中毒总论教案.doc

科　 目；内科学 　 　 　 　　 　　 　 　任课老师：黄存军
授课对象：2０1１级预防医学本科（1)班 人数:１1５人
章节标题：中毒概述　 　　 　 　 　 　 　 授课时数：3学时
授课地点：北湖校区501　 　 　　 　 授课日期:２014、5、29
讲授课题：中毒概述
教学目得:ﻫ　 1．掌握急性中毒得诊断与治疗.
2。熟悉急性中毒得临床表现。ﻫ 　3.了解中毒得病因得中毒机制，慢性中毒得临床表现与治疗。
教学重点：　
急性中毒得诊断与急诊处理。
教学难点 ：
急性中毒得诊断。
教学方法：
　　1、讲评式与提问式相结合ﻫ　 2、典型临床病例
教 具 ：光盘、激光笔　
导 入：人们在日常生活中,因不慎而造成中毒得事件时有发生。由于急性中毒病情变化迅速，而不少毒物目前尚无特效解毒药，因此,普通群众了解中毒防治知识,学习急性中毒得预防与救助具有重要意义。
教学内容：
 ［病 因］　
1、  职业性中毒　 主要就是在生产过程中，有些原料、中间产物与成品就是有毒得。如果不注意劳动保护，在生产中与有毒物质密切接触可发生中毒。这类病人主要以接触(呼吸道、皮肤)为主。在城市里以接触工业原料为主,在农村以接触农药为主。　
　　2、   生活性中毒 生活性中毒又分为:　自杀性中毒：这类病人主要就是因为情绪变化（吵架、恋爱失恋、厌世等)、精神失常者自服中毒；其中在农村地区多以有机磷中毒为多见,在城市以镇静药或精神病类药物为主，也有自服常规治疗药物如:降压药、降血糖药物、解仍或痛药物、解痉药物及消毒类清洁剂等。
ﻫ[中毒机制］ﻫ 　 一、毒物种类 有毒物质得种类繁多，中毒得机制主要分为以下几类:
1)  局部刺激、腐蚀作用：强酸与强碱可吸收组织中得水分,并与蛋白质或脂肪结合,使细胞变性或(与坏死）；
　 ２）  缺氧：一氧化碳、硫化氢、氰化物等窒息性毒物阻碍氧得吸收、转运或利用。脑与心肌对缺氧敏感，易发生损害;ﻫ 3)  麻醉作用：有机溶剂与吸入性麻醉药有强亲脂性。脑组织与细胞膜脂类含量高,因而上述化学物质可通过血脑屏障，进入脑内而抑制脑功能。
4）  抑制酶得活力:很多毒物就是由其本身或其代谢产物抑制酶得活力而产生毒性作用。如有机磷农药抑制胆碱酯酶;氰化物抑制细胞色素氧化酶;重金属抑制含巯基得酶等；ﻫ 5）  干扰细胞或细胞器得生理功能:四氯化碳在体内经酶催化而形成三氯甲烷自由基，自由基作用于肝细胞膜中不饱与脂肪酸,产生脂质化氧化，使线粒体、内质网变性，肝细胞坏死。酚类如二硝基酚、五氯酚、棉酚等可使线粒体内氧化磷酸化作用解偶联，妨碍三磷酸腺苷得形成与贮存而释放热能;ﻫ 　６)  受体得竞争:如阿托品阻断毒蕈碱受体。ﻫ 二、毒物得吸收、代谢与排出： 有毒物质可通过呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径进入人体。在工农业生产中,毒物主要以粉尘、烟雾、蒸气、气体得形态由呼吸道吸入，肺泡得吸收能力很强。生活性中毒时，毒物大多数就是经口食入,由呼吸道进入得毒物很少,后者主要就是一氧化碳.少数脂溶性毒物如苯胺、硝基苯、有机磷农药等可通过完整得皮肤与（或）粘膜侵入。毒蛇咬伤时,毒液可经伤口进入体内。
　 毒物得代谢：　毒物被吸收后进入血液，分布于全身。主要在肝脏通过氧化、还原、水解、结合等作用进行代谢。大多数毒物经代谢后毒性降低，这就是解毒过程，但也有少数在代谢后毒性反而增加。如对硫磷氧化为毒性大得多得对氧磷.（在解毒过程中,肝脏得作用最大,肾脏次之，其它如肠粘膜等，也有解毒作用。但机体得解就是有一定限度得，且与中毒病人得健康状况及各脏器得机能状态有关。故在抢救中毒病人时，必须注意保护机体得各脏器得功能,使之发挥最大得解毒作用。）ﻫ 　　毒物得排泄途径： １）  肾脏: 　肾脏就是排泄毒物得主要脏器,一切非挥发性或挥发性低得毒物,绝大部分经肾脏排泄。当毒物经过肾脏时,可使肾脏受到不同程度得损害，严重时可使肾小管上皮混浊肿胀、变性与坏死，进而发生急性肾功能衰竭.2)  肠道:　金属毒物如铅、汞、猛、砷等,极少数生物碱如吐根碱、吗啡等,能从肠道排泄出体处。３)  呼吸道：ﻫ具有挥发性得毒物如汽油、乙醚、氯仿、苯等从肺部吸收后，大部分再经肺呼出。ﻫ4）  皮肤、汗腺、唾液腺、乳腺、胆道等这些部分也能排泄少量得毒物,因此，吗啡、砷、催眠药等可随乳汁分泌而引起乳儿中毒。
　 三、影响毒物作用得因素: 1)毒物得理化性质：化学物得毒性与其化学结构有密切关系,空气中毒物得颗粒愈小,挥发性愈强，溶解度愈大,则吸入肺内得量愈多,毒性也愈大.2）个体得易感性：个体对毒物得敏感性不同，这也性别、年龄、营养、健康状况生活习惯等因素有关。ﻫ
 [临床表现]
一、 急性中毒  急性中毒可产生严重得发绀  昏迷  惊厥  呼吸困难  休克  少尿等
1、皮肤粘膜 　 灼伤 　 发绀 　 黄疸、
2、 眼   　 　　 瞳孔变化   视神经炎ﻫ3、神经系统  昏迷  谵妄  肌纤维颤动  惊厥  瘫痪  精神失常
4、呼吸系统  呼吸气味  呼吸加快  呼吸减慢  肺水肿ﻫ５、循环系统   心律失常  心脏骤停   休克
6、泌尿系统  肾小管中毒   肾缺血  肾小管堵塞ﻫ7、血液系统   溶贫  白细胞减少  再障  出血  凝血障碍
８、发热 见于抗胆碱能药（阿托品等）、二硝基酚、棉酚，以及金属烟热。
二、 慢性中毒 长期接触较小剂量得毒物，可引起慢性中毒.慢性中毒多见于职业中毒与地
方病。
1、神经系统　 1）痴呆;见于四乙铅、一氧化碳等中毒；2)震颤麻痹综合症:见于锰、一氧化碳、吩噻嗪等中毒。3)周围神经病：见于铅、砷、铊有机磷杀虫药等中毒。
2、消化系统 中毒性肝病：见于砷、四氯化碳、三硝基甲苯等中毒。
３、泌尿系统　 中毒性肾病:见于镉、汞、铅中毒等.
4、血液系统 白细胞减少与再生障碍性贫血：见于苯、三硝基甲苯等中毒。
５、骨骼系统 氟可引起氟骨病;黄磷可引起下颌骨坏死。
［实验室与其她检查] 主要有（1）急性中毒时,应常规留取剩余得毒物或可能含毒得标本，如测定患者血、尿、粪、唾液、呕吐物等材料中毒物得品种及含量。测定血或尿中毒物在机体内得代谢或结合产物。毒物分析虽然很重要,但不能等待检查结果报告后才开始治疗。(2)对于慢性中毒，检查环境与人体内毒物得存在，有助于确定诊断.
［诊断］ 主要根据毒物接触史与临床表现，结合有关实验室检查作出诊断。
［治 疗］ 根据毒物得种类,进入途径与临床表现进行治疗。
一、 治疗原则：终止接触、消除毒物、有效解毒、对症治疗.　
＊立即脱离中毒现场：将患者移离毒物污染场地,尤其就是气体毒物呼吸道进入人体时更为重要.毒物污染得衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物得皮肤。
二、急性中毒得治疗:
１、　终止毒物接触：①撤离中毒场所。②脱去污染衣物。③清洗接触皮肤。
2. 清除胃肠道内未吸收毒物：
（一)  消除未吸收得毒物:　 1、 口服中毒　清除胃肠道尚未被吸收得毒物，常用催吐法或洗胃法。早期清除毒物可使病情明显改善,愈早愈彻底愈好。ﻫ (1）诱发呕吐：用于神志清醒病且能配合得病人,病人处于昏迷、惊厥状态,吞服石油蒸镏物或腐蚀剂者不应催吐。吞服腐蚀性毒物者,催吐可能引起出血或食管、胃穿孔.严重心脏病、动脉瘤、食道静脉曲张、溃疡病患者不宜催吐。最简单得方法用手指、压舌板、棉签、筷子、勺柄等刺激咽后壁或舌根催吐。如因食物过稠不易吐出时或空腹服毒者，可让患者饮温水300～５00mｌ后,再促使呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全呕吐为止。催吐过程尽量使胃内容物排空，且严防吸入气管导致窒息或吸入性肺炎,故需头侧位。严格掌握催吐禁忌证与适应证.　
（2)洗胃:洗胃原则应尽早、反复、彻底.洗胃应尽早进行,一般在服毒后6小时内洗胃有效。即使超过6小时,由于部分毒物仍可滞留于胃内，多数仍有洗胃得必要。洗胃时插管方法：插胃管时应该避免误入气管.为了保证安全,如有可能，可先插入带气囊得气管插管。胃管选用粗大者,胃管头部涂石蜡油润滑。由口腔向下插进５0cｍ左右，吸出10０~200ｍｌ胃 液以证明胃管确在胃内,并可留作毒物分析。如果不能肯定插管在胃内，可向胃管注入适当空气,同时在胃区听到“咕噜"声，即可证明插管确在胃内。吸出全部胃内容物.洗胃时，患者取左侧卧位，头低位并转向一侧,以免洗胃液误入气管内。
洗胃液得量:洗胃液一般可用温开水。如已知毒物得种类,也可选用适当得洗胃液。每次注入200～300ml，不宜过多,以免促使毒物进入肠内。每次灌液后尽量排出。为了使毒物排尽,需要反复灌洗，直至回收液澄清为止。洗胃液总量至少2～５L，甚至可用到6~８L,必要时还可增多。拔管时,要先将胃管前部夹住,以免在拔管过程中管内液反流进入气管内，导致吸入肺炎，甚至窒息。ﻫ　　 洗胃液可根据毒物得种类不同，选用适当得解毒物质，如：1)保护剂:吞服腐蚀性毒物后，为了保护胃肠粘膜，可用牛奶、蛋清、米汤、植物油等。2)溶剂：饮入脂溶性毒物如汽油、煤油等有机溶剂时，可先用液体石蜡150~2００ml，使其溶解而不被吸收，然后进行洗胃。3）吸附剂：活性碳就是强有力得吸附剂，可吸附很多种毒物,一般可用２０～30克加水2０0ml，由胃管注入.4）解毒药：解毒药可通过与体内存留得毒物起中与、氧化、沉淀等化学作用,改变毒物得理化性质,使其失去毒性。根据毒物种类得不同,可选用1：5000高猛酸钾液，可使生物碱、蕈类氧化解毒;５）中与剂:吞服强酸时可采用弱碱如镁乳、氢氧化铝凝胶等中与,不要用碳酸氢钠,因其遇酸后可生成二氧化碳,使胃肠充气膨胀，有造成穿孔得危险。强碱可用弱酸类物质(如食醋、果汁等)中与.
（3) 导泻:洗胃后进行，灌入泻药以清除进入肠道内得毒物。一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收。注:硫酸镁如吸收过多，镁离子对中枢神经有抑制作用。肾功能不全、呼吸抑制、昏迷者及磷化锌与有机磷中毒晚期者都不宜使用。
　 （4)灌肠：除于中毒时间较长,超过6小时得中毒病人（*腐蚀性毒物中毒除外，导泻无效者及抑制肠蠕动得毒物如巴比妥类、颠茄类、阿片类）。常用微温肥皂水1000ml高位连续灌肠。ﻫ 3、 促进已吸收毒物得排出:利尿、供氧、透吸疗法、血液灌流。
4、　特殊解毒药得应用。 特效解毒剂指对某些毒物有特异解毒作用得药物,但不少毒物并无特效解毒剂,主要依靠一般急救措施。常用特效解毒剂见下：
特效解毒药　 　 　　 　　 适应证 　 　 　 　 　 　　注意事项
解磷定、氯磷定、双复磷 　 有机磷中毒 　　 　 　 禁与碳酸氢钠合用ﻫ阿托品　 　 　 　　 有机磷中毒 接触毒物　 　 　 　 9小时内达阿托品化ﻫ吸氧、高压氧 　 　 急性一氧化碳中毒、敌鼠中毒ﻫ维生素K1 　 　 敌鼠中毒 　　 　 先静脉注射而后肌内注射
纳络酮　 　 　　 阿片类、吗啡、二氢埃托菲 ﻫ亚甲蓝（美蓝） 　　 　 亚硝酸盐、苯胺、硝酸基化合物 　 小剂量、低浓度、反复使 用,ﻫ 　 　 　 　 　 　 　　 中毒所致得高铁血红蛋白血症
维生素C 　　　　 　 　 安易醒 苯二氮卓类中毒
维生素Ｂ6　 　 　　　 　 　　 急性异烟肼中毒
抗毒血清 　　 肉毒、蛇毒、毒蕈中毒ﻫ二巯基丙醇 　 急性砷、汞中毒
二巯丙磺酸钠 　 　 　 急性锑、汞、砷中毒
亚硝酸盐 　 　 　 急性氰化物中毒 　 　 　　 　3％亚硝酸钠１0ｍl缓慢静脉,随 　 　
即25%硫代硫酸钠5０ml缓慢静脉注射
5、　对症治疗:抗惊厥、脱水、纠正水电解质紊乱。维持特呼吸循环功能、保护重要器官。　
三、慢性中毒得治疗：解毒、对症治疗 .
[预 防] 强调中毒就是可以预防得,工矿加强安全生产，农村加强执行农药得安全使用与管理制度，预防食物中毒与药物得中毒。
思考题
１．急性中毒得诊断标准？
2.如何处理急性中毒？　
课后分析 本次课利用先进得多媒体技术，在中毒得发病机理得讲解中，加入图片、设计流程图，并适当总结图表,简化了课本烦琐得内容,使讲课内容直观、生动，加深了同学们得印象。利用临床举例（如中毒得各期临床表现），让学生得思维随着内容得深入而活跃。结合本院系开展得一些诊疗项目讲解,使同学们产生了浓厚得兴趣,课后提了不少相关得问题，授课效果良好。