社区获得性肺炎的诊治.pptx

目 录肺炎的分类肺炎的分类CAP病原体构成特点病原体构成特点病原体耐药性变迁及给治疗带来的影响病原体耐药性变迁及给治疗带来的影响CAP治疗指南治疗指南肺炎的分类肺炎的分类解剖部位分类感染的病原体分类患病环境分类其他分类如吸入性肺炎、老年人肺炎、免疫低下宿主（immunocompromised host）肺炎等社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。医疗保健相关性肺炎医疗保健相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)认为HCAP的致病菌与HAP相似,其处理与HAP相似HCAP包括下列肺炎病人：最近90天内曾因急性病住院2d；住在护理院或长期护理机构；最近30天内接受静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口护理；在医院或门诊部接受血液透析治疗者。CAP病原学变化病原学变化的结果结果 病原菌菌谱改变如SARS、甲流病原体致病性改变对抗菌药物的敏感性改变病原学变化的原因原因社会人口老龄化慢性病及肿瘤发病率增加广谱抗生素使用机体免疫系统功能受抑制检测手段改进肺炎链球菌是肺炎链球菌是CAP主要病菌之一主要病菌之一据1966-1995年122篇英文荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美l5篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20%60%门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22%ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌 何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113CAP的病因学调查结果的病因学调查结果国家国家/年度年度,样本量样本量肺炎链球菌肺炎链球菌()流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌(%)肺炎支原肺炎支原体体(%)肺炎衣原肺炎衣原体体(%)瑞典瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体国内国内CAP流行病学流行病学肺炎链球菌仍为国内肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一主要致病菌之一N=126 N=126 N=63N=63N=56N=56N=40N=40N=62N=62 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高非典型病原体的患者群非典型病原体的患者群 2007年IDSA/ATS CAP指南非典型病原体非典型病原体肺炎严重程度肺炎严重程度患者类型患者类型肺炎支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎衣原体轻、中度肺炎轻、中度肺炎门诊患者门诊患者住院非住院非ICU患者患者军团菌军团菌重症肺炎重症肺炎住院住院ICU患者患者过去认为,非典型病原体主要见于青壮年CAP患者,但近来发现,非典型病原体在老年人中亦呈渐进性增加趋势。加拿大胸科学会和感染病学会、ATS和美国感染病学会(IDSA)的CAP指南均推荐:初始经验性治疗应覆盖非典型病原体。但由于非典型病原体培养分离困难,而且其是否可成为肺炎病原还有待商榷,CAP初始治疗覆盖非典型病原体的观点也并未得到世界公认,因此欧洲(包括英国)指南指出,初始治疗仅在疗效不佳时才考虑覆盖非典型病原体。细菌和非典型肺炎的鉴别60岁没有基础疾病或轻微顽固性咳嗽胸部听诊很少阳性发现无痰或快速诊断技术未确定病原体外周血WBC小于10109/L病 毒 性 肺 炎 是由多种不同种类的病毒侵犯肺组织而引起的肺炎，可由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎。本病好发于冬春季节，常为吸入性感染。儿童、老年人及免疫功能低下者易受病毒感染产生肺炎。传染性非典型肺炎是由新型冠状病毒（称SARS冠状病毒，简写SARS-CoV）引起，主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的急性呼吸道传染病。临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有明显的聚集现象。世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。我国传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如H5N1、H7N9等引起的人类急性呼吸道传染病。近年来H7N9型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起人类发病。病死率超过50%。考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，目前认为该病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。我国传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。未检测病原体的患者为何种感染呢未检测病原体的患者为何种感染呢？约约30%60%的的CAP患者测不到病原体患者测不到病原体国内国内2006年流调显示有年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原的患者没有检出致病原 Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢：这部分患者是何种病原体所致的感染呢肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原检出率%一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原我国我国CAP致病原构成特点致病原构成特点肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌致病菌非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国为我国CAP的主要病原体的主要病原体肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率地区年度耐药率全球全球11998-200024.6%美国美国21992200127.9%(4.7倍于倍于1992年）年）挪威挪威319972.7%荷兰、瑞典、丹麦荷兰、瑞典、丹麦34.1-5.2%比利时、意大利、西班牙比利时、意大利、西班牙41999-2000均均35全国全国9个地区个地区13 家医院家医院51998-199942.5%2000-200373.3%北京、杭州、沈阳上海武汉北京、杭州、沈阳上海武汉62002-200375%(阿奇霉素）阿奇霉素）北京、沈阳等北京、沈阳等7个城市个城市12所医所医院院72003-200475.4%(阿奇霉素）阿奇霉素）1.The Alexander Project Group.J Antimicrob Chemother.2003,52(2):229-246.2.Mera RM,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200.3.Littauer P,et al.J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132.4.Felmingham D,et al.J Infec,2004,48(1):39-55.5.李家泰等.中华医学杂志,2OO3,83(12):1035-1045.6.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2004,27(3):155-160.7.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国年中国CHINET：超过：超过70%2005年升至年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高20032004年为年为75%因此，在怀疑肺炎链球菌所致的因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独时，不宜单独应用大环内酯类应用大环内酯类王辉,等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志 2006;(29)1:3-8.特点特点特点特点耐药增多耐药增多耐药增多耐药增多合理用药合理用药合理用药合理用药广谱抑菌剂广谱抑菌剂可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药该药物治疗该药物治疗CAP失败报道多，单用其治疗失败报道多，单用其治疗CAP已经不适合已经不适合2007年年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐：指南对使用大环内酯的推荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用高水平（高水平（MIC16mg/ml）MRSA（25%）的高发地区，其与呼吸喹诺酮）的高发地区，其与呼吸喹诺酮类或类或内酰胺类联用内酰胺类联用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用内酰胺类联合应用与与内酰胺类联合治疗内酰胺类联合治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率可减少住院时间、降低死亡率大 环 内 酯 类-内酰胺类内酰胺类特点特点特点特点缺点缺点缺点缺点合理用药合理用药合理用药合理用药对对G+G+球菌、球菌、G-G-杆菌和螺旋体感染有效杆菌和螺旋体感染有效广谱、快速杀菌、安全和可口服广谱、快速杀菌、安全和可口服长期大量使用致细菌耐药率不断增加（如长期大量使用致细菌耐药率不断增加（如PNSPPNSP）交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的CAPCAP不能覆盖由非典型病原菌引起的不能覆盖由非典型病原菌引起的CAPCAP谨慎单用，目前提倡联合用药谨慎单用，目前提倡联合用药联用大环内酯联用大环内酯/喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体非典型病原体注意菌群失调注意菌群失调抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素qq时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素MICMIC：在体外抑制一定比例细菌生长所需要的最小的抗生素：在体外抑制一定比例细菌生长所需要的最小的抗生素浓度，通常以浓度，通常以MIC50MIC50和和MIC90MIC90来表示来表示抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l-内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类)，克林和阿，克林和阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素l l杀菌活性主要依赖于接触时间杀菌活性主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l氨基糖苷类氨基糖苷类（阿米卡星）（阿米卡星）和和喹诺酮类喹诺酮类（莫西沙星）（莫西沙星），甲硝唑，甲硝唑l l药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是疗效相关是疗效相关是疗效相关是疗效相关的主要参数的主要参数的主要参数的主要参数呼吸喹诺酮类特点特点特点特点优势优势优势优势用药：单用用药：单用用药：单用用药：单用联用联用联用联用抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度对不断增多的对不断增多的PRSP、MRSP和非典型病原体抗菌活性好和非典型病原体抗菌活性好发现其对肺炎链球菌的发现其对肺炎链球菌的PK/PD、防耐药突变浓度（、防耐药突变浓度（MPC）参数较佳，）参数较佳，MSW小，可有效防止细菌对其耐药小，可有效防止细菌对其耐药2007年年IDSA/ATS指南推荐：指南推荐：高水平高水平MRSA高发地区的门诊高发地区的门诊CAP、非、非ICU住院住院CAP一线用药一线用药ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药左氧氟沙星未根据肾功能调整剂量治疗老年患者的不良反应显著增加不良反应发生率(%)P=0.028一项2011年进行的对照研究，纳入接受左氧氟沙星治疗的老年患者240例，142例(60例患者肌酐清除率50ml/min)根据肾功能状况调整剂量治疗，98例(48例患者肌酐清除率50ml/min)未调整剂量，对比左氧氟沙星调整剂量对老年患者的治疗结果Tachi T,et al.Pharmazie.2013;68:977-982.左氧氟沙星治疗老年患者根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应为4.2%，而未根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应显著增加，达13.3%6/14213/98左氧氟沙星 可用于治疗尿路感染，而莫西沙星无 此适应症。莫西沙星与阿奇霉素在扁桃体中的分布不同。在肺炎链球菌和铜绿假单胞菌方面，莫西沙星与 环丙沙星各有千秋。病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析目前主要的呼吸病原检测技术常规：病原体培养、生化学试验和血清学检验病原体培养、生化学试验和血清学检验新技术：间接免疫荧光试验间接免疫荧光试验(IFA)、免疫桥联酶标试免疫桥联酶标试验验(BLIT)、PCR、核酸分子杂交技术核酸分子杂交技术等分子免疫学等分子免疫学和分子生物学技术和分子生物学技术检测技术的重要性扩大了病原体的检测范围扩大了病原体的检测范围,提高了检测准确率提高了检测准确率有利于确立诊断、合理选择抗生素和疗效判断有利于确立诊断、合理选择抗生素和疗效判断检测手段不同，可能得到的病原学亦有差异检测手段不同，可能得到的病原学亦有差异正确选择检测方法及手段正确选择检测方法及手段根据病原学检测方法的优劣选择合适方法病原体培养：病原体培养：仍是病原学诊断的金标准，但有些微生物培养困难，仍是病原学诊断的金标准，但有些微生物培养困难，周期周期 长，阳性率低长，阳性率低血清学方法：血清学方法：简便，但受抗体产生时间制约，对早期诊断价值不简便，但受抗体产生时间制约，对早期诊断价值不大大IFA与与BLIT：较灵敏、特异，但费用及操作制约其应用较灵敏、特异，但费用及操作制约其应用PCR：敏感性和特异性均较高敏感性和特异性均较高合理选择的意义病原学结果可靠病原学结果可靠正确指导临床治疗正确指导临床治疗按不同病情按不同病情CAPCAP常见病原体的顺位常见病原体的顺位门诊门诊1.肺炎链球菌肺炎链球菌4.肺炎衣原体肺炎衣原体2.肺炎支原体肺炎支原体5.呼吸道病毒（流感呼吸道病毒（流感V、3.流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 腺腺V、RSV、副流感、副流感V）住院住院1.肺炎链球菌肺炎链球菌5.军团菌军团菌2.肺炎支原体肺炎支原体6.吸入（厌氧菌）吸入（厌氧菌）3.肺炎衣原体肺炎衣原体7.呼吸道病毒呼吸道病毒4.流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌ICU1.肺炎链球菌肺炎链球菌4.GNB2.金葡菌金葡菌5.流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3.军团菌军团菌社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655重症肺炎（中国）的界定出现下列征象中1项或以上者:意识障碍；呼吸频率30次/min；PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；动脉收缩压90mm Hg；并发脓毒性休克；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%；少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。重症肺炎(美国)的标准 诊断标准：诊断标准：A.A.满足一主要标准满足一主要标准 B B 满足三条次要标准满足三条次要标准主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC 4000/ul）血小板减少症（PLT 100,000/ul）低体温（中心体温 36度）低血压，需要积极的液体复苏 IDSA/ATS 2007IDSA/ATS 2007关于关于CAPCAP经验抗菌经验抗菌治疗的推荐方案治疗的推荐方案病人情况病人情况病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见门诊门诊门诊门诊 1 1 1 1、原来健康者、原来健康者、原来健康者、原来健康者 最近最近最近最近3 3 3 3月内未用过抗生素月内未用过抗生素月内未用过抗生素月内未用过抗生素 2 2 2 2、合并症（慢心、肺、肝、肾、合并症（慢心、肺、肝、肾、合并症（慢心、肺、肝、肾、合并症（慢心、肺、肝、肾 疾病，糖尿病，肿瘤等）或疾病，糖尿病，肿瘤等）或疾病，糖尿病，肿瘤等）或疾病，糖尿病，肿瘤等）或 最近最近最近最近3 3 3 3月内应用过抗生素月内应用过抗生素月内应用过抗生素月内应用过抗生素 A.A.A.A.大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类B.B.B.B.多西环素多西环素多西环素多西环素A.A.A.A.呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧莫西、吉米、左氧莫西、吉米、左氧莫西、吉米、左氧750mg)750mg)750mg)750mg)B.B.B.B.新大环内酯类新大环内酯类新大环内酯类新大环内酯类+-内酰胺类（优选内酰胺类（优选内酰胺类（优选内酰胺类（优选高剂量高剂量高剂量高剂量阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛）、克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛）、克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛）、克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛）、多西环素多西环素多西环素多西环素3 3 3 3、大环内酯高水平耐药（、大环内酯高水平耐药（、大环内酯高水平耐药（、大环内酯高水平耐药（MIC16MIC16MIC16MIC16g/mlg/mlg/mlg/ml）SpSpSpSp菌株高感染率（菌株高感染率（菌株高感染率（菌株高感染率（25252525）地区，）地区，）地区，）地区，无合并症无合并症无合并症无合并症CAPCAPCAPCAP考虑采用（考虑采用（考虑采用（考虑采用（2 2 2 2）所列药物）所列药物）所列药物）所列药物病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见住院住院（非（非ICUICU）A.A.呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类B.B.新大环内酯类新大环内酯类+-内酰胺内酰胺类类（头孢噻肟、头孢曲松、氨（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林苄西林/舒巴坦，选择性病例舒巴坦，选择性病例应用厄他培南）；多西环素可应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。者用呼吸喹诺酮。IDSA/ATS 2007IDSA/ATS 2007关于关于CAPCAP经验抗菌经验抗菌治疗的推荐方案治疗的推荐方案病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见ICUICUICUICU 通常情况通常情况通常情况通常情况 特殊考虑特殊考虑特殊考虑特殊考虑 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA-内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）+阿奇阿奇阿奇阿奇霉素霉素霉素霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮+克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素A.A.A.A.抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星B.B.B.B.抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）氨基糖苷类（老年人慎用）氨基糖苷类（老年人慎用）氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素C.C.C.C.抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类+抗肺链喹诺酮抗肺链喹诺酮抗肺链喹诺酮抗肺链喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS 2007IDSA/ATS 2007关于关于CAPCAP经验抗菌经验抗菌治疗的推荐方案治疗的推荐方案抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择l 青霉素（青霉素青霉素（青霉素青霉素（青霉素青霉素（青霉素GG、阿莫西、阿莫西、阿莫西、阿莫西林等）林等）林等）林等）l l 多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）l l 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类l l 一、二代头孢一、二代头孢一、二代头孢一、二代头孢l l 呼吸喹诺酮类（如左氧沙星、呼吸喹诺酮类（如左氧沙星、呼吸喹诺酮类（如左氧沙星、呼吸喹诺酮类（如左氧沙星、莫昔沙星）莫昔沙星）莫昔沙星）莫昔沙星）常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体等肺炎衣原体等肺炎衣原体等肺炎衣原体等青壮年、无基础疾病患者的青壮年、无基础疾病患者的初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，2006.102006.102006.102006.10老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择l l 二代头孢（呋辛、丙烯、克二代头孢（呋辛、丙烯、克二代头孢（呋辛、丙烯、克二代头孢（呋辛、丙烯、克洛等）或联合大环内酯类洛等）或联合大环内酯类洛等）或联合大环内酯类洛等）或联合大环内酯类l l 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/抑制剂（阿莫西抑制剂（阿莫西抑制剂（阿莫西抑制剂（阿莫西林林林林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴舒巴舒巴舒巴坦）坦）坦）坦）或联合大环内酯类或联合大环内酯类或联合大环内酯类或联合大环内酯类l l 呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，2006.102006.102006.102006.10常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌混合感染（包括厌氧菌）混合感染（包括厌氧菌）混合感染（包括厌氧菌）混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等呼吸道病毒等呼吸道病毒等抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择l l 静脉注射二代头孢单用，静脉注射二代头孢单用，静脉注射二代头孢单用，静脉注射二代头孢单用，或联合大环内酯类或联合大环内酯类或联合大环内酯类或联合大环内酯类l l 静脉注射呼吸新喹诺酮类静脉注射呼吸新喹诺酮类静脉注射呼吸新喹诺酮类静脉注射呼吸新喹诺酮类l l 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂（阿莫西林（阿莫西林（阿莫西林（阿莫西林/克拉维酸、氨克拉维酸、氨克拉维酸、氨克拉维酸、氨苄西林苄西林苄西林苄西林/舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）或联合大环或联合大环或联合大环或联合大环内酯类内酯类内酯类内酯类l l 头孢噻肟、头孢曲松或联头孢噻肟、头孢曲松或联头孢噻肟、头孢曲松或联头孢噻肟、头孢曲松或联合静脉注射大环内酯类合静脉注射大环内酯类合静脉注射大环内酯类合静脉注射大环内酯类需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU的重症患者的重症患者初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，2006.102006.102006.102006.10常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择l 头孢噻肟或头孢曲松联合头孢噻肟或头孢曲松联合头孢噻肟或头孢曲松联合头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类静脉注射大环内酯类静脉注射大环内酯类静脉注射大环内酯类l l 静脉注射呼吸喹诺酮联合静脉注射呼吸喹诺酮联合静脉注射呼吸喹诺酮联合静脉注射呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类l l 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂（阿莫西林（阿莫西林（阿莫西林（阿莫西林/克拉维酸、氨克拉维酸、氨克拉维酸、氨克拉维酸、氨苄西林苄西林苄西林苄西林/舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）或联合静脉或联合静脉或联合静脉或联合静脉注射大环内酯类注射大环内酯类注射大环内酯类注射大环内酯类l l 厄他培南联合静脉注射大厄他培南联合静脉注射大厄他培南联合静脉注射大厄他培南联合静脉注射大环内酯类环内酯类环内酯类环内酯类需入住需入住ICU的重症患者（的重症患者（A组：无铜绿危险）组：无铜绿危险）初始经验性抗感染治疗初始经验性抗感染治疗社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，2006.102006.102006.102006.10常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择l l 抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌 内酰胺类（内酰胺类（内酰胺类（内酰胺类（头头头头孢他啶、头孢吡肟、哌拉孢他啶、头孢吡肟、哌拉孢他啶、头孢吡肟、哌拉孢他啶、头孢吡肟、哌拉/他他他他唑、头孢哌酮唑、头孢哌酮唑、头孢哌酮唑、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺舒巴坦、亚胺舒巴坦、亚胺舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）联合静脉培南、美罗培南）联合静脉培南、美罗培南）联合静脉培南、美罗培南）联合静脉注射大环内酯类，必要时联注射大环内酯类，必要时联注射大环内酯类，必要时联注射大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类合氨基糖苷类合氨基糖苷类合氨基糖苷类l l 抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌 内酰胺类联合内酰胺类联合内酰胺类联合内酰胺类联合静脉注射喹诺酮类静脉注射喹诺酮类静脉注射喹诺酮类静脉注射喹诺酮类l l 静脉注射环丙沙星或左氧静脉注射环丙沙星或左氧静脉注射环丙沙星或左氧静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类氟沙星联合氨基糖苷类氟沙星联合氨基糖苷类氟沙星联合氨基糖苷类需入住需入住ICU的重症患者（的重症患者（B组：有铜绿危险）组：有铜绿危险）初始经验性抗感染治疗初始经验性抗感染治疗社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会呼吸病学分会，2006.102006.102006.102006.10注意既往（3个月）抗菌药物使用史以肺炎链球菌为例：使用大环内脂类者的耐药率为35%未使用大环内脂类者的耐药率为7%使用青霉素或头孢菌素类的耐药率为9%未使用青霉素或头孢菌素类的耐药率为5%3个月内尽量不使用同一类药！静脉/口服的过渡 血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物抗菌药疗程 抗菌素治疗至少5天体温正常48-72小时各项指标基本回复正常增加疗程对治疗意义不大