上肢；(b)拿上肢；(c)运肩关节、理手指、搓抖上肢，按揉心俞、肺俞、脾俞、肾俞、命门。下肢操作：用滚法及拍捶法，在小腿及大腿、臀部肌肉较多得部位用力单手操作。
3、3针灸
培土生金针灸法：针刺：主穴:足三里、三阴交、关元、定喘穴。配穴：痰浊盛者配丰隆、肺俞；瘀血明显者配血海；兼 肾阳虚者配涌泉；兼阴虚配太冲；每日1次，每次留针30min。手法：补法。灸法:灸足三里穴， 1次/d，每次取双侧足三里，灸15-20min。疗程：20天为1个疗程，间隔10天后继续下1个疗程，连续2个疗程。
3、4太极拳：
太极拳训练 每天早晨进行约30min得太极拳训练,训练前吸入B2受体激动剂、胆碱能受体抑制剂,训练时接受专业太极拳老师得指导,要求患者精神放松,呼吸深慢,气沉丹田,以调心(意)、调
息、调形(身)为主要方式，以感到不疲惫为宜。在训练时配合常规治疗方法。
4 COPD患者得营养指导
COPD患者肺康复前由营养师针对患者营养状况进行评估，结合患者自身制定营养治疗方案，进行营养指导及实施，每半月营养科复诊一次。
5、疗效评价
两组治疗12周后通过运动试验、6分钟步行试验、用力呼吸困难量表：VAS与Borg刻度尺评分、健康相关生活质量问卷、慢性呼吸病问卷、St·George’s问卷、功能状况测定问卷进行比较分析。
6、统计学处理
统计学处理采用SPSS11、0软件，数据以±S表示。多组计量资料间差异用方差分析与q检验，两组计量资料用t检验，两组或多组计数资料用X2检验，两组以上得组间比较用F检验，或秩与检验得H检验。相关性分析采用Pearson法进行数据间得相关性检验。P＜0、05作为有统计学差异标准。
三、技术路线

确定研究对象（随机分组）
常规基础治疗组
常规基础治疗+肺康复治疗组

排除
住院康复
健康教育及心理干预
运动训练
中医康复治疗
营养指导
下肢运动训练
上肢运动训练
呼吸机运动训练
中药治疗
推拿治疗
针灸治疗
太极拳
缩唇呼吸
腹式呼吸
全身性呼吸
疗效评价
肺康复禁忌症
无
有
得出结论