医学影像学-中枢神经系统.doc

第八章 中枢神经系统
概述：
诊断得范围：脑、脊髓
中枢神经系统影像诊断学得重要性与发展：影像学检查对中枢神经系统疾病得诊断很重要。脑瘤、颅脑外伤、脑血管疾病与脊髓疾病，常需要影像学检查以定位、定性。诊断主要靠X线、CT、MRI、DSA。
第一节 脑
一、检查技术
1、头颅平片:正侧位片
2、脑血管造影:将有机碘引入脑血管内再摄片，用以显示脑血管。需摄动脉期、静脉期与静脉窦期照片。脑血管造影主要用于诊断脑动脉瘤、血管发育异常与血管闭塞等症并了解肿瘤得供血动脉。常用DSA技术。
3、头颅CT
平扫 横断面为主，有时加用冠状面。横断面听眦线为基线，依次向上扫描8—10个层面。层面厚皮多用5或10mm。
增强扫描 经静脉注入含碘水溶性造影剂再行扫描。增强就是指病处密度得增高。病灶增强与病变组织供血、充血、过度灌注，病变血脑屏障形成不良或被破坏有关。病灶增强后显示更加清楚。依有无增强、增强得程度与增强得形式，帮助确定病变得性质。
CTA 静脉团注造影剂后，当造影剂经脑血管后进行扫描，采集得数据经后处理后重建出脑血管图像。
4、头颅MRI
平扫 横断面、冠状面、矢状位扫描。
增强扫描 注射顺磁性造影剂Gd-DTPA后进行扫描
MRA 根据血管得流空效应无需注射造影剂获得颅内大血管得影像。
二、正常影像学表现
（一）、X线检查
颈内动脉进颅后先分出眼动脉，游行入眶．继分出脉络膜前动脉及后交通文向后走行，后者分为大脑前、中二动脉。大脑前动脉分为骈周动脉及骈缘动脉，大脑中动脉分出额顶升支、顶后支、角回支与额后文，于侧位上易分辨。前后佐上大脑前动脉居中线，而大脑中动脉则居外方，其分支重迭。正常脑动脉有一定得迂曲。走行自然、由近向远逐渐变细。管径光滑、分布匀称。而各支得位置较为恒定并与脑叶有一定得对应关系。
（二）、CT检查
密度变化原理及正常解剖介绍
（三）、MRI检查
基本原理介绍，重点水得角色
三、基本病变表现：
（一）、X线检查
脑血管造影得地位
（二）、CT检查
1、平扫密度改变
高密度病灶：新鲜血肿、钙化、富血管肿瘤
等密度病灶：肿瘤、血肿、炎症
低密度病灶：脑炎、梗塞、血肿、囊肿、等
混合密度病灶
2、增强扫描特征
均匀强化：脑膜瘤、动脉瘤、肉芽肿、转移瘤等
非均匀强化：胶质瘤、血管畸形
环形强化：脑脓肿、转移瘤、胶质瘤
无强化：囊肿、水肿、液化
3、脑室系统变化
占位效应
脑萎缩
脑积水
4、颅骨骨质改变
颅骨本身病变
颅内病变累及颅骨
（三）、MRI检查
皮髓质、脑脊液、脂肪、血管、骨皮质、钙化、脑膜
1、水肿
2、出血：急性期、亚急性期、慢性期
3、囊肿
4、梗死
5、变性
6、肿块
三、疾病诊断
（一）、脑肿瘤
发病率
1、胶质瘤
病理分型：星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤。
星形细胞瘤得分级
影像学表现：CT平扫肿瘤多为以低密度为主得混合密度病处；亦可表现为均匀
低密度、等密度或以低或等密度为主得混合密度病灶，极少数病例可表现为高密度病处。增强后扫描，多数肿瘤出观不问程度得增强，多为不均匀增强，少数可为均匀增强。多数肿瘤周围伴低密度脑组织水肿。MRI：T1低信号T2高信号，级别不同信号有变化。
鉴别诊断：低密度无强化（脑梗死、蛛网膜囊肿、胆脂瘤）、囊性肿瘤（脑脓肿、转移瘤、成血管细胞瘤）
2、脑膜瘤
临床及好发部位：中年女性，多居于脑外与硬脑膜粘连，好发于矢状窦旁、脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰、天幕等。
病理特点：包膜、血供、钙化、出血囊变
影像学表现：大多数脑膜瘤CT平扫时为均匀得略低密度或等密度，肿瘤多数为圆形成卵圆形，少数力不规则形。边界清楚锐利，少数为边界不清。增强后几乎所有得脑膜瘤都变成分界清楚强化表现，MRI大多为T1T2等信号，轮廓可以十分光滑整齐，也可以呈分叶状或带有切迹，强化明显。
3、垂体瘤
影像学表现：CT：可以及鞍上池，或局限于鞍内生长，或略偏一侧生长；增强后除坏死、突变、出血与钙化区外，整个肿瘤病灶均匀强化。MRI:T1、T2与质子密度加权图像上可以显示鞍内肿物向鞍上与鞍旁生长，信号强度与脑灰质相似或略低，形态圆形、椭圆形或略不规则形，轮廓清楚。
4、听神经瘤
影像学表现：肿瘤多为均匀得等密度以略低密度，肿瘤边界不清，可呈锥形、椭圆形或不规则形。增强扫描绝大多数明显增强， 呈均匀性增强成不均匀增强。
MRI：可清楚地显示听神经瘤得大小、形态。还可清楚地显示肿瘤邻近组织结构得改变。大部分肿瘤伴一定程度得内听道扩大。
5、脑转移瘤
影像学表现：多发病灶CT平扫时脑内转移瘤可呈现为低密度、高密度或等密度。转移瘤常伴有明显水肿，显示为低密度区。有时病灶甚小，而用同水肿极为明显，颇为特征性。MRI：T1低信号T2高信号，水肿显著，注射Gd—DTPA后，多数脑内转移有增强。
（二）脑外伤
1、 脑挫裂伤：脑挫伤：脑内散在出血灶、静脉淤血、脑水肿脑肿胀。脑裂伤：脑膜、脑或血管撕裂
影像学表现：
CT:表现为边界清楚得大片低密度脑水肿区中，有多发高密度小出血灶，同例脑室常受压变窄与移位。单纯脑挫伤只表现为低密度得脑水肿，边界清楚，于伤后几小时至3天内出现，以12—24小时最明显，可持续几周。
MRI：水肿、出血
2、脑内血肿
影像学表现及鉴别：
CT：急性脑内血肿表现为脑内圆形或不；整形均匀高密度区，轮廓清楚，周围有脑水肿。在外伤着力点下方、较表浅。如血液流入脑室或蛛网膜下腔、则积血处呈高密度影。
2、 MRI：形状、信号变化与血肿期龄有关
3、硬膜外血肿
病因：脑膜血管损伤
各种影像学表现：
CT：急性硬膜外血肿表现为颅骨内板下方局限性梭形均匀高密度区，与脑表面接触缘清
MRI：形状、信号变化
4、硬膜下血肿
病因：桥静脉或静脉窦损伤
各种影像学表现：
CT：急性硬膜下血肿，表现为颅骨内板下方新月形、薄层广泛得均匀高密度区。亚急性期，形状不变，但多为高或混杂密度或等密度。后者需依脑沟与脑室改变来确定。慢性朗血肿呈梭形，为高、混杂、等或低密度。
MRI：形状、信号变化
5、蛛网膜下腔出血
（三）、脑血管疾病
出血性、缺血性
1、脑出血
病因及好发部位：
影像学表现：
CT：表现同血肿得病期有关。新鲜血肿为边缘清楚、密度均匀得高密度区。2—3天后血肿周围出现水肿带．约1周后，血肿从周边开始吸收，高密度灶向心缩小，边缘不清，周围低密度带增宽。约于4周后则变成低密度仕。2个月后则成为近于脑肯液密度得边缘整齐得低密度囊腔。cT可反映血肿形成、吸收与囊变得演变过程。
MRI：
2、脑梗死
病因：脑血栓形成、脑梗塞、低血压及凝血状态
病理：缺血性梗死、出血性梗死、腔隙性梗死
影像学表现：
CT：表现与梗塞类型及病期有关，分述如下。
（1）．缺血性脑梗塞 脑血管闭塞后24小时内，可无阳性发现。以后则出现低得或混杂密度区，累及髓质与皮质，多为楔形与不整形，边缘不清。常并发脑水肿与占位表现．2—3周后病灶变成等密度（模糊效应），与脑水肿消失与巨噬细胞反应有关，可出现脑回状、斑状或环状增强。增强同脑梗塞后修复反应性新生血管长入有关、而血脑屏障破坏，造影剂血管外渗则就是次要得。1--2月变为边缘清楚，近于脑脊液密度得囊腔．病侧脑室扩大。
（2）．出血性脑梗塞 大片低密度区中出现不规则得高密度出血班。
（3）．腔隙性脑梗塞 系因小得终末动脉闭塞所致，位于基底节区、丘脑、脑干，直径小于2cm，为边缘清楚得低密度灶。
MRI：对病变发现早，各序列表现
3、动脉瘤
分型：囊袋状、梭形
好发于颈内动脉海绵窦段韧脑底动脉环及其分文。脑血管造影可指明其位置、大小及其与脑血管得关系。颈内动脉海绵室段动脉瘤多表现为动脉局部膨大，居蝶鞍旁。脑动脉分支动脉瘤多呈浆果状与动脉相连。如有出血，形成血肿，则邻近血管发生移位。动脉瘤出血也常引起有关动脉痉挛．表现力动脉均匀变泅、牵直。CT：分型
MRI：流空效应、MRA
4、血管畸形
动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症、静脉畸形
影像学表现：
CT：不均等密度、不规则形病灶。出血相钙化则表现为高密度病灶。如无血肿则无占位变化。增强检查可显示迂曲、粗大得供血及引流血管，而病灶则有不规则增强。
MRI：流空效应、MRA
（五）、脱髓鞘疾病
就是中枢神经系统脱髓鞘脑病。本病得原因尚不明确。在欧美国家发病中校高。20一40岁得女性多见。急性期，CT平扫，在侧脑室周围，尤其在侧脑室前角、后角、皮质下显示边界清楚或不清楚教在多发、大小不一低密度班，直径最小者仅数毫米，大者可达4—5cm。CT值较周围正常脑组织。大多数无占位效应，少数低密度周围有水肿，注射造影剂后低密度斑均有强化，大部分呈均匀强化，少数可环状强化。静止期与经激素治疗后，临床症状缓解，低密度斑仍显示但不再被强化。
第二节 脊 髓
一、检查技术
1、脊椎平片：脊椎正、侧、斜侧片
2、脊髓造影：将造影剂引入于蛛网膜下腔，通过改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况与形态并摄片，以诊断椎管内病变得一种检查方法。对椎管内肿瘤与脊蛛网膜粘连有诊断价值。
3、脊椎CT：横断位扫描、增强扫描
4、脊髓 MRI： 脊柱MRI扫描以矢状面为主，辅以冠状面、横断面，增强扫描
二、正常、异常影像学表现
（一）、脊椎平片
观察脊椎正、侧、斜侧片得骨质及椎管等变化有可能发现椎管内病变，如椎管内肿瘤。
（二）、脊髓造影
对椎管内肿瘤与脊蛛网膜粘连有诊断价值。
（三）、脊椎CT
1、椎体上部层面
2、椎体中央层面 由椎休、惟弓根、推弓板与棘突围成一完整得骨环，称为椎管。
3、椎体下部层面
4、推间盘层面 椎间盘呈软组织密度影、范围不超过椎体边缘，其后方可见脊椎小关节及其关节面(。黄韧带位于椎弓板及小关节突得内侧面，厚约2—4mm，超过5mm为黄韧带肥厚。
（四）、脊髓 MRI
脊柱MRI以sE脉冲序列正中矢状面T1WI上显示较好．椎体呈方形或长方形中等信号，均匀一致．外围以骨皮质低信号线形影。推间盘得信号强度与椎体相似或略低，髓核得信号强度较纤维软骨板略高。脊髓位于椎管中心呈中等强度信号得带状影．周围环绕以高信号得蛛网膜下腔。横断面份上，可清楚显示硬膜囊及神经根。
三、疾病诊断
1、椎管内肿瘤
髓内肿瘤以室管膜瘤与星形细胞瘤常见，髓外硬膜内肿瘤以神经源性肿瘤与脊膜瘤常见、硬膜外肿瘤常见为转移瘤。MRI对椎管占位得定位与定性诊断，以被证明就是安全、方便、精确得影像学诊断方法。
2、脊髓损伤
分为出血性、非出血性