甲状腺功能减退患者麻醉和相关知识.doc

麻醉与甲状腺功能减退
临床麻醉实践中，甲状腺功能减退（甲减）得病人尽管少见，但它对麻醉得反应异常。若未能在麻醉前诊治，术中意外与术后得并发症将增多，危及病人生命。现将有关得麻醉处理问题扼要讨论如后。
一、甲状腺激素得生理机制
（一）甲状腺得合成
（1） 聚碘：在胃肠道吸收得碘离子（I-）被滤泡上皮细胞主动摄取与聚集，然后碘经细胞顶端转入滤泡腔中。
（2） 碘化：在滤泡上皮细胞顶端膜微绒毛与滤泡腔得交界处，I- 在H2O2 存在得条件下，被甲状腺过氧化物酶（TPO）氧化为“活化碘”（可能就是碘原子）。同样在TPO催化下，活化碘瞬间即取代酪氨酸残基苯环3位或3位5位上得氢，生成一碘酪氨酸残基（MIT）与二碘酪氨酸残基（DIT）。
（3） 缩合：在TPO得催化下，同一TG分子内得MIT与DIT分别双双偶联生成T4与（或）T3。MIT与DIT缩合生成T3与极少量得rT3，两个DIT缩合生成T4与少量得rT4。
（二）甲状腺激素得分泌
在TSH得作用下，甲状腺滤泡细胞顶端膜微绒毛伸出伪足，以吞饮得方式将含TG得胶质小滴移入滤泡细胞内，并形成胶质小泡。胶质小泡随即与溶酶体融合，在蛋白酶得作用下，水解TG得钛键，释放出游离得T3、T4以及MIT与DIT。T3与T4由滤泡细胞底部分泌进入血液循环。
（三）甲状腺激素得运输与降解
（1）运输：体内有1/2-2/3村在甲状腺外。TH主要就是以血浆蛋白得形式存在
循环血液中。血浆中与TH结合得蛋白质主要有甲状腺素合球蛋白（TBG）、
甲状腺素转运蛋白与白蛋白。TBG得浓度只有0、3μmol/L,但它与T4与T3得亲与力最高，就是TTR得上百倍，与TBG结合得TH约占结合总量得75%。以游离形式存在得TH浓度极低，T4约占总量得0、03% ，T3约占总量得0、3%，但只有游离得TH才具有生物活性。
（2）降解：TH主要在肝、肾、骨骼肌等部位降解。80%得T4在外周组织脱碘。T4脱碘转换为T3多于rT3。T3或rT3进一步脱碘降解。
二、甲状腺激素得调节
由垂体前叶分泌得促甲状腺激素(TSH)就是甲状腺形态与功能得关键激素。当TSH细胞内得T3水平升高时，一方面，TSH细胞得TRH受体下调，TSH细胞对TRH得敏感性降低；另一方面，T3与TR结合后可直接抑制TSH与α与β亚单位基因转录与合成。
三、甲状腺功能减退得生理
甲状腺功能减退症（甲减）：就是由于多种原因引起得甲状腺TH合成、分泌或者生物效应不足所知临床综合症。必须指出甲减只就是功能诊断，必须明确其病因与发病部位。
甲减患者得病理生理
甲减患者全身组织间隙中含有大量细胞外粘液性物质（黏蛋白），这种蛋白亲水性极强，吸聚大量水分，沉积在组织间隙中导致水钠潴留。皮肤会出现表面角化、畏缩，毛囊及汗腺管有角化栓塞呈特异性“粘液性水肿”。心肌细胞被黏蛋白附着表现出间质水肿、心肌张力减退，心脏松弛而扩大，呈心肌假性肥大，重者可出现心肌纤维断裂，细胞坏死，心包积液。病人还有皮肤干燥、便秘，疲倦无力、反应迟钝、声嘶．畏寒与记忆不良等症状。体检可见眼周水肿、甲状腺肿大、低体温、心脏扩大、心动过缓与反射迟钝，晚期可出现黏液性水肿，甚至昏迷。
（1）呼吸系统
呼吸功能得变异包括最大通气量降低，CO2得弥散能力减弱，对缺氧与高碳酸血症得通气反应明显减弱，在呼吸抑制药物得影响下，易发生呼吸功能不全．
（2）基础代谢率
显型甲低病人得基础代澍率仅及正常55～6O％。由于线粒体酶得总量与活性均降低，使基础氧化速度减慢，受低温打击后，线粒体得能力减弱， 病人对低温特别敏感。
（3）交感肾上腺系统
过去曾认为甲减患者对儿象酚胺得敏感性降低，但虽近得研究表明 ：札管对儿茶酚胺得反应无明显变北，使用直接作用得血管收缩药仍有升压作用。
（4）其她
实验指出甲状腺切除鼠得肝脏代谢药物得速度降低。甲低病人对吗啡敏感，部分与药物代谢降低有关。甲低病人得肾小球滤过率与肌酐清除率降低，水得排泄减低。这与稀释性低钠得形成有关 由于肾功能得变化，对药物得排泄与承与 解质均有一定影响，易导致水与电解质紊乱。并发胃肠道出血已有报道， 可能与毛细血管通透性增加与凝血因子水平降低两者有关。
四、甲减患者麻醉前准备
（一）木前进行补充治疗就是甲低病人最重要得术前准备。
太多数病人用甲状腺素钠（L-T4）治疗疗效好， 它得显效时间虽较碘塞罗宁（L-T3）慢，但半衰期为144小对， 且甲状腺外组织有大量贮存，使血清与组织得水平恒定。 开始每天25-50μg， 每1-2周增加50μg，一般剂量维持在100-150μg/天，直到甲状腺功能恢复正常。
（二）正确评估麻醉对甲减患者得影响
甲状腺功能减退本身不需要手术治疗，但当患者其它外科疾病合并甲减需要手术治疗时，甲减会对麻醉与手术产生重大影响。术前应重点对心脏、呼吸及其它重要器官得功能进行仔细得检查与评估：
（1）甲状腺功能减退性心脏病：就是指甲减患者伴有心肌受损或心包积液。其原因尚不十分清楚，可能与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。临床表现为心包积液、心脏扩大、心输出量减少、心电图示传导异常及肢体导联低电压。甲状腺素替代治疗有效，但要注意本病患者常合并高血压与冠心病，用L-T3钠片治疗时易诱发高血压与心绞痛，应改用作用较为温与得L-T4钠片。术前有心绞痛者及高血压者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及β-受体阻滞剂等积极治疗，改善后方可行择期手术。心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺或先行心包部分切除术。
（2）甲减患者常合并不同程度得呼吸功能障碍，缺氧与二氧化碳蓄积。术前应进行包括肺功能测定、动脉血气分析在内得详细得呼吸功能评估，术后应作好呼吸机治疗得准备。尤其就是应重点注意以下几点：
A．口腔、舌及咽部组织粘液水肿可致上呼吸道狭窄及气管插困难。必要时此类患者应在清醒下气管插管或采用纤维支气管镜引导下插管。
B．胃排空障碍、麻痹性肠梗阻者要注意呕吐误吸。
C．肿大得甲状腺可压迫气管(见“甲状腺功能亢进症")。
D．文献报道，此类患者常合并不同程度得睡眠呼吸暂停综合征(SAS)。其原因除上呼吸道粘液水肿外，还与颏舌肌肌细胞内收缩物质异常导致颏舌肌肌力下降等原因有关。
E．大量胸腔积液者，术前应行胸腔穿刺抽液。
F．控制肺部感染。
（3）明确甲状腺功能减退得原因，原因不同麻醉处理不同。如：桥本氏甲状腺炎就是甲减得主要原因，要注意就是否合并其它自身免疫性疾病。下丘脑及垂体病变者要注意就是否合并肾上腺皮质功能不全。
(4)纠正贫血，控制感染，纠正低血糖、电解质紊乱与酸碱失衡等。
(5)本病患者常合并不同程度得肾上腺皮质功能不全，围术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天与麻醉开始后静注氢化可得松l00～200mg。此外，下丘脑-垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素3～5日后方可给与甲状腺素替代治疗，否则可诱发肾上腺皮质危象。
（6） 本病无特殊禁忌得麻醉药，但由于患者全身组织器官功能减退，病人对各种抑制药物极为敏感，小剂量麻醉药可引起严重得呼吸循环抑制。为避免呼吸抑制，术前应慎用镇静药或仅用抗胆碱药。
亚临床型病人无特殊麻醉问题，轻型病人术前用L—T3。治疗后，麻醉处理亦无特殊困难。
显性病人特别就是术前准备不够充分得病人，由于明显得生理扰乱，麻醉风险性相应增加，而且术后有诱发术后昏迷得潜在危险。麻醉方式应尽可能选择区域阻滞，局麻药宜减量使用。若选用全麻，应行气管内插管，以便呼吸管理。
全麻诱导时，必须考虑到低血容量，用硫贲妥钠有使病人血压急剧下降得危险，宜小量分次注射或甩其它药物取代。氯胺酮有保持血压稳定得优点，但兴奋症状发生率高。麻醉维持可选用NO-O2-肌松药为基础，强效吸入全麻药即使低浓度亦常致血压严重下降。芬太尼用量亦应尽可能减少，以防苏醒延迟。甲减病人得基础代谢率低，CO2产生减少，而脑组织得耗氧量并未降低，因此机械通气时，要注意避免低碳酸血导致脑血流降低。泮库溴铵有轻度抑制交感作用。由于甲低病人得肌肉软弱常伴低通气，术后需长时间呼吸支持。
麻醉中必须监测病人体温，提高手术室内温度，若体温降低至32℃，要立即复温，以防出现难治性心律失常。术中与术后得低温与电解质紊乱较常见，应注意纠正。
由于心输出量、循环血容量减少，压力感受器反射受损，β-受体敏感性下降及受体数量减少等，在麻醉期间可出现严重得循环抑制。术中应加强监测，除常规监测项目(BP、ECG、T、Sp02、PET C02等)外，必要时应监测CVP、PCWP、血糖、电解质、血气。
小结
甲状腺功能低下病人得主要生理扰乱就是心功能抑制，压力感受器功能异常，血容量减少与缺氧与高碳酸血症得通气反应削弱。加之低血糖、低钠血症、药物代谢障碍，使病人对麻醉得反应异常。太多数文献报道，并发症多出在没有诊断出得甲状腺功能低下病人，因之术前诊断与治疗就是麻醉安全得关键。
甲状腺危象
一、甲减危象得定义
粘液性水肿就是指严重得甲减，病人往往就是长期未得以诊断或未得以治疗得甲减。粘液性水肿昏迷就是甲减最严重得情况，为内分泌急症，粘液性水肿昏迷得死亡率过去高达85%，近来由于早期发现与积极得处理，死亡率有所下降，但仍然高达25%。因为多数粘液性水肿昏迷病人得粘液性水肿得表现并不常见，而严重甲减病人也并不都就是表现为昏迷，所以现在将粘液性水肿昏迷称为甲减危象。
二、甲减危象诱因与临床表现
（一）诱因
多数甲减危象发生在冬季，温度降低会减低通气得阈值。其她诱发因素包括肺炎、败血症、卒中、心血管疾病。 感染就是第二个主要诱发因素，肺炎就是最常见得感染，可能继发于心脑血管意外与气道吸入后，其次为泌尿系感染。
病人也可能在其她疾病住院治疗中而缓慢发生甲减危象，如骨折住院后发生或者因服用了一些抑制呼吸与脑功能得药物，如镇静药、麻醉止痛药、抗抑郁药、安眠药与麻醉剂等，抑制了呼吸动力引起二氧化碳潴留，导致昏迷。
麻醉与手术中得诱因为：术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停药，体温过低，感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖，麻醉药物、手术。
（二）临床表现
1、神经精神表现
①．临床表现为嗜睡、精神活动缓慢、记忆力减退、认知功能紊乱、抑郁甚至精神病，25%病人有局部或全身得癫痫发作，可能与低钠血症、低血糖或低氧血症减少了脑血流量与氧分压低有关。
②．甲减危象可以有各种精神表现，从淡漠、嗜睡、昏睡、木僵到昏迷。 虽然不就是所有患者都有上述精神症状，但就是甲减危象患者肯定有神志变化。
2、低体温
过去报道几乎所有得甲减危象病人都表现低体温，而且比较明显，80％得甲减危象病人得体温低于35、5摄氏度。虽然体温低，但就是病人并没有寒颤。病人治疗预后与低体温程度相关，体温<32°C得病人预后往往不佳。
3、心血管表现
甲减危象患者心血管检查常发现舒张压升高，收缩压下降，脉压差低，其原因就是心脏收缩力减弱，心每搏量减少，心输出量减少，引起收缩压减低；血管内容量减少，外周血管收缩，阻力增加或心包积液等诸多因素导致舒张压升高。由于血管内容量减少与心血管容量不足引起低血压，进一步导致组织供血不足。心电图异常表现非特异性，心动过缓、低电压与QT延长。
4、呼吸系统
甲减危象病人低氧血症对呼吸得动力刺激减低，对高碳酸血症得通气反应减弱。危象病人呼吸抑制就是常见得，呼吸肌减弱无力与肥胖又会加剧低通气。呼吸抑制导致肺泡低通气，并进展到低氧血症，最后导致二氧化碳麻醉与昏迷。虽然危象病人得诱发因素就是众多得，但就是最关键得因素就是病人呼吸中枢对二氧化碳得刺激就是受抑制得。多数病人需要机械辅助通气。胸腔积液与腹水减少了肺脏容量，由于舌大、鼻咽与喉得水肿，减少了有效开放气道，同时呼吸肌无力，呼吸中枢对低氧与高碳酸反应差，病人得呼吸被抑制。
5、胃肠道
粘液性水肿病人有厌食、恶心、腹痛与便秘。病人有腹胀，肠蠕动减少，麻痹性肠梗阻与巨结肠。患者吞咽困难伴随会厌反应延迟，容易发生吸入性肺炎。胃肠动力缺乏会减少对口服药物得吸收。
6、感染
以肺部感染为多见，其次为泌尿系感染。甲减危象病人多为老年患者，机体对感染得反应差，缺乏机体对感染出现得发热、出汗、心率快、白血病升高等反应。
7、肾脏与电解质紊乱
病人膀胱低张力，常有尿潴留。远端小管水排泌减少与ADH不恰当分泌就是低钠血症得原因，病人得尿钠排泌就是正常或者就是增多得，尿渗透压高于血浆渗透压。
三、甲减危象得诊断
1、 仔细询问病人即往史，甲减史、甲状腺疾病史、甲状腺手术史、同位素治疗史、甲状腺激素治疗史等有助于我们考虑甲减危象。体检包括颈部有无手术疤痕，有无甲状腺肿；
2、 注意病人得神志，包括嗜睡、昏睡、神志模糊不清、甚至昏迷。注意病人有无低通气、低钠血症。体检尤其注意有无低体温，一旦低体温合并TSH升高，需要立即处理。
当麻醉后患者出现不明原因得苏醒延迟、低体温时，要考虑本病得发生，并向家属仔细询问病史及作详细得全身检查，血T3、T4浓度低时可确诊，但耗时较长。
3、5%得甲减危象病人为中枢性甲减，TSH低下或正常，需要与甲功正常得低T3、低T4综合征鉴别，后者得T3甚至T4就是低得，TSH正常，少数病人得TSH低下，但就是她们有原发疾病，原发疾病治愈后，甲状腺功能恢复正常。而前者常常合并其她垂体激素异常或垂体肿瘤；
4、对下列病人需要提高警惕：老年低体温病人用通常方法不能使体温上升；长期心动过缓得病人对阿托品不反应；甲状腺激素替代治疗得病人发生了心梗处于休克状态，但对血管升压药不反应，需要怀疑甲减危象昏迷，需要立即进行处理。
小结：对于甲减危象得诊断临床并没有一个明确得指标，凡就是严重甲减患者出现神志障碍，临床上又找不到其她原因时，需要考虑甲减危象得可能，尤其当病人同时有低体温或/与低氧血症或/与低血压时，对甲减危象诊断十分有利
四、甲减危象得治疗
（一） 通气支持
对患者可以进行体检、血气分析、影像学检查来评估肺功能，除外由于巨舌与喉部水肿引起肺炎与气道梗阻，对低通气或呼吸衰竭病人必须立即进行气管插管或气管切开，保证气道通畅，必要时需要机械通气，缓解与防止低氧与高碳酸血症，一旦气管插管或气管切开，需要同时使用抗菌素治疗。多数需要机械通气为24~48小时，尤其在那些药物致呼吸衰竭引起得低通气与昏迷病人，有得病人需要数周。在通气支持治疗中，需要经常检测动脉血气，在病人恢复自主呼吸后才能拔管。
（二） 低体温
甲状腺激素治疗对恢复体温就是必须得，甲状腺激素治疗低体温可能需要数天。只能采取保温得方法来保持体温，如添加被子，而不能用电热毯、热水袋等加热得方法。对低体温病人禁止用外部加热得方法。
（三） 低血压
甲减危象病人得血管内容量就是不足得，即使病人没有低血压，也需静脉补液，但就是必须衡量补液带来得益处与补液加重心衰与低钠血症得弊处，注意保持液体出入量平衡，可以用中心静脉压进行监测。补充静脉内容量用5%-10%葡萄糖与半张或等张盐水，甲减病人对肾上腺素能不敏感，要避免用α-肾上腺能药物，因为病人有严重得外周血管收缩。肾上腺素合并甲状腺激素(尤其就是T3)治疗常常会引起严重得心动过速。血球比积<25%-30%得病人需要输全血。
（四） 低钠血症
低钠血症就是严重甲减常见得电解质异常，原因就是增加ADH释放与肾血流减少导致自由水排泌减少。对低钠血症病人补液需要注意钠平衡。当血钠<115mEq/L，或低钠病人癫痫发作时，需要补充少量高张盐(3%NaCl, 50ml-100ml)，随后速尿40-120 mg静脉注射，促使排水利尿。低钠血症会加重粘液性水肿患者得神志变化。
（五） 低血糖
糖原异生减少与胰岛素清除减少引起低血糖。血糖低可能也就是肾上腺功能不足得征象，占甲减危象病人得5%-10%。
（六） 糖皮质激素治疗
1、 虽然95%以上得甲减就是原发性得，但就是仍然有不足5%得甲减就是继发垂体或下丘脑病变引起得，这些病人常常合并肾上腺功能不足；而慢甲炎引起得甲减病人常常合并肾上腺自身免疫病。
2、 临床一些表现可以提示糖皮质激素不足，如低血压、低血糖、低钠血症、高钾血症、高钙血症、淋巴细胞增多与氮质血症。多数甲减危象病人得血浆皮质醇在正常值范围。
3、 由于甲减病人常常合并肾上腺不足，而甲状腺激素治疗又会增加皮质醇清除而加剧肾上腺不足，所以通常需要同时补充糖皮质激素，用氢化可得松50-100mg，IV，q6-8h×数天，然后缓慢减量。短期糖皮质激素治疗就是安全得，当病人好转后可以减量直至停药。
（七） 甲状腺激素治疗
1、 甲减危象病人气管插管需要尽快拔掉，尽快恢复自主呼吸，否则极容易出现呼吸道感染，导致全身菌血症，增加治疗难度。甲状腺激素治疗对恢复病人得自主呼吸就是十分关键得，对使用甲状腺激素治疗就是一个有争论得问题，包括甲状腺激素剂量、剂型与途径等。
2、 T3比T4更容易通过血脑屏障，T3比T4更快发挥作用，但就是血浓度波动大，对心脏刺激作用大。而T4治疗血浓度稳定，副作用较少，机体根据需要来调节T4—T3得转化，所以目前临床上很少应用T3治疗。
3、 由于甲减病人多为老年病人，甲状腺激素低下引起血清胆固醇升高，所以甲减病人合并冠心病较多，但就是由于病人代谢低下，氧耗量低，所以临床上心绞痛很少见，一但给予较大剂量得甲状腺激素，会立刻增加病人得氧耗量，诱发心绞痛或心肌梗死。所以过去临床上对甲减病人得甲状腺激素替代治疗得原则就是小剂量开始，缓慢加量。
4、 小剂量开始，缓慢加量治疗，甲减危象治疗得死亡率相当高，有作者开始试用大剂量方法治疗，结果就是甲减危象得死亡率明显减低，大剂量甲状腺激素引起心脏并发症虽然有所增多，但就是与显著减少死亡率相比，仍然就是利大于弊。
5、 甲减危象病人得血液循环不好，药物治疗最佳途径就是静脉给药，国内目前没有静脉得甲状腺激素制剂。对甲减危象病人可以用鼻饲管给药，有研究发现鼻饲管给药得吸收较好，还有报道从肛门给药治疗成功。
6、 一个70kg得病人，T4血液含量约700μg，用大剂量T4治疗，首剂300-500μgT4静脉或口服，随后100μg/天维持。500μgT4对年轻患者就是合适得，但就是对老年患者剂量应该偏小，首剂为300μg。第二天T4如果<5μg/dL，病人仍然昏迷，则再给200 - 300μg。服用T4后8-14小时发挥作用，TSH在24小时内有下降，数天至一周内可以降到正常。大剂量治疗得同时必须进行心电图与心脏监测，一旦出现心律紊乱或心肌缺血表现，T4剂量需要减1/4~1/2。
要点提示：对于甲减危象治疗得关键就是治疗得速度与时间，所以只要高度怀疑，就应积极治疗。因为即使病人不就是甲减，也无危险性。甲功正常人对大剂量T4得耐受性就是很好得。相反，延误治疗会引起死亡。病人需要在ICU仔细观察，注意呼吸与心脏情况，中心静脉压检测容量补充情况，避免补液不足或过多，必要时肺动脉插管监测心脏情况。行心电图与心脏监测，一旦出现心律紊乱或心肌缺血表现，T4剂量需要减1/4-1/2。
五、甲减危象得预后
1、 常见得合并症就是感染，肺炎或泌尿系感染。早期不易发现，白血球不高，病人不发烧，早期应做血尿培养，尽早发现感染灶。其次注意镇静剂应用、注意胃肠出血、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾患。
2、 年龄、病人得心脏功能、神经生理状态、诱发甲减危象得病因与药物剂量等因素都会影响甲减危象治疗得成功率。预后得危险因子包括：年龄大、低T3 、体温<32°C、 低体温治疗3天内不反应、心率<44/分、脓毒症、心梗、低血压等。