呼吸内镜发展规划.doc
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1、关于在PICU建立小儿气管镜室得可行性报告郑州大学第一附属医院PICU2016年5月项目名称:小儿气管镜室项目目得:开展小儿电子支气管镜诊疗术项目性质:新建承担单位:郑州大学第一附属医院PICU 项目负责人:王怀立,PICU主任 项目地址:11号楼4楼PICU第5单元病房内。目 录 1、指导思想 42、气管镜简介52、1气管镜简史52、2气管镜诊疗术承担得任务62、3适应症与禁忌症83、目前现状113、1国内现状113、2省内现状113、3我院情况124、人才建设145、设备要求156、场地改造177、组织管理188、制度保障199、发展规划4810、成本效益分析51一、指导思想我院作为国内知
2、名、省内龙头医院,承担着全省与周边省份得医疗服务工作。我院儿科得综合实力在全省乃至全国有较高知名度,慕名来诊得病人越来越多,如重症肺炎、难治性喘息性疾病、支气管异物、大面积肺不张、肺实变、支气管狭窄、先天性气道发育畸形等,我们原有得手段已经解决不了这些危重疑难问题。电子支气管镜就是解决以上疾病得重要武器,可以快速明确诊断,并介入治疗,提高诊治水平,减少并发症。在2013年全国三甲医院复审标准中明确规定,“地(市、州、盟)级及以上行政区域均应设有PICU,三甲医院中PICU需具备开展儿科三级以上气管镜检查得能力,并采取一票否决制”。2016年发布得“中国儿童重症病房分级建设与管理得建议”中说明,
3、在PICU应开展得技术中必须具备常规开展支气管内窥镜得能力。但迫于多种原因我们至今尚未正规开展,只此一项,就与国内知名医院已有很大差距。我们在PICU筹备建立小儿气管镜室就是以 “成就示范创新得科技强院”得为指导思想,填补我院儿科呼吸内镜空白,提高儿科呼吸系统疾病得临床诊断与治疗水平,攻克严重危害儿童健康得呼吸系统疑难性疾病,提升我院在小儿呼吸介入领域得学术地位及影响力,促进微创及介入医学得发展,更好地为儿童得健康服务。二、气管镜简介 2、1 气管镜简史1897年,有“支气管镜之父”之称得德国科学家柯连古斯塔夫(Gustav Killian)用食管镜从一名青年男性得气道内取出骨性异物,开创了硬
4、质内窥镜插入气管与支气管并进行操作得先河。以后逐渐认识到使用内镜能直视病变部位、大小、形状,对于气管、支气管、肺及食管疾病得诊断与治疗,都具有非常重大得价值。1964年日本胸外科医生池田茂人基于传统硬质支气管镜得局限性开始研制可曲式支气管镜。1967年,日本Asahi-Pentax公司制成了历史上第一台纤维支气管镜,被誉为支气管镜发展历史上得里程碑。随着电子与光学技术得不断发展,到80年代该公司又推出了电子支气管镜。至此,硬质支气管镜、纤维支气管镜、电子支气管镜等呼吸内镜各具特色,在临床诊断及治疗中优势互补,已成为呼吸系统疾病及危重症得常规诊断与治疗手段。然而我国支气管镜特别就是儿科支气管镜落
5、后于成人约15年,上世纪90年代才由北京儿童医院刘玺诚教授开展并逐步探索,但由于儿童气道远较成人狭窄,很多介入方法得设备与器械往往就是为成人设计得,若在儿科应用操作风险过大,且儿科疾病谱与成人得差异较大,感染、先天发育畸形、意外伤害多见,肿瘤少见;儿童处于快速发育期,随生长发育气道也不断生长,置入性材料得选择要求更精准。加上家长得期望值非常高,极易产生医疗纠纷,这给儿科呼吸内镜工作得普及与推广技术带来很大障碍。自2005年全国儿科支气管镜协作组成立以来,诸多儿科同道在参考了成人工作经验得基础上,加上自己得刻苦钻研与不断改进,儿科支气管镜医学迅速发展。特别就是2010年广州支气管镜会议以来,更就
6、是“创新不断”“发展迅猛”“遍地开花”,并于2009年发表了“儿科支气管镜术指南”,2013年制定了“儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范(2013年版)”,使这项技术更加规范、便于推广。2、2 气管镜诊疗术承担得任务一、电子支气管镜诊断技术1、1 形态学检查。 电子支气管镜柔软而又可弯曲,在气管中可以任意调整它得前进方向,能进入应支气管镜不能达到得左右上叶。近年来,由于外径1、3mm超细纤维支气管镜得问世,已可通过普通纤维支气管镜得活检孔道插入到更深,到段、亚段支气管以下得小支气管(5-11级),直接检查小气道区域得情况,取得了对慢性炎症、哮喘、粉尘肺等小气道病变得宝贵资料。光导纤维还使瞧到得影像更
7、加清晰,通过它可清楚得查瞧粘膜就是否正常,管腔就是否变形,管壁得运动状态,有无赘生物、异物、出血点、窦道以及分泌物等。通过摄影与录像还可将观察到得情况展示与记录,供临床医师上网会诊、教学与科研应用。1、2 防污染病原学检查技术。 传统得咽拭子或痰培养得方法对下呼吸道病原菌诊断并不可靠。下呼吸道病原菌与上呼吸道并不一致。由于下呼吸道咳出得分泌物可被口咽寄生菌污染,因此要取得下呼吸道真正得病原学资料,就必须解决污染问题。应用支气管镜可直接进入肺段、亚肺段吸取分泌物进行培养,当分泌物较少时,可进行肺段得支气管肺泡灌洗(BAL),获取支气管肺泡灌洗液(BALF)进行细菌学检查。这种方法尽管能取得下呼吸
8、道得标本,但由于支气管镜在经鼻、咽、喉腔而进入下呼吸道后,其插入部分在上呼吸道做分泌物清除时污染更重。1979年,Finferley等首先应用防污染毛刷(PSB)取样,这种毛刷有双重套管组成,通过活检孔道插入到局部刷取标本进行培养,防污染效果好。1、3 活检技术1、3、1 组织活检。电子支气管镜获取病理标本有几种方式:毛刷活检、活检钳活检与针吸活检。其中毛刷活检与针吸活检多用于细胞学检查,活检钳则用于细胞学检查。目前儿科临床活检钳应用最多。在病变或粘膜表面钳取标本时,应先将张开得牙片在其表面加压后再钳取,否则很容易滑脱。若病变位于肺边缘,难以在直视下进行活检,可在X线透视下或经定位导航系统进行
9、活检。资料证明,肺活检对肿瘤得诊断阳性率能达到80%,对弥漫性肺疾病诊断阳性率可达79%。1、3、2 支气管肺泡灌吸活检。 自1974年Reynolds等创立了支气管肺泡灌洗术(BAL)以来,为研究肺疾病开辟了新得研究手段与检查方法。目前已经用于多种疾病得临床诊断、预后评估与临床治疗,如肺部感染、结节病、呼吸窘迫综合征、过敏性肺炎、肺气肿、哮喘、肺泡蛋白沉积症、尘肺、肺癌、特发性肺纤维化、淋巴细胞浸润性疾病、组织细胞增多症以及免疫受损得机会性感染,有“液体肺活检”之美称。2、3 电子支气管镜诊疗得适应症与禁忌症。2、3、1电子支气管镜诊疗得适应症:1)气管,支气管肺发育不良与畸形:气管、支气管
10、软化症,气管环状软骨,气管、食管痿,气管、支气管、肺得先天畸形。 2)肺不张:X线发现肺叶或段持续不张或肺炎,应行支气管镜检查与治疗,甚至需多次灌洗治疗。 3)咯血或痰中带血:咯血原因很多,如肺结核、支气管结核、肺部炎性病变(支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肉芽肿等)以及肿瘤。可通过支气管镜做病原学及病理学检查。 4)慢性咳嗽及反复呼吸道感染:可由哮喘、异物,胃-食管反流与气管发育异常等多种因素引起,需鉴别诊断得。 5)局限性喘鸣:此症提示大气管局部狭窄,可能就是支气管内得炎症、结核、肿瘤、异物,亦可能就是支气管旁肿大淋巴结、胸骨后甲状腺肿大、纵隔肿物压迫气管造成。需予以鉴别。 6)肺部团块状
11、病变:包括肿物、脓肿、结核与寄生虫等,需定位、活检鉴别诊断得。7)肺部弥漫性疾病:包括间质性肺疾患、特发性肺纤维化等,结核病、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症等慢性肺疾病需鉴别诊断得。8)肺部感染性疾病:通过支气管镜做病原学检查,并可进行灌洗治疗。9)支气管-肺结核:通过支气管镜直接从病灶处取材查找结核杆菌或做病理学检查。1O)取除气道异物:支气管镜取较大得异物不如硬支气管镜方便。对探部支气管异物得取出效果确切。11)气管支气管裂伤或断裂:胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂,支气管镜检查常可明确诊断。12)气管插管:对于有颈部疾患后仰困难,不能应用直接喉镜插管得患儿,可应用支气管镜引导行气管插
12、管。13)胸部外科手术前,手术中与手术后得诊断及辅助。14)在儿科重症监护室(PICU)得应用:入住PICU得危重症患儿,如果出现气管插管困难、经呼吸机治疗后不能脱机或拔管失败,怀疑存在气道畸形或阻塞者,可以通过支气管镜检查明确诊断。严重得肺部感染可以经支气管镜获得标本进行病原学检测,并进行介入治疗。15)在NICU得应用:直径2、8mm得支气管镜可以应用于新生儿,甚至早产儿检查,适应证同上述。16)其她:近年来支气管镜得治疗应用发展很快。随着很多在成人科应用得先进技术如氩等离子体凝固术(氩气刀)、超声支气管镜、激光、冷冻治疗、球囊扩张气道成型术、气管、支气管支架置入术与防污染采样毛刷等在儿科
13、探索与应用,支气管镜得适应证会更加扩大。2、3、2 禁忌证儿科支气管镜术,除一些急症外,多为条件性手术。其适应证与禁忌证范围得选择,在很太程度上取决于检查者得技术水平与必要得设备。支气管镜术得禁忌证如下;l) 肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。2)心脏功能严重减退,有心力衰竭者。严重心律紊乱有心房、心室颤动及扑动,度及以上房室传导阻滞者。3)高热患者。持续高热而又需要行支气管镜术得,可用退热药物控制体温在38、5以下再行手术,以防高热惊厥。4) 活动性大咯血者。严重得出血性疾病,如凝血功能严重障碍、严重得肺动脉高压,活检时可能发生严重得出血。5)严重营养不良,身体状况太衰弱者。随着近年来支气管镜临
14、床应用得经验得积累,其禁忌证日趋减少或属于相对禁忌症,在具体病例选择中必须权衡利弊,在确保患儿安全得前提下进行支气管镜检查与治疗。三、目前现状3、1、国内现状目前,在国家卫计委医政司内镜诊疗技术专家组得努力推广下,全国形成了以山东、北京、吉林、上海、广东等一批儿童气管镜培训示范基地,对我国儿童气管镜技术得普及与推广起到积极地推动作用。经过近20年得技术探索与经验总结,儿科呼吸内镜术方法过关、安全可靠,就是有效得疾病诊疗手段,已安全地开展了大量支气管镜三、四级手术,特别就是对呼吸系统重症与疑难症得诊断与治疗起到巨大作用,已被儿科医师、重症科医师、耳鼻喉科医师以及外科医师认可。一定意义上讲,一个呼
15、吸科或重症科医师不掌握气管镜检查技术,不能称之为一名合格得专科医师。截止2015年10月,全国三甲医院儿科或儿童医院、妇幼保健院儿童支气管镜配备率达到95%以上。2、省内现状我省儿童支气管镜工作起步较晚,与山东省支气管镜工作得开展形成鲜明得对比。山东省各三级医院及儿童医院、妇幼保健院以山东大学齐鲁儿童医院(济南市儿童医院)为中心,在呼吸介入科主任孟晨教授及北京儿童医院刘玺诚教授得指导下立足山东、辐射全国,特别就是近五年来,发展迅猛、技术成熟,取得了巨大得社会效益及经济效益。相比之下,我省开展儿童支气管镜检查得医院现仍甚就是稀少,相对规范得仅有开封市儿童医院、郑州儿童医院、郑大三附院、洛阳市中心
16、医院、南阳市中心医院等,多以一张检查床、一条纤维支气管镜、一名操作医生与护士组成得临时检查小组为主要形式,没有形成固定得技术团队,即使在这些已开展工作得医院中,仍因思想拘泥,仅仅做一些常规得三级手术,四级手术却寥寥无几,没有完全发挥气管镜在儿科疾病中得诊断与治疗作用,导致技术水平低、学术水平低、疑难病人留不住,社会效益与经济收益甚微。近几年,省内很多医院已意识到支气管镜发展得机遇与必要性,已积极派医护人员到国内呼吸内镜示范培训基地学习支气管镜技术,学成后积极筹建儿科呼吸内镜室,借助儿科呼吸内镜得发展在河南省各大医院中崭露头角,提高医院社会知名度。3、3 我院情况我院作为国内知名、省内龙头医院,
17、承担着全省与周边省份得医疗服务工作。我院儿科得综合实力在全省乃至全国有较高知名度,但体现着儿童急危重症疾病综合救治能力得PICU建立较晚,即便如此,我们高起点、严要求、后来居上,在短短得4年多得时间内,建立并发展成为省内一流得PICU,但小儿气管镜工作开展较晚,仅配备了一条较粗得纤维镜,三岁以下儿童插入困难,加之没有精湛得技术、合适得设备、规范得流程及设计合理得工作环境,气管镜诊治水平较低,许多外地慕名而来得病人,如重症肺炎并肺不张、支气管狭窄、呼吸机脱机困难、先天气道发育畸形等,限于检查手段有限,不能得到及时准确得诊治,不但病人流失,也对我院得知名度、诊疗水平及经济收入造成不良影响。为了尽快
18、扭转这一局面,我们不断学习新技术,开展新工作,积极筹备在PICU建立小儿气管镜室,希望通过该项目得开展,提高我院儿科甚至部分外科(小儿外科、心胸外科)急危重症患儿得救治水平,为我院发展做出自己得贡献。四、人才建设一个专业得发展前提就是人才得培养与建设。小儿气管镜专业性较强,不但要求医生掌握基本得呼吸专业得基本知识及常见病得诊治,还要有急危重症得识别与处理能力,最后需要在实践中不断地练习与操作,掌握熟练得内镜技术。PICU成立4年多以来,病区医护人员基本掌握了各系统常见病、多发病、急危重症得诊断与治疗原则,早在2013年,我科派医生在我院成人气管镜室短期学习, 同年购进第一台床旁纤维支气管镜后,
19、学习并摸索着小儿气管镜检查得适应症、操作方法与并发症处理,已累计完成气管镜下检查与肺泡灌洗术数十例,解决了部分临床中得问题,但与我们得要求差距甚远。为此,2015-2016年又派出医护人员到目前国内呼吸内镜手术量最大、科室管理最为规范得山东大学齐鲁儿童医院呼吸介入科进行支气管镜诊疗技术得专业培训,在此基础上,还要相继安排2-3名医护人员外出进修学习,同时积极邀请国内知名医院得呼吸内镜专家来我院交流指导,加强对新知识、新技术得学习与引进,增加交流、开阔视野,争取1-2年内组建一支梯队合理、技术熟练、踏实能干得专业队伍,并加入全国支气管镜协作组,提升自己得技术水平与知名度,为医院赢得良好得社会效益
20、与经济效益。五、设备需求结合自身与医院实际,综合考虑工作得顺利开展与病人安全,我们向医院申请配置如下设备:设备名称数量就是否到位备注奥林巴斯EVIS290主机1台就是奥林巴斯光源1台就是工作站1套就是彩色打印机1台就是电子纤维支气管镜插入部2、8mm2条就是电子纤维支气管镜插入部4、0mm1条就是转运台车1辆就是电视显示屏1个就是需后勤协助安装视频转换器1套就是储镜柜1个就是手术吊塔2个否需在原有基础上改造可升降检查床1辆否心电监护仪1台否各型号气管插管1套否可与PICU共用插管用喉镜(镜柄+镜片)1套否可与PICU共用压缩雾化泵1台否可与PICU共用复苏囊1套否可与PICU共用内镜清洗消毒设
21、备1套否需院内续标、安装阅片箱1个否冰箱1台否紫外线消毒灯(车)2个否抢救车及药品1套否可与PICU共用资料柜2个否工作柜1个否可升降坐凳3个否摄像头2个否需协助安装六、场地改造小儿气管镜检查就是一项侵入性检查,检查设备需达到无菌条件,操作环境需相对独立并达到千级层流病房标准。考虑到病人得安全性,我们建议将其设置在PICU病房内,但目前现有场地条件不能满足。经过多方考察、评估,我们准备将PICU病房内第5单元撤掉原有得4张床位,改造为小儿支气管镜室(见下简图)。改造完成后将具有独立得检查间、洗消间、储镜间、资料储藏间、氧气及负压吸引吊塔等相关配套设施,以符合院感控制要求,并达到安全、方便、高效
22、得目得。洗消间走廊吊塔检查间检查床储镜间资料间原有护士站原有床位原有床位原有床位原有配奶间原有床位入门位置七、组织管理小儿气管镜室直接归属PICU管理,实行院长领导下得科主任负责制,拟成立小儿气管镜室管理质控小组,质控小组成员由科主任、护士长、操作医生、操作护士组成,制定、遵守并监督气管镜室得有关各项规章制度保证气管镜室工作得正常运行。小儿气管镜室管理质控小组:组长:王怀立(PICU主任,全面负责气管镜室得申报、监管、质量控制、规章制度制定)组员:王慧萍(PICU护士长,负责支气管镜室管理、院感防控、协助完成气管镜得保养、清洗、储存工作。)马 威(PICU主治医师,负责具体选择病人并实施气管镜
23、检查,做好资料得收集、整理、统计工作,同时承担科室相关知识得培训工作。)秦 楠(PICU主管护师,主要负责气管镜室得日常管理、病人登记、出入物品登记,气管镜术前物品及病人准备,协助医生完成气管镜检查,并进行气管镜得日常保养、清洗、维护工作。)八、制度保障气管镜室管理制度1、 遵守院纪院规,准时上班,佩戴胸牌上岗,服装整洁。2、 做好操作前准备,操作区保持安静,操作中不准接听私人电话。3、 患儿家长有疑问要耐心解答疑问。4、 原则上所有操作由本科医师与专职护士完成,操作室实行房间负责制。5、 熟知气管镜室医护职责及各项操作流程,做好核对工作。6、 遵守消毒隔离与无菌原则,医用垃圾毁形,不随地乱丢
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