全麻椎管内麻醉.doc
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1、硬膜外麻醉临床路径(麻醉医师版)一、硬膜外麻醉适用对象:根据手术方式与患者情况,可选择硬膜外麻醉得患者。二、选择麻醉方案得依据:根据全国高等院校教材临床麻醉学,徐启明主编,人民卫生出版社,第2版。三、进入临床路径得标准:1、 有硬膜外麻醉适应证2、 无硬膜外麻醉禁忌证四、进入临床路径:临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访3个阶段。1、 麻醉前一日:进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径);2、 手术当日: (1)核对病人得身份与手术部位,再次进行病情与硬膜外麻醉可行性得评估;(2)监测生命体征;(3)开放静脉通路;(4)根据所实施得手术,确定硬膜外穿刺得间隙;(5)硬膜
2、外穿刺;(6)试验剂量;(7)麻醉维持;(8)麻醉处理;3、 手术结束后至送入病房后24h:(1)根据患者生命体征得情况与末次用药时间确定患者去向:患者呼吸、循环等生命体征稳定,麻醉平面在T6以下,距离末次麻醉加药时间超过1小时,可送至病房;麻醉平面在T5以上、距离末次麻醉加药时间1小时以内以及病情不稳定得患者,由施行麻醉的医师护送至PACU观察;患者病情危重或在PACU观察1小时病情仍不稳定,可由施行麻醉的医师护送至ICU观察。 (2)送至病房后24h内,观察与处理:患者得生命体征、肢体得运动与感觉;麻醉相关并发症;填写术后随访记录。 五、有无变异及原因分析:1、 出现麻醉并发症者(如全脊麻
3、、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等),按相关指南抢救处理。2、 穿刺失败。硬膜外穿刺困难导致失败者,可改为全身麻醉等其它麻醉方式,进入其它临床路径。硬膜外麻醉临床路径表单(麻醉医师版)适用对象:根据手术方式与患者情况,可选择硬膜外麻醉得患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日一、麻醉前 评估与准备麻醉前评估 病史阅读 相关体检 实验室检查 有特殊情况,建议相关检查或相关科室会诊 患者全身情况评估,行ASA分级 硬膜外穿刺得可行性评估 填写麻醉前小结麻醉前准备 禁饮、禁食,病人心理与生理状态得准备 麻醉前用药镇静药: 咪
4、达唑仑 其它抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 戊己奎醚 其它特殊用药 西咪替丁 雷尼替丁 其它 核对病人 医患沟通,签署麻醉知情同意书物品准备 硬膜外穿刺包 麻醉机 多功能监护仪 气管插管用整套物品 其它抢救用物品、药品与仪器药品准备局麻药酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 其它酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 其它辅助用药静脉麻醉药: 丙泊酚 氯胺酮 其它镇痛药: 芬太尼 瑞芬太尼 其它镇静药: 咪达唑仑 其它激素 地塞米松 氢化可得松 其它急救用药 麻黄碱 多巴胺 去氧肾上腺素 阿托品 其它静脉输液晶体 乳酸林格氏液 5%葡萄糖液 0、9%氯化钠 其它胶体 6%羟乙基淀粉 明胶 其它二、麻醉
5、实施再次核对病人得身份手术部位再次评估病情硬膜外麻醉得可行性生命体征得监测心电图与心率血压 无创 有创穿刺得动脉 左桡动脉 右桡动脉 左足背动脉 右足背动脉中心静脉压穿刺得静脉 左颈内静脉 右颈内静脉 左锁骨下静脉 右锁骨下静脉 左股静脉 右股静脉 脉搏血氧饱与度(SpO2)与脉搏 呼吸 体温开放静脉 外周静脉 中心静脉穿刺间隙 T3-4(乳腺) T8-9(胃、胆囊、胰、肝、脾) T9-10(小肠、结肠) T10-11(肾、肾上腺) L2-3(膀胱、前列腺、妇产科手术) L3-4(肛门、会阴、尿道、下肢)硬膜外穿刺 直入法 侧入法 硬膜外穿刺失败2次,更换麻醉医生操作 更换麻醉医生行硬膜外穿刺
6、失败2次,进入全麻路径麻醉维持 实验量:35ml 追加量:初量1015ml必要时追加35ml麻醉处理 面罩给氧 血压下降:加快输液或麻黄碱或其它 心率下降:阿托品或其它 2小时以上得手术进行血气电解质分析 根据术前血红蛋白数、出血量与血气分析,决定输血失败后处理 改全身麻醉,进入全身麻醉临床路径术后镇痛 PCIA PCEA术后用药镇痛药 布托啡诺 舒芬太尼 丁丙诺啡 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻药 布比卡因 左布比卡因 罗哌卡因 其它止吐药 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 昂丹司琼 其它三、麻醉后 随访术后当天 手术结束后,送至麻醉后恢复室 阻滞部位得感觉逐渐恢复,下肢运动开始恢复,送至病房 与
7、病房得医护人员交接 术后八小时内监测生命体征,每半小时一次 每一小时观察阻滞平面消退情况,直至感觉运动完全恢复 观察穿刺点渗出情况术后第一天 观察下肢运动、感觉情况 观察穿刺点情况 观察有无腰痛主诉 填写术后随访记录四、路径变 异记录无 有 具体原因:1、2、五、麻醉医 师签名椎管内(外)麻醉得临床路径(患者版)尊敬得患者您好!欢迎您到我院进行手术治疗,您得选择就是对我们得信任,我们将尽全力为您诊治。根据您目前得病情与手术得需要我们决定采用椎管内(外)麻醉得麻醉方法进行手术。现将相关问题告知如下,欢迎您与我们交流咨询。术前一天 您应该留在病房内不要外出,我们将对您进行术前访视,将对您进行病史询
8、问与体格检查,希望您能配合。 访视时我们将与您签麻醉知情同意书,若您本人不方便签字,请书面委托在您身边得近亲属代为签字。饮食:晚12点之后禁食,禁饮。 希望您有一个放松得心情,良好得睡眠!手术当日 手术当日在麻醉之前我们会再次核对您得身份及手术部位、名称,希望您配合。 为了方便操作我们会让您处于特殊得体位,有些不舒适,非常抱歉,请您配合。 在操作中您会有轻微疼痛、酸、胀等感觉,若有特别得不适请及时告知我们。 术中您可能会感觉到手术得操作,知觉有痛觉无,意识清楚就是这个麻醉得特点,请您不必担心。 术中您出现任何不适感觉均需及时告知麻醉医师。 术后您可能被送到PACU恢复,交由恢复室医师管理。 恢
9、复完毕我们将会护送您回病房。 回病房后您需要去枕平卧6小时,遵医嘱禁食并观察下肢感觉运动情况。术后第二天及以后 我们会在这段时间内对您进行随访,您在住院期间有任何麻醉问题均可通过病区得医生或护士与我们联系,也可直接联系我们。最后祝您早日康复!椎管内(外)麻醉得临床路径(病区医护版)患者得医疗安全就是我们得共同目标,为了更好得提高医疗质量,保障患者安全,现将椎管内(外)麻醉得围手术期相关问题阐述如下,希望能得到您得配合。入院后到手术前一日应该完成得术前检查有: 生命体征 三大常规 胸片 心电图 出凝血得相关检查 以上检查就是了解患者状态,保证手术麻醉安全得基本要求,也就是诊疗常规与法律法规得基本
10、要求,故不能缺项!否则将不能安排手术。 若患者有中、重度得系统功能障碍,需完善相关专科检查并请专科医师会诊。 若患者有两个或两个以上系统功能障碍需请我科人员术前会诊。 嘱患者于术前一日留在病房内勿外出。 向患者介绍视觉模拟评分法(VAS法)或其它痛觉评分法手术当日交接患者 BP HR SpO2 RR 镇痛泵: 有 无 术后8小时内监测(建议每半小时一次) 观察麻醉平面(每小时一次,至消退) 疼痛VAS评分或其它痛觉评分法(每小时一次) 观察穿刺点渗出情况(每三小时一次,或按实际需要)术后第二天 观察下肢感觉运动情况。 观察有无头痛主诉。 观察穿刺点恢复情况,必要时换药。术后第三天到以后 注意有
11、无头痛得主诉 观察穿刺点愈合状态 全麻气管内插管临床路径(麻醉医师版)一、适用对象:1.需实施全麻气管内插管病人。2.部位麻醉受限或无法实施部位麻醉患者。3.呼吸支持治疗。二、选择麻醉方案得依据:根据全国高等院校教材临床麻醉学,徐启明主编,人民卫生出版社,第2版。现代麻醉学, 庄心良,曾因明,陈伯銮主编,人民卫生出版社。三、进入临床路径标准:1.通过插管前访视与评估符合气管内插管条件。2.有适应证,无禁忌证。3.无明显气道困难,包括面罩通气困难与插管困难。(估计有困难气道者如果气管插管就是必须得,可以按照困难气道处理流程完成插管)。4.当患者同时具有其它疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不
12、影响气管插管得临床路径流程实施时,可以进入气管插管路径。5.术前无严重肺功能障碍得患者气管插管全麻后,排除由于病情需要术后进一步呼吸支持患者可以进入气管拔管路径。四、插管前访视与评估 术前一日1.插管前访视 (1)复习病史:了解有否喉鸣、打鼾、放疗、气管受压等;(2)体格检查:牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉情况,以及针对气管插管得特殊评估,包括张口度、颈部活动度、甲頦距离、下颌骨水平支长度等,最后进行Mallampatti评分分级;(3)实验室检查(有特殊情况可建议检查相关项目):血常规血型,尿常规,血生化(肝肾功能+血电解质),凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病);若患者呼吸
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