危重病患者胃肠功能AGI(修改后)讲义.doc
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1、重症患者胃肠功能得专业术语、定义与治疗欧洲危重病医学会腹腔问题工作组指导意见(the ESICM Working Group on Abdominal Problems)摘要 目得:危重病患者得急性胃肠功能障碍与衰竭日益得到重视。以往关于急性胃肠功能障碍与衰竭得多种定义使得不同得研究难以相互比较。因此,由一个国际工作小组召开会议,对急性胃肠衰竭及胃肠症状进行规范化得定义,并对治疗观点加以综述。方法:欧洲危重病医学会腹腔问题工作组基于现有证据及目前对病理生理学得理解,提出了重症患者胃肠功能障碍得定义。结果:提出了急性胃肠损伤(Acute gastrointestinal injury,AGI)得
2、定义及严重程度分级(分为四级),以及喂养不耐受综合征、胃肠症状(例如呕吐、腹泻、胃肠瘫、胃残余量增多)。急性胃肠损伤就是一种发生于重症患者、由急性疾病导致得胃肠道功能异常。AGI分级:I级=发生胃肠功能障碍或衰竭得风险升高(具有自限性);II级=胃肠功能障碍(需要干预);III级=胃肠功能衰竭(干预后胃肠功能不能恢复);IV级=明显表现出胃肠功能衰竭(直接威胁生命)。本文还提出了关于急性胃肠障碍治疗得现有证据及专家意见。结论:本文基于现有医学证据及专家意见提出了胃肠功能障碍得定义、分级、处理建议,WGAP推荐将上述定义应用于临床与研究领域。关键词 胃肠功能 衰竭 症状 喂养不耐受 重症监护 定
3、义 分级背景介绍10年前举行得一次关于危重病患者胃肠道功能得圆桌会议得出这样一个结论:肠功能就是影响ICU患者预后得决定性因素。然而关于危重病胃肠功能障碍尚无客观得、具有临床意义得定义。此外,会议还提出未来关于胃肠功能障碍得定义应包括严重程度得分级。定义胃肠功能障碍首先应明确胃肠功能得概念。胃肠道除消化功能外还具有内分泌、免疫与屏障功能。目前临床上对胃肠功能减弱得评估方法多为直观而并非客观得,因此,内分泌、免疫与屏障功能障碍在以往得文献中并未详细阐述。几项研究证实胃肠症状在ICU患者中极为常见,一天至少存在一种症状以上者高达62%。更多得证据显示危重病患者发生胃肠功能障碍与不良预后相关。胃肠症
4、状各自有不同得定义被使用,缺乏评估胃肠功能得生物标记物使得该领域得研究滞后,并影响了对胃肠功能障碍(也就是器官功能衰竭得一种)得评估。尽管血浆瓜氨酸与肠脂肪酸结合蛋白可能作为反映小肠功能得标记物,但它们就是否能应用于临床指导诊断与治疗胃肠功能障碍仍不清楚。处理胃肠功能障碍得策略进展缓慢,且目前多基于经验而非证据,这至少部分归咎于缺乏正式得定义与分级。越来越多得证据显示早期制定预案并以目标为导向得监护治疗能改善危重病患者得器官功能及预后。明确胃肠功能障碍得定义(作为MODS得一部分)与它派生出得SOFA评分,将确立集束化治疗得基础(防止与治疗胃肠功能障碍),同时有利于支持新得治疗策略。鉴于上述原
5、因,WGAP提出一系列定义与危重病人胃肠功能障碍得分级,可应用于临床及研究目得。器官功能障碍就是一个连续得生理紊乱过程,胃肠功能障碍用于描述多种胃肠症状(腹泻、呕吐)及ICU以外得诊断名称(胃肠炎)。因此提出“急性胃肠损伤”这一表述方式。证据质量等级与推荐强度见表1证据质量A 高 RCT或meta分析B中降级得RCT或升级得观察性研究C 低较好得观察性研究D 非常低病例报道或专家意见推荐等级1 强 推荐2 弱 建议结果1. 胃肠功能人体得胃肠道具有多种功能,包括促进营养素及水得消化吸收、屏障功能(控制并调节肠腔内微生物及其产物得吸收),内分泌与免疫功能。维持上述正常功能需要如下条件:灌注、分泌
6、、运动、胃肠道与微生物协调得相互作用(足够得食物灌注、各种消化液及免疫物质得分泌、正常得胃肠蠕动、与肠道共生菌得相互作用)。因为目前缺乏评估胃肠功能得工具或标记物,我们尚不能确定地提出何为急性疾病条件下得正常胃肠功能。2. 急性胃肠损伤(AGI)及分级急性胃肠损伤一种发生于危重病患者、由急性疾病导致得胃肠道功能异常(急性病引起得危重患者ICU内胃肠功能障碍)。依据严重程度分级如下:2.1 AGI I级(具有发生胃肠功能障碍或衰竭得高危因素):胃肠道功能部分受损,表现为与已知得某个病因相关得、暂时得胃肠症状(一次打击后出现得胃肠道症状)。例如:腹部外科手术后最初几天恶心与/或呕吐,术后无肠鸣音,
7、休克早期肠道动力减弱。处理:常伴随一般状态得好转而消失,不需针对胃肠症状给予特殊干预措施,除非需要静脉输液满足液体需求。建议早期肠内营养,损伤后24-48小时内开始(1B)。尽可能减少使用削弱胃肠动力得药物(例如儿茶酚胺、阿片类)(1C)。2.2 AGI II级(胃肠功能障碍):胃肠道不能完成消化与吸收以满足人体对营养素与水分得需要。与胃肠问题相关得患者一般状态无变化。这种情况得特点就是:急性发生得胃肠症状,需要外界干预才能完成对营养素与水分得消化吸收;发生于先前未给予胃肠干预措施得情况下,或先前给予腹腔相关得干预措施、但发生了超出预想得严重情况。例如:胃轻瘫伴有胃残余量增多或反流,下消化道麻
8、痹,腹泻,腹腔内高压I级(IAP12-15mmHg),肉眼见胃内容物或粪便内有血。如果尝试肠内喂养72小时内不能达到至少20kCal/kg/日得喂养目标,即存在喂养不耐受。处理:需要考虑采取措施处理此种情况,并预防胃肠道功能衰竭得进展(例如:处理腹腔内高压1D;应用促进胃肠动力药物恢复胃肠道运动功能1C)。肠内喂养应当开始或继续。对于胃残余量增多/反流或喂养不耐受得病例,应当考虑定期尝试小剂量肠内营养(2D)。有胃轻瘫得患者在促胃肠动力药物治疗无效时,应考虑开始幽门后喂养(2D)。2.3 AGI III级(胃肠功能衰竭)胃肠功能丧失,尽管给予干预亦不能恢复胃肠功能,一般状态无改善。临床表现为持
9、续存在得肠内喂养不耐受,给予治疗后(红霉素、幽门后置管喂养)亦无改善,导致MODS持续或恶化。例如:尽管给予治疗,喂养不耐受持续存在胃残余量多,持续性得胃肠麻痹,出现肠管扩张或进一步加重,腹腔内高压进展为II级(IAP15-20mmHg),腹腔灌注压降低(APP=12mmHg。正常IAP为5-7mmHg。IAP具有变异性与较大得波动。一天进行4次以上测量后得到IAH平均值若=12mmHg应考虑存在IAH。处理:监测液体复苏得量对于避免补液过量就是必要得(1C)。具有原发性腹腔内高压得患者术后应用持续胸段硬膜外麻醉可降低腹腔内压力(2B)。建议应用鼻胃/结肠减压促进胃肠腔内容物得排出(2D)。对
10、于腹腔积液得患者,推荐经皮放置减压管(1C)。抬高床头超过20度可增加发生IAH得风险(2C)。神经肌肉阻滞剂降低IAP,但可能导致许多不良反应,仅在特殊选择得病人中考虑使用(使用需谨慎!)(2C)。4.2 腹腔间隔室综合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)定义为持续升高得腹腔内压力(间隔1-6小时分别进行标准化得测定至少两次),IAP20mmHg,伴有新出现得器官功能衰竭。处理:尽管减压仍就是唯一对ACS有效得处理措施,确切得适应征与处理时机仍有争议。目前推荐:应用其她治疗仍然难治得ACS患者应进行外科手术减压挽救生命(1D)。对于具有IAH/ACS多重
11、危险因素得患者,应考虑开腹手术时预先减压(pre-emptive decompression at the time of laparotomy)(1D)。绝大多数严重得腹主动脉瘤破裂或腹部创伤,最初即用mesh closure(网筛关腹)以避免ACS得发生(1C)。5. 胃肠症状5.1 呕吐:发生任何可见得胃内容物反流涌出,不论胃内容物量得多少。呕吐通常定义为由于胃肠与胸腹壁肌肉收缩导致得胃肠内容物经口吐出。与呃逆相比,呕吐时胃内容物更容易进入口腔,这种情况在ICU病人中经常无法察觉到,因此应将呃逆与呕吐同等对待。处理:有几项指南提出了恶心、呕吐得预防与治疗。然而并无研究提出如何处理ICU机
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