《临床技能操作指导》(四大穿刺+心肺复苏).doc

第三章 基本操作
第一节 内科（诊断）基本操作技能
一、胸膜腔穿刺术

胸腔穿刺术，即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【学习目的】
1.掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。
2.掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。
3.训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。
4.了解胸膜腔穿刺术的注意事项。
【教学方法】
1.观看多媒体视频教学。
2.在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。
3.分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。
【适应症】
1.抽胸膜腔积液作化验及病理检查，以确定胸膜腔积液的性质及病原，协助诊断。
2.治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状。
3.胸膜腔内注射药物。
4.胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。
【禁忌症】
1.有出血倾向者。
2.穿刺局部皮肤有感染者。
3.既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者。
4.体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。
5.不配合者。
【器械准备】
胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和50ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔1支、棉签1包、胶布1卷、椅子1把、痰盂1只。如需胸腔内注射药物，应准备好所需药物及注射器。
【术前准备】
详细了解病史，参阅患者胸部X线或CT片，包裹性胸腔积液可结合X线或超声检查确定穿刺点。进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。
向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。术前告知患者练习发哼哼声，以便在抽液或抽气时配合医师的操作。
对精神过度紧张者术前半小时可口服地西泮10mg或可待因30mg。
如使用1%普鲁卡因作局部麻醉，使用前应作皮肤过敏试验。
穿刺室或操作室消毒。
确保穿刺部位标记（B超或X线定位下）正确，核查器械准备是否齐全。
熟悉操作步骤，术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。
【操作步骤】
1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显的部位进行（胸液多），一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选择腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉。
5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用血管钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。
6.需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。可于抽液后，将药物稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2～3次，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发烧等不良反应。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜相连，闭合胸膜腔，防止胸液重新积聚。
7.抽液毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
【术后处理】
嘱患者卧床休息半小时，侧血压、观察病情变化。
整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。
【注意事项】
1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。
2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。
3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

二、 腹腔穿刺术

腹腔穿刺术（abdominocentesis）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。
【学习目的】
1.掌握腹腔穿刺术的适应症与禁忌症。
2.掌握腹腔穿刺术穿刺点的选择。
3.训练掌握腹腔穿刺术的操作方法及步骤。
4.了解腹腔穿刺术的注意事项。
【教学方法】
1.观看多媒体视频教学。
2.在模拟的腹腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。
3.分组在模型上进行模拟腹腔穿刺术训练。
【适应证】
1.抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。.
2.对大量腹水引起的严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状，一般每次放液不超过3000～6000ml。
3.腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那霉素、链霉素或庆大霉素，注射化疗药物等如环磷酰胺、塞替派、丝裂霉素等，以协助治疗疾病。
【禁忌症】
1.有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2.有出血倾向者慎重操作。
【器械准备】
腹腔穿刺术模型、腹腔穿刺包1个（包括腹腔穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、细菌培养管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和20ml注射器各1支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯等。
【术前准备】
详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查（如血常规、血小板计数、出凝血功能、血氨等）。向患者和（或）法定监护人说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
【操作步骤】
1.穿刺前先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
2.放液前应测量腹围、脉搏、血压和检查腹部体征，以便观察病情变化。
3.扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
4.选择适宜穿刺点一般常选于左下腹脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处，也有取脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线的交点处。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。
5.将穿刺部位常规消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，自皮肤至腹膜壁层用0.5%利多卡因逐层作局部浸润麻醉。
6.术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中以备做检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头病夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容器中计量或送检。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象，放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。
【术后处理】
嘱患者卧床休息半小时，必要时腹带压迫防止腹水增加，观察病情、生命体征及穿刺伤口变化情况。
整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。
【注意事项】
1.有肝性脑病先兆者，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
3.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。但在补充大量白蛋白的基础上，一般放腹水1000ml补充白蛋白6～8g，也可以大量放液。
4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.大量腹水患者杂，为防止腹腔穿刺术后腹水渗漏，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。
6.术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防止腹腔感染。

三、 腰椎穿刺术

腰椎穿刺术是中枢神经系统疾病诊断和治疗的重要手段之一，常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物治疗颅内疾病。
【适应证】：
1.诊断
（1）采集脑脊液化验，以协助诊断。
（2）测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。
（3）施行脊髓腔造影或气脑造影。
2.治疗
（1）鞘内注射药物（抗生素、抗癌药等）。
（2）在蛛网膜下腔出血时，可酌情少量多次放脑脊液，以达到引流及减轻粘连的目的。
【禁忌证】
1.颅内压显著增高，视乳头水肿时穿刺易致脑疝，若诊断或治疗必需时，应先脱水降颅压，以细针穿刺，缓慢放出脑脊液（针芯勿全部拔出）数滴到1ml，以免发生意外，
2.穿刺部位软组织感染或脊椎畸形等。
3.休克或全身极度衰竭。
【方法】
1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形，或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
2.确定穿刺点，通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
3.常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉。
4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针（套上针芯）以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失（落空感）。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。
5.放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力70～180mmH2O（0.098kPa=10mmH2O）或40～50滴/分钟。若继续作压颈试验（Queckenstedt试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，称为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。但是，有颅内压增高者，禁作此试验。
6.撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送常规生化检查或其它特殊检查；如需作培养时，应用无菌试管留标本。
7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，局部碘酒消毒，覆盖消毒纱巾，用胶布固定。
8.去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。
【注意事项】
1.严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。
2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。
3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。

四、 骨髓穿刺术

骨髓穿刺术（bone marrow aspiration）是采集骨髓液进行血细胞形态学检查、造血细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学等检查的一种诊疗技术，以协助临床诊断、疗效观察和预后判断。
【学习目的】
1.掌握骨髓穿刺术的适应症与禁忌症。
2.掌握骨髓穿刺术穿刺点的选择。
3.训练掌握骨髓穿刺术的操作方法及步骤。
4.了解骨髓穿刺术的注意事项。
【教学方法】
1.观看多媒体视频教学。
2.在模拟的骨髓穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。
3.分组在模型上进行模拟骨髓穿刺术训练。
【适应症】
1.采取骨髓液进行各种检查，协助诊断血液系统疾病（如白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等）、感染性疾病(如传染病、寄生虫病、细菌感染等)和中毒等。
2.疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。
3.败血症行骨髓培养了解病原菌。
4.判断血液病疗效。
5.采取骨髓液作骨髓移植。
【禁忌症】
1.血友病患者禁忌作骨髓穿刺。
2.有出血倾向者慎重操作。
3.穿刺部位有炎症者。
【器械准备】
骨髓穿刺术模型、骨髓穿刺包1个（包括骨髓穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、载玻片、细菌培养管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和20ml注射器各1支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯。
【术前准备】
详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查（如血常规、血小板计数、出凝血功能等）。向患者和（或）法定监护人说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
【操作步骤】
1.选择穿刺部位 ①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。
2.体位 采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。
3.麻醉 常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
4.固定穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm。
5.穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30°～40°角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。
6.抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥注射器（10ml或20ml），用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1～0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2cm，以用于细菌培养。
若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。
7.涂片 将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片。
8.加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手去无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2分钟后，再用胶布加压固定。
【术后处理】
嘱患者卧床休息半小时，压迫穿刺部位止血，观察病情、生命体征及穿刺伤口变化情况。
整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。
【注意事项】
1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。
2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
3.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。
4.穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。
5.做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断，细胞计数和分类结果。
6.行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。
7.送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血涂片。

第三节 基本急救技能
一、单人徒手心肺复苏

心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）术，是针对由于各种原因导致的呼吸心跳停止时，在4～6分钟内所必须采取的急救措施 。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死（四分钟以上开始造成脑损伤，十分钟以上即造成脑部不可逆之伤害），因此施救时机越快越好。CPR分为基本生命支持（basic life support, BLS）和高级生命支持（advenced cardiac life support, ACLS）, 基本生命支持的核心技术是徒手进行人工循环（胸外按压）和人工呼吸，保证心、脑等重要器官的血液和氧气供应，并及时进行电除颤恢复正常心脏节律。
【学习目的】
1.掌握单人徒手心肺复苏术的操作方法及步骤。
2.掌握心肺复苏术的注意事项。
3.熟悉呼吸、心跳停止的评估。
4.熟悉心肺复苏术的有效指征。
【教学方法】
1.观看多媒体视频教学。
2.在模拟的心肺复苏术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。
3.分组在模型人上进行心肺复苏术训练。
【适应症】
各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）。
【禁忌症】
1.严重的胸部外伤特别是开放性创伤。
2.胸骨和肋骨骨折。
3.严重的胸廓畸形。
4.心包填塞。
5.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等
【器械准备】
心肺复苏模拟人、纱布、弯盘、电筒。
【心肺复苏的基本顺序及流程】
1.心肺复苏基本顺序：从 C(compressions：胸外按压、) →A（airway：开放气道）→B(breathing：人工呼吸) 。
2.医务人员心肺复苏流程：评估环境安全→评估患者意识→大声求救，启动EMSS→判断颈动脉搏动（10秒内）→胸外心脏按压→打开气道→人工呼吸→30：2持续复苏→除颤（如果有AED，尽早除颤）→评估复苏效果→转院内进一步处理。
【具体操作步骤】
1.发现病人倒地后，首先确认环境安全 口述说明“现场环境安全”（远离危险因素，保证被救者和施救者安全）。
2.判断患者有无意识及反应 双腿分开跪下，双膝与肩平开，左膝与病人右肩同一线上，双手轻拍患者双肩或按压人中, 并双耳交替呼叫病人：“喂！你怎么啦？”，须注意病患有无颈椎受伤，不可剧烈摇晃患者。
3.启动EMSS（院前急救医疗服务系统) 患者如无反应，立即拨打急救电话120、及时启动EMS系统。如现场只有一名抢救者，应同时高声呼救、寻求旁人帮助（见图3-3-1）。但对于溺水、创伤、药物中毒及8岁以下儿童，先进行徒手CPR一分钟后，再打急救电话求救。
4.将患者置于复苏体位 如患者是俯卧或侧卧位，迅速跪在患者身体一侧，一手固定其颈后部，另一手固体其一侧腋部（适用于颈椎损伤）或髋部（适用于胸椎或腰椎损伤），将患者整体翻动，成为仰卧位，即头、颈、肩、腰、髋必须同在一条轴线上，同时转动，避免身体扭曲，以防造成脊柱脊髓损伤。患者应仰卧在坚实的平面，而不应是软床或沙发；头部不得高于胸部，以免脑血流灌注减少而影响CPR的效果。
5.判断有无颈动脉搏动 非专业人员在进行CPR时，不再要求通过检查颈动脉是否搏动，但对于专业人员仍要求检查脉搏，以确定循环状态。检查脉搏应用食、中指触摸颈动脉（位于胸锁乳突肌内侧缘），而绝不可选择桡动脉。检查时间不得超过10秒钟，计数方法为：1001、1002、1003～1010。如不能确定循环是否停止，应立即进行胸外心脏按压。
6.胸外心脏按压（见图3-3-2） 胸外心脏按压是重建循环的重要方法，正确的操作可使心排血量约达到正常时的1/4～1/3、脑血流量可达到正常时的30%，这就可以保证机体最低限度的需要了。 胸外心脏按压的方法：
（1）操作时根据患者身体位置的高低，站立或跪在患者身体的任何一侧均可。必要时，急救员应将脚下垫高，以保证按压时两臂伸直、下压力量垂直。
　 （2）按压部位：按压部位原则上是胸骨柄中下1/3，双乳头连线与胸骨交界处，常用以下定位方法：①用触摸颈动脉的食、中指并拢，中指指尖沿患者靠近自己一侧的肋弓下缘，向上滑动至两侧肋弓交汇处定位，即胸骨体与剑突连接处。 ②另一手掌根部放在胸骨中线上，并触到定位的食指。 ③然后再将定位手的掌根部放在另一手的手背上，使两手掌根重叠。 ④手掌与手指离开胸壁，手指交叉相扣。
（3）按压姿势：两肩正对患者胸骨上方，两臂伸直，肘关节不得弯曲，肩、肘、腕关节成一垂直轴面；以髋关节为轴，利用上半身的体重及肩、臂部的力量垂直向下按压胸骨。
（4）按压深度 一般要求按压深度至少5cm，约为胸廓厚度的1/3，可根据患者体型大小等情况灵活掌握。
（5）按压频率至少100次/分钟，按压与放松比例1：1。实操时边按压边念口诀：“一下、二下、......十一、十二、......三十”，然后进行开放气道和人工呼吸。

图3-3-1 呼救

图3-3-2 抢救者双臂长垂直向下按压

7.清理口、鼻腔，开放气道 当心搏停止后，全身肌张力下降，包括咽部肌张力下降，导致舌后坠，造成气道梗阻。如将下颌前推移，可使舌体离开咽喉部；同时头部后伸可使气道开放。如发现患者口腔内有异物，如食物、呕吐物、血块、脱落的牙齿、泥沙等，应将患者头偏向一侧，尽快清理，并取出假牙，否则也可造成气道阻塞。无论选用何种开放气道的方法，均应使耳垂与下颌角的连线和患者仰卧的平面垂直，气道方可开放。在CPR的全过程中，应使气道始终处于开放状态。常用开放气道方法如下：
（1）压额提颏法：如患者无颈椎损伤，可首选此法。站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫；同时另一手食、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使得颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放（见图3-3-3）。
（2）双手拉颌法：如已发生或怀疑颈椎损伤，选用此法可避免加重颈椎损伤，但不便于口对口吹气。站立或跪在患者头顶端，肘关节支撑在患者仰卧的平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别用两手食、中指固定住患者两侧下颌角，小鱼际固定住两侧颞部，拉起两侧下颌角，使头部后仰，气道即可开放。　
（3）压额托颌法：站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫；同时另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放。在实际操作中，此法优于其他方法，不仅效果可靠，而且省力、不会造成或加重颈椎损伤，而且便于作口对口吹气。
8.实施人工呼吸 口对口吹气（见图3-3-4）是一种快捷、有效的人工通气方法。空气中含氧气21%，呼出气体中仍含氧气约16%，可以满足患者的需要。如口腔严重损伤，不能口对口吹气时，可口对鼻吹气。
（1）确定患者无呼吸后，立即吸气后用自己的嘴严密包绕患者的嘴，同时用食、中指紧捏患者双侧鼻翼，缓慢向患者肺内吹气2次。
（2）每次吹气量500～600ml, 每次吹气持续1～1.5秒钟以上，吹气时见到患者胸部出现起伏即可，应该避免过度吹气(超过建议的时间)或吹气过度用力。
（3）专业人员也可选择其他通气方式，如球囊-面罩、气管插管等。
9.胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30：2：即每做30次胸外心脏按压后，立即做2次口对口吹气，共进行五个循环周期。有条件时，最好在第一个5个循环周期后根据除颤仪指示立即除颤。最初做胸外心脏按压5个循环与口对口吹气后，检查一次生命体征；以后每隔4～5分钟检查一次生命体征，每次检查时间不得超过10秒钟。
10.判断抢救是否成功 抢救过程中随时观察病人自主呼吸和心跳是否恢复。抢救成功指征：散大的瞳孔开始回缩、面色由紫绀变红润、颈动脉能摸到搏动、出现自主呼吸等。
11.抢救成功，协助病人取合适卧位，进行进一步生命支持。

图3-3-3 压额提颏法开放 图3-3-4 口对口人工呼吸
【注意事项】
1.心肺复苏力争在心跳骤停4分钟内进行。
2.胸外心脏按压与人工呼吸必须交替进行，每轮次以人工呼吸为结束。
　 3.胸外心脏按压的注意事项：
　　（1）确保正确的按压部位，既是保证按压效果的重要条件，又可避免和减少肋骨骨折的发生以及心、肺、肝脏等重要脏器的损伤。
（2）双手重叠，两臂应与胸骨垂直。
（3）按压应稳定地、有规律地进行。不要忽快忽慢、忽轻忽重，不要间断，除特殊情况外，停止按压的时间不应超过 5～10秒钟，以免影响心排血量。
（4）不要冲击式地猛压猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要脏器的损伤。
　 （5）放松时要完全，使胸部充分回弹扩张，否则会使回心血量减少。但手掌根部不要离开胸壁，以保证按压位置的准确。
　 （6）下压与放松的时间要相等，以使心脏能够充分排血和充分充盈。
　 （7）下压用力要垂直向下，身体不要前后晃动。正确的身体姿势既是保证按压效果的条件之一，又可节省体力。
（8）边按压要一边观察患者面部表情。

二、 双人心肺复苏

双人徒手CPR时，对患者的评估及基本操作与单人CPR（参照上节）相同。一人做胸外心脏按压，另一人保持气道通畅及人工通气，并检查颈动脉搏动，评价按压效果。按压频率大于100次/分钟，按压/通气比为30：2。CPR操作开始的第1分钟后检查一次生命体征，以后每4～5分钟检查一次，每次检查时间不得超过10秒钟。
【学习目的】
1.掌握双人心肺复苏术的操作流程。
2.掌握自动体外除颤仪、面罩-球囊的使用方法。
3.熟悉呼吸、心跳停止的评估。
4.熟悉心肺复苏术的有效指征。
【教学方法】
1.观看多媒体视频教学。
2.在模拟的心肺复苏术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。
3.分组在模型人上进行心肺复苏术训练。
【适应症】
各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）。
【禁忌症】
1.严重的胸部外伤特别是开放性创伤。
2.胸骨和肋骨骨折。
3.严重的胸廓畸形。
4.心包填塞。
5.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。
【器械准备】
心肺复苏模拟人、自动体外除颤仪（AED）、面罩-球囊、急救箱、血压计、纱布、电筒等。
【基本流程】
1.查看周围环境是否安全 简称“一看”，由第一目击者首先施救。
2.判断患者有无反应 低头呼唤并轻拍病人肩部或掐“人中”。（“二唤”，注意观察呼吸是否正常，限4秒钟完成。
3.确定昏迷后呼救（“三呼”） 呼叫来人，启动急救系统，呼叫助手拿自动体外除颤仪（AED）、面罩-球囊和急救箱。
4.摆放抢救体位 去枕、解上衣、垫背板。
5.判断循环征象 触摸颈动脉，并抬头巡视四肢和面色改变，限6秒钟内完成。
6.胸外心脏按压 快速定位后，用正确的手法和姿势、连续用力地完成30次胸外心脏按压，17秒钟完成。
7.下达紧急指令（边按边说） “请助手立即开放气道”。如AED送达患者身边，立即下医嘱：“打开AED，粘贴电击片”（助手都要回应“是”）。
8.检查清理口腔 助手跪在患者的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，必须维持气道始终通畅。
9.徒手开放气道 助手用“托举双颌”手法使患者头后仰，并且全程保持头部无回位。管理气道是助手最重要职责。
10.准备呼吸器械 助手用规范的“E-C”手法，单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气。
11.给予人工呼吸 手捏球囊缓慢通气2次，每次吹气持续＞1秒至患者胸部抬起。共用时＜5秒，避免过度通气。
12.准备电击除颤 贴压电极板位置正确，提醒离开。
13.判断是否室颤 心电示波快速识别是否室颤或无脉性室速。
14.尽快给予一次电击 如果是可电击心律，选择200J/单向波360J充电，立即除颤放电。
15.继续CRP轮回 从按压开始，按压/通气遵循30：2交替，2分钟不间断地完成5个周期。
16.BLS全面检查评估 包括呼吸与循环征象、意识、瞳孔、脉搏、血压，尤其12导联心电图描图。
17.如果复苏成功 恢复体位，吸氧，转送ICU。
18.否则开始高级生命支持（ACLS）。
附注：院外如果多名人员一起抢救，强调以团队形式给予心肺复苏：第一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。
【注意事项】
1.请参照上节“单人徒手心肺复苏术”注意事项。
2.两人实施CPR时不要尝试通气和胸部按压同步，不要为了通气而中断胸部按压。

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