simlicity-阜外医院赵雪燕.pptx

阜外心血管病医院(yyun)赵雪燕从从SYMPLICITY HTN-3 研究研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)看顽固性高血压病的治疗看顽固性高血压病的治疗第一页，共四十页。SYMPLICITY-3研究的研究的结结果果难难治性高血治性高血压压病的病的药药物治物治疗疗(zhlio)如何提高如何提高难难治性高血治性高血压压病的达病的达标标率率第二页，共四十页。AHA/ASA评选(pngxun)出2014年十大进展Renal Denervation in Patients with Uncontrolled Hypertension:Results of the SYMPLICITY HTN 3 TrialDeepakL.Bhatt,M.D.,M.P.H.,DavidE.Kandzari,M.D.,WilliamW.ONeill,M.D.,RalphDAgostino,Ph.D.,JohnM.Flack,M.D.,M.P.H.,BarryT.Katzen,M.D.,MartinB.Leon,M.D.,MingleiLiu,Ph.D.,LauraMauri,M.D.,M.Sc.,ManuelaNegoita,M.D.,SidneyA.Cohen,M.D.,Ph.D.,SuzanneOparil,M.D.,KrishnaRocha-Singh,M.D.,RaymondR.Townsend,M.D.,GeorgeL.Bakris,M.D.,fortheSYMPLICITYHTN-3Investigators第三页，共四十页。通过插入肾动脉的射频(sh pn)导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2010,298(2):R245-253肾动脉交感神经(jiogn-shnjng)射频消融术第四页，共四十页。SYMPLICITY HTN-1：在36个月的随访中 血压(xuy)维持下降第五页，共四十页。SYMPLICITY HTN-2：诊室(zhn sh)血压12个月随访 的变化(mmHg)第六页，共四十页。肾交感神经(jiogn-shnjng)射频消融术用于血压未控制的高血压 患者：SYMPLICITY HTN 3 试验的结果Deepak Bhatt,MDExecutive DirectorInterventional Cardiovascular Programs Brigham and Womens Hospital第七页，共四十页。SYMPLICITY HTN-3:试验(shyn)设计诊室(zhn sh)SBP 160 mm Hg 应用全剂量药物 3种 过去两周内无药物变化 6个月内未计划改变药物家庭血压(xuy)监测&高血压药物治疗证实诊室SBP 160 mm Hg24-h ABPM SBP 135mm Hg 记录药物依从性第1次筛查随访第2次筛查随访肾血管造影;对符合标准的受 试者随机分组家庭血压监测&高血压药物 治疗证实家庭血压监测&高血压药 物治疗证实主要终点2周2周关于治疗情况，对患者、血压评估者、研究人员均设盲 6个月内药物治疗无改变假手术肾交感神经 射频消融术1月3月1月3月6月6月12-60月2周Bhatt DL et al.N Eng J Med.2014 Epub before print第八页，共四十页。=-14.123.9 P0.001=-11.725.9 P0.001=-2.39(95%CI,-6.89 to 2.12)P=0.26*(N=364)(N=353)(N=171)(N=171)*P value for superiority with a 5 mm Hg margin;bars denote standardOffice SBP(mm Hg)180 mm Hg166 mm Hg180 mm Hg168 mm Hg主要(zhyo)疗效终点第九页，共四十页。=-6.815.1 P0.001=-4.817.3 P1 1 月月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上药物调整的基础上血压仍在目标水平之上,或服用或服用 4 4 种或种或 4 4 种种 以上降压药物血压才能有效控制以上降压药物血压才能有效控制,称为难治性高血压称为难治性高血压 。第十三页，共四十页。RH常见、棘手(jshu)、危害大积极有效地将血压控制在目标(mbio)水平！第十四页，共四十页。降压(jin y)治疗降低心脑血管事件风险LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.冠心病死亡率下降7%SBP下降2mmHg脑卒中死亡率下降10%SBP下降10mmHg冠心病死亡率下降30%脑卒中死亡率下降40%对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录).随访1270万人-年为血压和心血管疾病死亡率的关系提供(tgng)更可信的更多的信息第十五页，共四十页。正常血管(xugun)(xugun)老化年龄(ninlng)(ninlng)早期检测(jinc)(jinc)并成功干预完全损害完全正常血管壁早期干预晚期干预危险因素作用下的血管老化PeterM.Nilsson,etal.Hypertension.2009;54:3-10.积极控制动脉粥样硬化因素与早期血管老化的时间进展积极控制动脉粥样硬化因素与早期血管老化的时间进展高血压本质是心血管综合征，早干预 可延缓心血管病变进程，更多降低心血管风险第十六页，共四十页。影响RH患者血压(xuy)难以控制的因素较多 不良的生活方式(fngsh)患者的依从性差存在继发性高血压的疾病因素药物治疗的不足及不合理等多方面 第十七页，共四十页。生活方式干预措施应当作为治疗(zhlio)的基础a.减轻体重：建议体重指数（BMI）24kg/m2;b.合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日 6 g;高纤维、低脂饮食(ynsh)；c.戒烟限酒d.有氧运动 e.减轻精神压力2013年难治性高血压中国专家(zhunji)共识第十八页，共四十页。BramleyTJ,etal.JManagCarePharm.2006,12(3):239-45.123253035404543%*33%一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据共抽取840例既往经降压(jin y)药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压(jin y)药物依从性与降压(jin y)达标率的相关性降压(jin y)达标率#(%)34%高依从性(80%-100%)中等(zhngdng)依从性(50%-79%)低依从性(50%)高度关注RH患者的药物的依从性降压药物依从性与降压达标率密切相关0#目标血压：糖尿病患者目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者，非糖尿病患者140/90mmHg*p=0.026 vs 中等中等/低依从性低依从性第十九页，共四十页。真实世界中，RH患者(hunzh)的药物依从性差 2014年JAMA：难治性高血压的诊断和治疗美国通过血清药物监测技术进行研究，发现药物治疗不依从的比例(bl)占到了50-60%健康宣教与基层医疗监控不足、药物副作用、费用成为阻碍患者长期血压达标的关键 第二十页，共四十页。2000年年n=15652005年年n=19352008年年n=320国外国外2000-2001年年10080604020031.2%29%30.6%1.中国(zhnu)慢性病预防与控制,2000,8(6):253-255.2.中国行为医学科学,2005,14(4):355-356.3.中华现代临床医学杂志,2008,6(7):589-591.4.中国医刊,2003,38(5):55-56.5.PayneKA,etal.CurrHypertensRep.2000;2(6):515-24.6.CohenJS.ArchInternMed.2001;161(6):880-5.国外依从性：50-84%84%50%降压(jin y)药物依从性(%)国外的高血压降压(jin y)药物依从性为50-84%，中国降压依从性约30%中国高血压患者的依从性又远远低于国外第二十一页，共四十页。如何增加(zngji)患者的依从性？需要加强健康宣教(xunjio)，提高全民对高血压危害的认知程度，自觉改善生活方式。加强社区防治工作，鼓励患者进行家庭自测血压和定期诊室复诊相结合，及时调整降压药物。第二十二页，共四十页。Chapman,etal.ArchInternMed.2005;165:11471152降压和降脂治疗前的药物数量01依从性降低依从性升高1.73(1.561.90;p0.001)1.25(1.131.39;p0.001)0.96(0.861.06;p=0.41)0.87(0.790.94;p80%)比值比(95%CI;p)非校正2350.65(0.590.71;p0.001)60.511.522.5药物(yow)数量增加，依从性下降第二十三页，共四十页。医生应尽量(jnling)给患者提供 简单方便 的优选治疗方案 难治性高血压往往需要多种药物联合使用，药片多，服用次数多。年轻人工作忙碌容易遗忘，老年人记忆力减退也经常会漏服药物 单片复方制剂有简单优化的特点，降压(jin y)作用更强，不良反应更少，从而大大改善了服药患者的依从性，增加了患者治疗的信心和获益 第二十四页，共四十页。21%依从性SBP 4.1mmHg不良事件 20%DBP 3.1mmHgGuptaAK,etal.Hypertension2010;55:399-407.基于15项研究,32331 例受试者的荟萃分析(fnx)(fnx)显示与自由联合(linh)相比，SPC具有多重优势第二十五页，共四十页。2013/ESH/ESC高血压指南高血压指南新指南推荐优选单片复方制剂，因为可减少每日服用新指南推荐优选单片复方制剂，因为可减少每日服用(f yn)(f yn)片数、片数、提高依从性提高依从性(IIb B)2014AHS/ISH社区高血压管理指南社区高血压管理指南(zhnn)(zhnn)当需要联合治疗时，因单片复方制剂能够简化治疗方案，当需要联合治疗时，因单片复方制剂能够简化治疗方案，应优先选择，虽然有时价格会较高应优先选择，虽然有时价格会较高2014JSH高血压管理指南高血压管理指南单片复方制剂简化治疗单片复方制剂简化治疗(zhlio)(zhlio)方案提升降压依从性及血压达标率方案提升降压依从性及血压达标率是非常有利的是非常有利的指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后应该换用指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后应该换用单片复方制剂继续治疗单片复方制剂继续治疗ESH/ESCTaskForcefortheManagementofArterialHypertension.JHypertens.2013Oct;31(10):1925-38.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2014Jan;16(1):14-26.ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014Apr;37(4):253-390.SPC简化治疗方案，高血压联合治疗的大势所趋第二十六页，共四十页。单片复方制片复方制剂比自由比自由联合治合治疗还可以有更好的价可以有更好的价值效效应关系，减少关系，减少医医疗费用用其直接其直接获益主要来自益主要来自单片片药物物(yow)比使用两个比使用两个组分分药物物(yow)的价格的价格更低更低另外，也可以另外，也可以更早达到治更早达到治疗目目标、更少、更少门诊随随访观察、更多保察、更多保护靶器官、更多靶器官、更多预防心防心脑血管并血管并发症，症，从而从而节省医省医疗开支开支单片复方制剂降压治疗中国(zhn u)专家共识专家组.中华高血压杂志.2012,20(7):623-627.复方降复方降压药物的出物的出现是高血是高血压治治疗学的需求，学的需求，而不是制而不是制剂学的需求；学的需求；是是治治疗学的学的发展展，而不是制，而不是制剂学的学的发展；展；是高血是高血压治治疗理念的理念的发展展，而不是，而不是颠覆覆；是高血是高血压治治疗学半个多世学半个多世纪(shj)发展的展的客客观要求与必然要求与必然选择我国专家推荐：SPC是实现“更早达标，更多心血管获益”的治疗学需求第二十七页，共四十页。尽量应用(yngyng)长效制剂 控制夜间(y jin)及清晨高血压，提供24小时持续降压效果还减少了患者的服药次数和片数，减少了漏服或忘服药的问题 第二十八页，共四十页。合理的联合(linh)用药 可达到最大降压效果和最小副反应并应尽量选用能够降低心血管事件的药物(yow)组合 第二十九页，共四十页。优选ARB+CCB的优化治疗(zhlio)方案ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013,31:12811357ESH 2013指南：不同(b tn)药物间的联合第三十页，共四十页。倍博特，ARB/CCB的优化组合，协同(xitng)降压阻断(z dun)Ca+内流CCB血管(xugun)舒张血压 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素 醛固酮ARB更强降压血压 第三十一页，共四十页。单药治疗未达标的高血压患者0周第2次随访2周第3次随访缬沙坦/氨氯地平片(n=282)活性药物对照组：硝苯地平控释片30mg(n=282)4周第4次随访8周第5次随访12周第6次随访随机分组1周筛选期第1次随访为期12周的多中心(zhngxn)、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究共纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者临床终点治疗12周后MSSBP/MSDBP较基线的平均变化降压达标率*安全性评估*目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHgWangJG,etal.AdvTher.2013;30(8):771783.EXAM研究旨在(zh zi)比较ARB/CCB SPC与强效CCB单药治疗两种治疗理念在中国单药治疗未达标高血压患者中的降压疗效第三十二页，共四十页。缬沙坦沙坦/氨氨氯地平地平组较硝苯地平控硝苯地平控释片片组，血，血压(xuy)降降幅持幅持续领先先WangJG,etal.AdvTher.2013;30(8):771783.EXAM研究：ARB/CCB SPC相比(xin b)强效CCB单药治疗，SBP降幅持续领先024812-30-25-20-15-10-50*n=262n=261n=257n=264n=250n=262n=265n=267(n=265)(n=267)LS 平均(pngjn)差异:5.76(95%CI:-7.70,-3.82),p0.001SBP自基线的平均降幅(mmHg)随访(周)缬沙坦/氨氯地平80/5 mg硝苯地平控释片 30mg第三十三页，共四十页。倍博特，ARB/CCB机制互补(h b)，降低CCB所致踝部水肿Messerli FH.Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-9.ARB同时(tngsh)(tngsh)扩张动静脉，减轻水肿CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力(nngl)不足，导致水肿发生第三十四页，共四十页。倍博特-可使单用氨氯地平导致的踝部水肿明显(mngxin)减轻足踝体积(tj)增长百分率(%)倍博特氨氯地平10mg6.8%*23.0%减轻(jinqng)70%为期6周的前瞻性、随机、开放、盲终点、交叉研究纳入130例1-2级高血压患者，经4周洗脱期后，随机分配接受倍博特或氨氯地平10mg治疗，旨在比较倍博特与氨氯地平10mg对高血压患者的足踝体积的影响上图描述了治疗6周后的足踝体积变化*p0.01 vs 氨氯地平10mgFogari R,et al.J Hum Hypertens.2007,21(3):220-4.第三十五页，共四十页。倍博特，ARB/CCB的优化组合，增强(zngqing)保护Ca+内流血管紧张(jnzhng)素II激活平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节(tioji)激酶的激活氧化应激(平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反映(NF-B,TNF,CRP)血小板聚集(凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩(平滑肌细胞)胰岛素抵抗(通过PTP-1B)内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化CCBARBMizuno Y,et al.Am J Hypertens.2008;21:1076-1085.内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 第三十六页，共四十页。可让患者血压更好达标带来全面心血管保护(boh)更少发生不良事件依从性更高，更经济倍博特A+C方案(fng n)，优选降压方案给难治性高血压患者选择(xunz)合理的药物治疗第三十七页，共四十页。总总 结结口服药物治疗(zhlio)仍然是高血压病的基石改善患者的生活方式和提高患者服用药物的依从性，都可能给难治性高血压患者带来血压的进一步下降合理用药将有助于患者突破难治性高血压的治疗瓶颈，并可提高中国高血压患者的达标率，最大的降低心血管并发症的发生与死亡的风险 第三十八页，共四十页。Thank Thank youyou第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结阜外心血管病医院 赵雪燕。1月3月。一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据。健康宣教与基层医疗监控不足、药物副作用、费用成为阻碍患者(hunzh)长期血压达标的关键。其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低。我国专家推荐：SPC是实现“更早达标，更多心血管获益”的治疗学需求。炎症反映(NF-B,TNF,CRP)第四十页，共四十页。