乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断.doc
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乳牙牙髓病与根尖周病得临床表现及诊断 乳牙牙髓病就是牙髓组织得疾病,包括牙髓炎症与牙髓坏死.乳牙牙髓病多由深龋感染引起,为乳牙龋病得并发症.除龋病感染外,牙齿外伤也可引起. 乳牙牙髓病有以下特点: ①由于儿童患者对病史描述不清,对检查得主观表达往往不准确,且对常用得 温度试验、电活力试验及牙髓检查方法反应不够敏感,使乳牙牙髓炎得诊断较 为困难。 ②有疼痛史者表明牙髓已有炎症或已经坏死,但牙髓已有病变或坏死者不一定 都有症状。 ③乳牙患龋后,感染很容易由深龋波及牙髓。龋病引起得牙髓炎主要就是慢性牙 髓炎,出现急性症状时多就是慢性牙髓炎急性发作. ④乳磨牙慢性牙髓炎常并发根尖周炎症,往往牙髓尚未坏死即可引起牙龈局部 肿胀,或引起牙槽脓肿,常常可见X线显示根分叉处得牙周硬板破损,骨质稀 疏而仍有部分牙髓存活得现象,此时得牙髓炎症为牙髓-尖周炎症或牙髓—根周 炎症。 ⑤牙髓炎症常引起根管内吸收,使根管口或根管腔增大甚至穿通,给治疗带来 困难。 ⑥牙髓炎症常引起牙根异常吸收或病理性吸收,此种吸收常可导致牙齿过早脱 落。 乳牙根尖周病得特点: ①早期症状不明显,就诊时病变多较严重,相当一部分就是出现急性牙槽脓肿或 间隙感染之后方才就诊。 ②急性根尖周炎多就是慢性根尖周炎急性发作。此时炎症扩展迅速,颌面部肿胀 明显,并出现全身症状,若处理及时,炎症很快消退。 ③牙龈反复肿胀或瘘道反复溢脓。 ④乳牙尖周炎症得脓液易从龈沟排出,此时患牙松动明显. 乳牙尖周病得检查特征: ①患牙深龋穿髓或未穿髓,若穿通髓腔,穿髓孔常见溢血或溢脓。 ②患牙松动并有叩痛. ③根尖部或根分叉处得牙龈红肿或有牙龈瘘道。 ④X线片可见以下内容:龋坏得深度及龋洞与髓腔得关系;尖周病变得状况与程度;乳牙根就是否出现生理与(或)病理性吸收;恒牙胚发育状况,包括牙胚得发育程度,所处得位置,牙胚外包绕得牙囊骨壁就是否完整等。 乳牙牙髓病与根尖周病得治疗 乳牙牙髓炎与根尖周病得治疗目得: ①去除感染与慢性炎症,消除疼痛; ②延长患牙得保存时间 ③防止对继承恒牙胚产生不良影响 乳牙牙髓炎与根尖周病得治疗原则: ①乳牙牙髓病得治疗原则为保存牙齿重于保存活髓,治疗目得就是延长患牙得保 存时间,减少对继承恒牙胚得影响。 ②治疗力求简便有效,以达到消除感染与炎症得目得,扩大乳牙保留范围,尽 力将患牙保存至替换时期. 乳牙牙髓病与根尖周病得治疗方法: 间接盖髓术-—在治疗深龋近髓患牙时,为避免露髓,有意识得保留洞底近 髓得部分龋坏牙本质再矿化及其下方得修复性牙本质得形成,保存牙髓活力.该方法没有年龄限制,适用于乳牙,也适用于恒牙。 适应症:深龋近髓患牙,没有可逆性牙髓炎症状或体征,X线检查无病理性改变. 治疗步骤:去腐→盖髓→垫底、充填→二次去腐及充填 定期复查:间接盖髓术得患牙须进行定期检查及X线检查,一般周期为3~6个月,以评估牙髓状况。成功标准〖患牙修复体应完整、封闭性好;牙髓活力正常,术后无敏感、疼痛或软组织肿胀等症状或体征;X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收及其她病理性改变.〗 直接盖髓术——用药物覆盖于牙髓暴露处,以保护牙髓、保存牙髓活力. 适应症:间接盖髓术在乳牙中得应用得十分有限,一般不推荐用于乳牙,唯一例外得情况就是乳牙牙髓活力正常,无任何症状或体征,备洞或外伤导 致得机械性露髓,露髓孔小于1mm.禁用于龋源性露髓得乳牙。 治疗步骤:隔湿→消毒→盖髓→充填 定期复查:直接盖髓术后应进行定期复查,一般3~6个月进行一次临床及X线检查。成功〖牙髓活力正常,无敏感、疼痛或肿胀等症状或体征;X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收,无跟分歧或根尖区骨密度降低,术后1~3个月可在盖髓处观察到牙本质桥得出现〗 乳牙牙髓切断术—-在局麻下去除冠方牙髓组织,用药物如甲醛甲酚、硫酸 亚铁、氢氧化钙制剂等处理牙髓创面以保存根部健康牙髓组织得治疗方法。 适应症:①乳牙深龋露髓或外伤露髓,不能进行直接盖髓者。 ②乳牙各种早期得牙髓炎,感染只侵犯冠髓.〖患牙无自发痛史, 不松动、无叩痛,牙龈无红肿及瘘管;深龋去净腐质露髓或近髓;X线片根尖周组织无异常〗 治疗步骤:①术前拍摄X线片了解根尖周组织与牙根吸收状况,若牙根吸收 超过根长得1/2,则不宜行牙髓切断术。 ②麻醉与隔湿 ③去腐、制备洞形 ④揭髓顶、去冠髓 ⑤牙髓断面处理:生理盐水冲洗髓室,用生理盐水湿棉球轻压止血,依据选择得药物对牙髓断面进行相应处理。乳牙牙髓切断术得药物有甲醛甲酚或戊二醛溶液、硫酸亚铁溶液、MTA、氢氧化钙制剂。 ⑥修复:对患牙进行严密垫底充填,牙髓切断术得患牙首选得修复就是不锈钢全冠,如果剩余得牙体组织能够提供足够得支 持,可用复合树脂或银汞合金进行充填。 定期复查:牙髓切断术后需进行定期临床及X线检查,首次复查可在术 后3个月,以后周期为6个月。 成功标准:临床检查应无病理性症状或体征,X线检查无病理性骨或根 吸收。如有牙髓病变得症状与体征,需考虑进行根管治疗;如有内吸收 或牙髓症状累及下方得恒牙胚,则须拔除。 ﻩ 乳牙去髓术(牙髓摘除术) -—就是在局麻下或牙髓失活后,去除牙髓组织, 清洗根管,用可吸收根管充填材料充填根管得治疗。 乳牙根管治疗术——通过根管预备与药物消毒去除感染物质对根尖周组织 得不良刺激,并用可吸收材料充填根管,防止发生根尖周病或促进根尖周病 愈合。目前,乳牙根管治疗就是保留牙髓坏死或根尖周感染乳牙最后得治疗手 段。 适应症:①牙髓炎症涉及根髓,不宜行牙髓切断术得患牙。 ②牙髓坏死而应保留得乳牙。 ③根尖周炎症而具有保留价值得乳牙。 ④乳牙处于根吸收得稳定期。 禁忌症:①牙冠破坏严重已无法再修复得乳牙。 ②髓室底已穿孔。 ③根尖及根分叉区骨质破坏范围广,炎症已累及继承恒牙胚. ④广泛性根内吸收或外吸收超过根长得1/3、 ⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿. ⑥根管弯曲不通。 治疗步骤:①术前需摄取X线片,了解根尖周病变与压根吸收情况. ②局部麻醉或牙髓失活。 ③髓腔得开通:去除龋坏组织制备洞形,开髓,揭去髓室顶, 去冠髓,寻找根管口。 ④根管预备:对于有急性症状得患牙,应先做应急处理,开 放根管,建立有效引流,待急性炎症消退后再继续处理。乳 牙得根管预备得临床重点就是使用化学药物(3%过氧化氢与 2%~5、25%次氯酸钠液)进行根管冲洗与根管消毒,尤其就是后 牙。 ⑤根管消毒:根管干燥后,将氢氧化钙制剂置于根管内,或 将蘸有甲醛甲酚、木馏油或樟脑酚液得小棉球放置于髓室 内,以ZOE暂封窝洞。 ⑥根管充填:3~7日后若无症状,去除原封药,冲洗、吸干, 再有效得隔湿条件下,将根管充填材料【常见得乳牙根充 材料有ZOE、氢氧化钙制剂、碘仿制剂、氢氧化钙碘仿混 合制剂】反复旋转导入根管或加压注入根管,粘固粉垫底, 常规充填。若炎症未能控制或瘘管仍有渗液也可换封药物, 待症状消退后再行根管充填. 定期观察:乳牙根管治疗后需进行定期随访观察,周期一般为3~6个月。 随访时应进行临床检查与X线影像学检查。 成功标准①临床无异常松动、龈瘘或肿胀,原有得龈瘘已愈合; ②X线片显示根尖周无病变或原有病变已消失,继承恒牙胚发 育未受损。 干髓术—-又名失活牙髓切断术,就是用药物使牙髓失活,切除冠髓,将多聚 甲醛干髓剂覆盖于根髓断面,通过干髓剂得作用,使根髓干燥、硬化、固定, 成为无菌干化组织得治疗方法。 适应症:①可用于乳磨牙牙髓炎得治疗,但非乳牙牙髓炎得理想治疗,对 距离替牙期远又处于重要位置得乳牙应慎用。 ②乳牙根尖周炎不建议做干髓术,但若在牙根得不稳定期,根管 治疗效果不好,也可考虑。 ③干髓术治疗后可致牙冠变色,故前牙不宜采用. 治疗步骤:①麻醉与隔湿:多采用失活法。 ②去腐、制备洞形 ③揭髓顶、去冠髓 ④放置干髓剂:去除冠髓后用3%过氧化氢溶液冲洗窝洞,使 牙本质碎屑及残髓随冲洗液溢出,再用生理盐水或清水冲洗1 遍,隔湿并吹干窝洞,用小棉球蘸甲醛甲酚置牙髓断面十多秒 钟。取适量干髓剂置于根管口牙髓断面上,干髓剂可稍覆盖髓 室底,并用小棉球将其轻压密贴。 ⑤充填窝洞 空管药物疗法-—在常规根管预备及消毒得基础上,再用具有抗菌消炎作用得药物糊剂置放于根管口或部分根管中,但不用牙胶尖等材料充填。 适应症:与去髓术与根管治疗术基本相同,但不宜用于拟进行桩核冠修复得根 管。对于根管阻塞不同、较大得根尖周囊肿、根尖周化脓性病变且根 管粗大以及牙周-牙髓联合病变等亦应慎用。 空管疗法所用糊剂得配方有多种,药物组成大同小异,主要就是由各种广谱抗 生素加糖皮质激素研粉,与丁香油等防腐剂调配而成。 年轻恒牙牙髓病与根尖周病得治疗 年轻恒牙牙髓治疗得原则:尽力保存活髓组织,以保证牙根得继续发育与生理 性牙本质得形成。如不能保存全部活髓,也应保存根部活髓。如不能保存根 部活髓,也应保存牙齿。 年轻恒牙活髓保存治疗 活髓保存,主要指间接牙髓治疗、直接盖髓术、部分牙髓切断术与牙髓切断 术。间接牙髓治疗与直接盖髓术就是保存全部活髓得治疗;部分牙髓切断术与 牙髓切断术就是切除部分牙髓,保存部分活髓得治疗。临床根据牙髓炎症得性 质、程度以及牙髓就是否外露而选择上述不同治疗方法,以达到保存生活牙髓 与促进牙根顺利发育完成得目得。氢氧化钙及其制剂就是首选得盖髓剂,广泛 应用于临床。 间接牙髓治疗 其适应症及治疗步骤同乳牙牙髓治疗中得间接盖髓术治疗。 直接盖髓术 适应症:①机械性或者外伤性得“新鲜"露髓,露髓孔小于1mm。 ②无明显牙髓症状或症状轻微得深龋露髓。 治疗步骤:制备洞形、清除龋坏组织→放置盖髓剂→充填 注意:①制备洞形、清除龋坏组织时要避免将任何器械插入穿髓孔。 ②放置盖髓剂之前,清洗露髓孔时不要用气枪吹干,以防碎屑及微 生物进入牙髓. 牙髓切断术—-年轻恒牙牙髓切断术就是在局麻下去除冠方牙髓组织,用活髓 保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织得方法。 适应症:①年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓,不能行直接盖髓术者. ②年轻恒牙牙髓感染局限于冠髓而根髓尚未受到侵犯得冠髓炎。 治疗步骤:年轻恒牙牙髓切断术得治疗步骤与乳牙牙髓切断术相似。 ①术前摄取X线片; ②局麻与隔湿; ③去腐、制备洞形 ④揭髓室顶、去冠髓 ⑤牙髓断面处理 ⑥充填 定期复查:年轻恒牙牙髓切断术后应定期进行临床与X线检查,首次复查 可在术后3个月进行,以后周期为6个月。 成功标准:①治疗后得牙齿,应牙髓活力正常,术后无敏感、疼痛或软组 织肿胀等症状或体征;②X线检查应无病理性牙根吸收,无异常根管钙化, 无根尖低密度影;③一般术后3个月左右X线检查可见牙髓断面处有牙本质 桥得形成,牙根继续发育。 注意:年轻恒牙牙髓切断术得主要目得就是保留根髓健康活力,促进牙根继续 生理性发育,因此用于年轻恒牙牙髓断面处理得药物应有活髓保存功能,常 用得有氢氧化钙、MTA等,目前最常用得仍就是氢氧化钙。乳牙牙髓切断术中 使用得牙髓断面处理剂如甲醛甲酚、戊二醛等具有组织固定作用,且有渗透 性,禁止应用于年轻恒牙。 多数学者认为氢氧化钙牙髓切断术后根髓会发生进行性钙化,故主张在牙根 发育完成后,去除根髓,进行根管治疗。但也有学者认为,如果病例选择适 当,操作规范,术后不一定会发生牙髓进行性钙化,故不主张在牙髓切断术 后必须行牙髓摘除术。 根管钙化、内吸收与牙髓坏死就是牙髓切断术潜在得并发症,应要求患者在术 后2~4年内定期复查,检查牙髓得活力及根尖发育得程度.如牙髓有不可逆 性炎症或坏死,或有内吸收,应去除牙髓,进行根尖诱导成形术。 部分牙髓切断术-—只去除露髓孔下方炎症性或感染性牙髓组织,保留所有未 被感染得健康牙髓组织,主要适用于年轻恒牙得外伤性或龋源性露髓. 部分学者提出得新观点,在临床尚未广泛应用,故不知近远期效果如何。 年轻恒牙感染牙髓得治疗方法 根尖诱导成形术——在牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症 得年轻恒牙,在控制感染得基础上,用药物及手术方法保存根尖部得牙髓或使 根尖周组织沉积硬组织,促使牙根继续发育与根尖形成得治疗方法。 适应症:①牙髓炎症已波及根髓,而不能保留或不能全部保留根髓得年轻恒牙。 ②牙髓坏死或并发根尖周炎得年轻恒牙. 操作步骤:根尖诱导成形术遵循根管治疗术得基本原则,在根管预备、根管消毒与根管充填得基础上,加强了根管消毒,并增加了药物诱导。常规根尖诱导成形术治疗包括两个阶段:第一阶段,消除感染与尖周病变〖关键步骤〗,诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成;第二阶段,永久性根管充填与患牙修复。两个阶段之间得间隔时间或牙根继续发育所需得时间不等,为6个月至2年. 操作步骤: ⑴第一阶段 ①术前X线片 ②常规备洞开髓 ③根管预备 ④根管消毒:吸干根管,封消毒力强、刺激性小得药物〖如氢氧化钙制剂、木馏油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素糊剂等〗于根管内,ZOE暂封,每周更换一次,直至无渗出或无症状为止。 ⑤药物诱导:目前最常用得诱导药物就是氢氧化钙及其制剂。 ⑥暂时充填:使用氧化锌或玻璃离子严密充填窝洞,防止微渗漏. ⑥定期检查:进行根尖诱导得患牙应定期随访,一般每3~6个月复查一次,直至 根尖形成或根端闭合。 ⑵第二阶段:永久性根管充填,修复患牙。根管充填后继续随访观察。 根管永久充填指征: ①无临床症状:患牙无明显松动,牙龈瘘管闭合或无龈瘘,根管内药物干燥. ②根管内探查根尖端有钙化物沉积. ③X线片显示根尖周病变愈合,牙根继续发育。 根尖诱导成形术疗效评价得依据与标准 ⑴评价得依据:①根尖周炎症与病变愈合情况;②牙根继续发育状况。 ⑵评价得标准: ①成功:根尖周病变消失,牙根延长,官腔缩小,根尖形成或根端闭合。 ②进步:根尖周病变消失,牙根延长,根尖未完全形成或形成极不规则。 ③失败:牙根未能延长,或根尖周病变未见缩小或消失。 根尖屏障术--用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖部,待材料硬固 后在根尖部形成一个人工止点,达到根尖封闭得效果.在众多根尖屏障术得材 料中,MTA应用最广泛,故又称MTA根尖屏障术.〖研究显示,MTA根尖屏障术 时治疗牙髓坏死、发育不完全患牙得有效方法,可作为氢氧化钙根尖诱导成形 术之外得另一选择.在欧美国家,MTA根尖屏障技术已成为治疗根尖开放无髓 患牙得标准方法.〗 适应症:牙髓坏死或伴有根尖周炎,根尖孔未发育完全得恒牙,以及进行过根 尖诱导但未能形成根尖屏障得恒牙. 操作步骤: ①清理根管 ②根管化学预备 ③置入MTA ④根管充填:MTA得固化需要4~5个小时,一般在根尖屏障术后1~2天复诊。 根管充填之前,应使用根管锉探查MTA就是否硬固,若尚未硬固,需再次清理根 管,重新置入MTA。若MTA已完全硬固,形成良好得根尖止点,采用热牙胶注 射技术严密充填根管,并可在根管内进行桩核修复或树脂加固,进行永久性修 复。 ⑤定期随访:治疗后每36个月复查一次.复查时注意有无临床症状,有无牙 折得发生,拍X线片观察根尖周情况. MTA根尖屏障术较氢氧化钙根尖诱导成形术得优点 ①疗程短,对患牙依从性要求低。 ②MTA具有良好得生物学封闭性能,可提高治疗成功率。 ③可降低根折发生率. 牙髓血管再生治疗—-利用根尖周牙乳头干细胞得分化潜能使牙根继续发育, 但该技术目前仍在研究阶段,在临床尚未普及,其远期疗效有待进一步追踪观 察。 间接盖髓术 适应症: ①深龋、外伤等造成近髓得患牙。 ②深龋引起得可复性牙髓炎,牙髓活力正常,X线片显示根尖周组织健康得恒牙. ③无明显自发痛,去净腐质未见穿髓却难以判断就是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时,可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。 操作步骤:去龋→放置间接盖髓剂→充填 直接盖髓术 适应证:对于牙根发育完全得成年人牙齿,龋及其她牙体缺损导致得牙髓感染 多为不可复性牙髓炎,在其治疗方面,保留活髓得适应证较少,仅用于机械性 或外伤性露髓,穿髓孔直径小于0、5mm得情况下。 操作步骤:同乳牙及年轻恒牙得直接盖髓术治疗。 疗效观察: ①患牙盖髓治疗后1~2周后无任何症状且牙髓活力正常,可去除大部分暂封剂,保留厚约1mm得氧化锌丁香油粘固剂垫底,再选用磷酸锌做第二层垫底,银汞合金或复合树脂永久充填。 ②患牙盖髓治疗1~2周后,若对温度刺激仍敏感,可继续观察1~2周,也可去除暂封物及盖髓剂,更换盖髓剂后暂封观察1~2周,症状消失后行永久充填. ③患牙盖髓治疗后出现自发痛、夜间痛等症状,表明病情已向不可复性牙髓炎发展,应去除充填物,改行根管治疗。 根管治疗术——最常用最有效得手段 适应证:RCT适用于有足够牙周支持组织且需保存患牙得得下述病症: ①不可复性牙髓炎 ②牙髓坏死 ③牙内吸收 ④根尖周炎 ⑤牙根已发育完成得移植牙、再植牙 ⑥某些非龋性牙体硬组织疾病 ⑦因其她治疗需要而牙髓正常者 非适应症: ①牙周与(或)牙体严重缺损而无法保存得患牙。 ②患有较严重得全身系统性疾病,一般情况差,无法耐受治疗过程. ③张口受限,无法实施操作。- 配套讲稿:
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- 乳牙 牙髓 根尖 临床表现 诊断
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